血液透析充分性及影響因素資料

血液(xuèyè)透析充分性及影響因素冠縣人民(rénmín)醫(yī)院肖起濤第一頁，共五十六頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容●

透析充分性的定義●透析充分的臨床意義●透析充分的評估方法●透析充分的評估指標(biāo)●影響(yǐngxiǎng)透析充分的因素第二頁，共五十六頁。

血液(xuèyè)透析充分性的定義從最初的維持生命→最正確透析方案●減少短、長期并發(fā)癥和死亡率●易于操作(cāozuò)和實施●保持病人較高的生活質(zhì)量第三頁，共五十六頁。透析充分性病人預(yù)后●生活(shēnghuó)質(zhì)量●社會回歸

●患病率

●死亡率溶質(zhì)去除(qīngchú)充分酸中毒糾正(jiūzhèng)到達(dá)干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000病癥少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)第四頁，共五十六頁。透析充分(chōngfèn)的臨床意義第五頁，共五十六頁。水負(fù)荷(fùhè)過多的危害水潴留(zhūliú)高超濾率

口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑

未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病(jíbìng)高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第六頁，共五十六頁。

Kt/V與死亡(sǐwáng)相對危險性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01

N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996第七頁，共五十六頁。URR與死亡(sǐwáng)的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996第八頁，共五十六頁。平衡(pínghéng)后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000第九頁，共五十六頁。透析充分性Kt/VHEMO研究(yánjiū)第十頁，共五十六頁。HEMO研究(yánjiū)第十一頁，共五十六頁?！窀逰t/V組患者死亡相對(xiāngduì)危險度為0.96，與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義●高通量組患者死亡相對危險度為0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義HEMO研究(yánjiū)結(jié)果第十二頁，共五十六頁。kt/v和URR的臨床應(yīng)用(yìngyòng)研究作者時間研究設(shè)計病人數(shù)觀察時間結(jié)果Lowrie1981前瞻、對照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS資料)Gotch,1985前瞻、對照16524~48wkt/v與死亡率負(fù)相關(guān),NCDS提出(tíchū)充分透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回憶性1340010/90~3/81低URR與高死亡危險相關(guān)Goldwasser1993回憶性13922moURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)Collins1994回憶性180089~91kt/v與死亡率明顯相關(guān),理想kt/vCKD為1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非對照13088~91提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)kt/v和URR可預(yù)測死亡Held1996回憶性23001.5~2.4ykt/v和URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen1998回憶性181001yrURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)第十三頁，共五十六頁。透析充分(chōngfèn)與生存質(zhì)量●KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量工程和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量工程綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計(shèjì)?！馣DQOL-SFTM內(nèi)容包括一般健康相關(guān)生存質(zhì)量〔SF-36〕腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)第十四頁，共五十六頁。CaⅹP

、Kt/V與生存質(zhì)量(zhìliàng)關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量病癥與不適〔SPL)腎病對日常生活的影響(EKD)腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD)工作狀況(WS)認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會(shèhuì)支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(DSE)CaXP r p -0.22 0.049

-0.248 0.033

-0.221 0.047

-0.159 0.156-0.217 0.044

-0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010

0.091 0.443 0.024 0.829 Kt/V

r p

0.273 0.039

0.234 0.046

0.257 0.044

0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 第十五頁，共五十六頁。甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域

透析相關(guān)生活質(zhì)量病癥與不適腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)工作狀況認(rèn)知功能社交質(zhì)量性功能睡眠(shuìmián)社會支持透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵患者滿意度

β2微球蛋白

r p

-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466

甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)素

r p-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545＜0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856第十六頁，共五十六頁。鈣磷代謝對預(yù)后(yùhòu)的影響CaxP乘積(chéngjī)(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998第十七頁，共五十六頁。透析充分性的評估(pínɡɡū)指標(biāo)第十八頁，共五十六頁。血液透析水分去除(qīngchú)的評估●水分的去除(qīngchú)非常重要，但往往被無視●透析后能到達(dá)干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭第十九頁，共五十六頁。在線(zàixiàn)血容量監(jiān)測●超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高●血細(xì)胞和固體密度與血容量(róngliàng)的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測光學(xué)反射方法血粘稠度法第二十頁，共五十六頁。血透中血容量變化的三種典型(diǎnxíng)曲線第二十一頁，共五十六頁。血容量變化的三種(sānzhǒnɡ)典型曲線●A型血容量變化(biànhuà)曲線透析結(jié)束時血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負(fù)荷過度，未達(dá)干體重●B型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重●C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓第二十二頁，共五十六頁。生物電阻抗(zǔkàng)(BIA)●生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF●比照透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量(shuǐliànɡ)是否適當(dāng)●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無相關(guān)性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333第二十三頁，共五十六頁。溶質(zhì)去除(qīngchú)充分性的評估指標(biāo)●溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)維生素B12、2-微球蛋白●透析充分性尿素(niàosù)動力學(xué)模型(UKM)評價指標(biāo)整體尿素去除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)去除指數(shù)SRI第二十四頁，共五十六頁。Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的根本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的去除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數(shù)研究(yánjiū)說明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)第二十五頁，共五十六頁。Kt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對數(shù)R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量〔L〕W病人(bìngrén)透析后的體重〔kg〕透析前BUN—透析后BUNURR=透析前BUN第二十六頁，共五十六頁。美國(měiɡuó)推薦的Kt/V和URR值時間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA〕 1.2 1997(DOQI)處方(chǔfāng)1.3,實際1.2處方70%,實際65％DM1.42001(DOQI)處方1.3,實際1.2處方70%,實際65％DM1.4第二十七頁，共五十六頁。病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集(cǎijí)時機透析相關(guān)因素影響(yǐngxiǎng)Kt/V和URR的因素第二十八頁，共五十六頁。體重(tǐzhòng)對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待(yǒudài)進(jìn)一步研究第二十九頁，共五十六頁。超濾量對Kt/V和URR的影響(yǐngxiǎng)URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計透析中溶質(zhì)(róngzhì)去除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降第三十頁，共五十六頁。超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響(yǐngxiǎng)第三十一頁，共五十六頁。血液通路(tōnglù)再循環(huán)量對尿素去除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000第三十二頁，共五十六頁。透析后尿素再分布(fēnbù)對Kt/V的影響第三十三頁，共五十六頁。透析后血標(biāo)本(biāoběn)采集時機對BUN和Kt/V的影響

NKF-K/DOQI透析結(jié)束(jiéshù)后對BUN對Kt/v或生理學(xué)評價的時間min的影響URR的影響0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時間第三十四頁，共五十六頁。其他(qítā)影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)去除率K的因素(yīnsù)透析器性能：透析器溶質(zhì)去除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分第三十五頁，共五十六頁。時間平均(píngjūn)尿素濃度(TACurea)TACurea反映時間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到適宜的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥病癥(zhèngzhuàng)的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS推薦TACurea應(yīng)＜17.9mmol/L第三十六頁，共五十六頁。蛋白(dànbái)分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要(zhǔyào)指標(biāo)nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d)第三十七頁，共五十六頁。溶質(zhì)去除(qīngchú)指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)(róngzhì)去除量評估透析的充分性，即時間段內(nèi)溶質(zhì)(róngzhì)凈去除量應(yīng)等于溶質(zhì)(róngzhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析去除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚第三十八頁，共五十六頁。中分子毒素(dúsù)去除的評價雖然kt/v、URR到達(dá)充分透析的要求，但血透患者(huànzhě)周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的去除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素確實切組份維生素B12和2-MG去除率可間接反映中分子毒素的去除第三十九頁，共五十六頁。鈣磷代謝(dàixiè)血磷控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：2.7~4.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.5~5.5mg/dL血鈣控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.4~9.5mg/dL)鈣磷乘積(chéngjī)目標(biāo)<55mg2/dL2NKF-K/DOQI第四十頁，共五十六頁。如何到達(dá)(dádào)水的充分去除？第四十一頁，共五十六頁。確定適當(dāng)(shìdàng)的干體重準(zhǔn)確評估機體的水負(fù)荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況(qíngkuàng)，尿量情況(qíngkuàng)在線血容量監(jiān)測水分的去除后，不出現(xiàn)病癥性低血壓應(yīng)每月評估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，<干體重的3%第四十二頁，共五十六頁。在線(zàixiàn)血容量監(jiān)測應(yīng)進(jìn)行血容量(róngliàng)監(jiān)測的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，總量<10~15%第四十三頁，共五十六頁。鈉曲線(qūxiàn)及鈉曲線(qūxiàn)-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用(shǐyòng)高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，防止鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線防止透析后期血容量明顯下降第四十四頁，共五十六頁。預(yù)防(yùfáng)透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線防止透析中進(jìn)食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當(dāng)(shìdàng)補充膠體液第四十五頁，共五十六頁。水負(fù)荷過多(ɡuòduō)的處理限制(xiànzhì)水?dāng)z入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析第四十六頁，共五十六頁。如何到達(dá)(dádào)溶質(zhì)充分去除？第四十七頁，共五十六頁。透析器尿素去除率透析器膜面積透析液流量(liúliàng)血流量透析時間制訂到達(dá)DOQI指南(zhǐnán)的透析處方第四十八頁，共五十六頁。透析劑量(jìliàng)的個體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降(xiàjiàng)，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要到達(dá)同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值第四十九頁，共五十六頁。實際Kt/V值可能(kěnéng)低于處方值按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)每月檢測1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因美國(měiɡuó)血透患者URR或Kt/V達(dá)標(biāo)情況1990年平均URR為58.9%，69％患者URR<65%1993年平均URR為62.7%，5