心力衰竭分級診療服務技術方案

心力衰竭分級診療服務技術方案重癥醫(yī)學科陳仁山第1頁

心力衰竭（心衰）是各種原因造成心臟結構和/或功效異常改變，使心室收縮和/或舒張功效發(fā)生障礙，從而引發(fā)一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。

心衰死亡率和再住院率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡常見原因，給家庭和社會帶來沉重負擔。

對心衰患者早期發(fā)覺、準確診療、綜合干預和長久管理，能夠延緩疾病進展，改進患者生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。本方案適合用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)心衰患者。一、定義第2頁流行病學調(diào)查顯示，我國成人心衰患病率為0.9%，并隨年紀顯著上升，65-74歲年紀組心衰患病率為1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍靠近50%。當前，我國心衰漏診、誤診率較高，治療有待深入規(guī)范。經(jīng)過推進分級診療制度建設，為心衰患者提供連續(xù)性診療服務，對于保障患者健康權益含有主要意義。二、我國心衰現(xiàn)實狀況承中融西創(chuàng)新致遠第3頁引導醫(yī)療機構落實功效定位，充分發(fā)揮團體服務作用，規(guī)范心衰患者臨床診療行為，為患者提供連續(xù)性診療服務，改進心衰患者預后，減輕家庭和社會負擔。三、心衰分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準（一）目標（二）醫(yī)療機構功效定位1.三級醫(yī)院。主要提供新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重心衰診療服務。收治下級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診患者，對下級醫(yī)療機構醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓和技術指導；經(jīng)過醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療等形式，共同管理心衰患者，為疑難病例提供會診并幫助制訂治療方案，開展心衰診治質(zhì)控管理。2.二級醫(yī)院。負責病情相對穩(wěn)定心衰患者診療服務，為心衰患者提供規(guī)范病情評定與監(jiān)測、藥品治療、心臟康復。對超出本身診療能力患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構；接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診急性心衰恢復期患者、重癥心衰病情穩(wěn)定時患者、診療和治療方案已明確新發(fā)心衰患者；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同管理慢性心衰患者。

勉勵有條件二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設，形成心衰疾病診治網(wǎng)絡體系，為心衰患者提供診療、治療、康復、護理等連續(xù)性診療服務。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。負責心衰防治宣傳教育，高危及疑似患者識別、穩(wěn)定時治療、康復和長久隨訪。應該將疑似患者及時轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)院，同時開啟隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機制。

慢性病醫(yī)療機構可依據(jù)本身功效定位，為終末期心衰患者等提供護理、安寧療護等服務。第4頁（三）分級診療路徑（圖1）承中融西創(chuàng)新致遠三、心衰分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準第5頁

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院標準。（1）小區(qū)初診或懷疑心衰患者。（2）小區(qū)管理慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應該及時轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院救治：

①出現(xiàn)心衰癥狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；

②利鈉肽等心衰生物標志物水平顯著升高；

③原有心臟疾病加重，如冠心病患者出現(xiàn)心絞痛加重等；

④出現(xiàn)新疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功效惡化、血栓栓塞等。（3）診療明確、病情平穩(wěn)心衰患者每六個月應該由?？漆t(yī)師進行一次全方面評定，對治療方案進行評定和優(yōu)化。（4）對含有中醫(yī)藥治療需求心衰患者，出現(xiàn)以下情況之一，應該轉(zhuǎn)診：

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能提供心衰中醫(yī)辨證治療服務時。

②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。（四）雙向轉(zhuǎn)診標準三、心衰分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準第6頁

2.二級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院標準。對疑難危重心衰患者，出現(xiàn)以下任一情況，應該及時上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院救治：①經(jīng)二級醫(yī)院主動治療后生命體征不穩(wěn)定；②嚴重心律失常；③嚴重合并癥（如呼吸衰竭、肝腎功效衰竭、嚴重電解質(zhì)紊亂等）；④需要深入調(diào)整改療方案；需要有創(chuàng)檢驗及治療，包含血運重建、心臟手術、植入心臟復律除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)、心臟再同時治療（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）等；⑤新發(fā)且需明確病因和治療方案心衰患者。（四）雙向轉(zhuǎn)診標準承中融西創(chuàng)新致遠三、心衰分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準第7頁

3.三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院標準。（1）急性心衰恢復期，血流動力學平穩(wěn)并開啟慢性心衰治療方案。（2）診療和治療方案已明確慢性心衰患者，需要調(diào)整用藥劑量和監(jiān)測病情4.二級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準。（1）診療明確、治療方案確定、合并癥控制良好心衰穩(wěn)定時患者及終末期心衰患者(安寧療護)。（2）診療明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定患者。（四）雙向轉(zhuǎn)診標準承中融西創(chuàng)新致遠三、心衰分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準第8頁

1.重點人群篩查：含有心衰高危原因患者，如合并有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，有使專心臟毒性藥品史、酗酒史、風濕熱史，心肌病家族史等，以及已經(jīng)有心臟結構改變心血管疾病患者，如左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀心臟瓣膜病等。2.篩查內(nèi)容：應該注意有沒有心衰癥狀和體征，主要表現(xiàn)為運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。注意有沒有心電圖和胸片異常，對疑似心衰患者使用利鈉肽和胸片進行篩查，必要時行超聲心動圖明確有沒有心臟結構和功效改變。（一）心衰篩查承中融西創(chuàng)新致遠四、心衰患者篩查、診療、評定第9頁心衰診療和評定依賴于病史、體格檢驗、試驗室檢驗、心臟影像學檢驗和功效檢驗。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時間，癥狀及治療情況。重點問詢有沒有呼吸困難、疲乏、運動耐量下降、水腫等，以及癥狀出現(xiàn)時間、程度、誘因、加重緩解原因；是否有其它伴隨癥狀。（2）既往史：有沒有心臟基礎疾病、心血管危險原因、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治療等病史。（3）個人史：是否有吸煙、酗酒、心臟毒性藥品（如一些抗腫瘤藥）使用史、吸毒史。（4）家族史：問詢心衰、心肌病、猝死等家族史。（5）社會心理原因：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等。（二）心衰診療和評定承中融西創(chuàng)新致遠四、心衰患者篩查、診療、評定第10頁2.體格檢驗。應該進行全方面查體，重點檢驗生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢驗（注意心界、心尖搏動、心率、心律、心音、第三心音、P2亢進、心臟雜音）、肺部檢驗（呼吸音、干濕啰音、胸水）、容量負荷（頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水腫、體重）。3.輔助檢驗。依據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構實際情況，科學選擇對應檢驗項目，分為基本項目和選擇項目。（1）基本項目：包含血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、腎功效、肝功效、血脂、甲狀腺功效、血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP）、胸片、心電圖、超聲心動圖。（2）選擇項目：為明確病因和病情評定而進行特殊檢驗，包含心肌損傷標識物（如肌鈣蛋白）、D-二聚體、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結協(xié)力、心臟核磁共振、冠狀動脈造影或冠狀動脈CT造影、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢測、負荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、6分鐘步行試驗、心肺運動試驗、有創(chuàng)性血流動力學檢驗及心臟右心導管檢驗、心肌活檢、生活質(zhì)量評分等。（二）心衰診療和評定承中融西創(chuàng)新致遠四、心衰患者篩查、診療、評定第11頁（二）心衰診療和評定承中融西創(chuàng)新致遠四、心衰患者篩查、診療、評定HFrEFHFmrEFHFpEF癥狀±體征癥狀±體征癥狀±體征LVEF<40%LVEF40%～49%LVEF≥50%

1.利鈉肽水平升高

2.符合以下最少一條標準：①左心室肥厚和/或左心房擴大；②舒張功效障礙。1.利鈉肽水平升高

2.符合以下最少一條標準：①左心室肥厚和/或左心房擴大；②舒張功效障礙。4.慢性心衰分類、分級、診療標準、診療流程。（1）心衰分類。依據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）水平，將心衰分為射血分數(shù)降低心衰（heartfailurewithreducedejectionfractions，HFrEF）、射血分數(shù)保留心衰（heartfailurewithpreservedejectionfractions，HFpEF）和射血分數(shù)中間值心衰（heartfailurewithmidrangeEF,HFmrEF），其診療標準見表1。依據(jù)心衰發(fā)生時間、速度，將心衰分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解或轉(zhuǎn)入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治療。表1心衰分類和診療標準注：利鈉肽水平升高指BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml。第12頁（二）心衰診療和評定承中融西創(chuàng)新致遠四、心衰患者篩查、診療、評定（2）心功效分級。紐約心臟學會（NewYorkheartassociation,NYHA）心功效分級是慣用心功效評定方法（表2）。6分鐘步行試驗可用于評定患者運動耐量。6分鐘步行距離小于150米為重度心衰，150-450米為中度心衰，大于450米為輕度心衰。（3）慢性心衰診療流程及內(nèi)容：診療內(nèi)容包含心衰分類、病因、誘因、心功效分級、分期、嚴重程度、并發(fā)癥、合并癥。分級癥狀I活動不受限。日常體力活動不引發(fā)顯著氣促、疲乏或心悸。II活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢l(fā)顯著氣促、疲乏或心悸。III活動顯著受限。休息時可無癥狀，輕于日常活動即引發(fā)顯著氣促、疲乏、心悸。IV休息時也有癥狀，任何體力活動均會引發(fā)不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級；不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級。表2NYHA心功效分級第13頁（三）合并癥評定（二級以上醫(yī)院完成）承中融西創(chuàng)新致遠四、心衰患者篩查、診療、評定常見合并癥包含心血管疾病(冠心病、房顫/房撲、心臟瓣膜病變、高血壓、血脂異常、腦血管疾病)和非心血管疾?。苑渭膊　⑻悄虿?、慢性腎臟病、貧血、缺鐵、甲狀腺功效異常、睡眠呼吸障礙、高尿酸血癥、痛風），需要盡早識別并診療和評定，判斷其與心衰預后相關性，進行合理轉(zhuǎn)診或遵照相關指南進行治療。第14頁承中融西創(chuàng)新致遠五、慢性心衰治療（一）治療目標。改進臨床癥狀、提升生活質(zhì)量，降低再住院次數(shù)，降低疾病死亡率。（二）普通治療。1.去除誘發(fā)原因。包含各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功效損害、過量攝鹽、過分靜脈補液以及應用損害心肌或心功效藥品等，應該及時處理或糾正。2.生活方式干預。（1）限鈉：心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重患者，要限制鈉攝入＜2克/天。限鈉（＜3g/d)對控制心功效Ⅲ～Ⅳ級心衰患者淤血癥狀和體征有幫助。普通不主張嚴格限制鈉攝入和對輕度或穩(wěn)定時心衰患者限鈉。（2）限水：嚴重心衰患者液體攝入量限制在1.5～2.0升/天，有利于減輕癥狀。嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者液體攝入量應該＜2升/天。（3）營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食。嚴重心衰伴顯著消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應該給予營養(yǎng)支持。（4）戒煙、限酒。對懷疑有酒精性心肌病患者應該戒酒。（5）休息和適度運動。3.氧療。適合用于低氧血癥患者，指端血氧飽和度（SaO2）＜90%患者應該盡早采取氧療。4.心理和精神治療。關注心衰患者心理狀態(tài)，給予心理指導和干預。5.運動康復治療。推薦穩(wěn)定慢性心衰患者進行有規(guī)律有氧運動。第15頁承中融西創(chuàng)新致遠五、慢性心衰治療依據(jù)患者分類，給予對應藥品和介入治療方案。1.慢性射血分數(shù)下降心衰（HFrEF）治療。初診HFrEF患者治療流程見圖3。應該依據(jù)用藥指征(表3)合理選擇藥品及劑量，以使患者最大獲益，治療中應該注意監(jiān)測患者癥狀、體征、腎功效和電解質(zhì)等。（1）藥品治療：①利尿劑：襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、血管加壓素V2受體拮抗劑；②腎素-血管擔心素系統(tǒng)抑制劑：血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擔心素受體拮抗劑、血管擔心素受體腦啡肽酶抑制劑；③β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、酒石酸美托洛爾；④醛固酮受體拮抗劑：安體舒通、依普利酮；⑤If通道抑制劑：伊伐布雷定；⑥洋地黃類藥品；⑦中醫(yī)中藥治療；⑧其它藥品：硝酸酯類、曲美他嗪、輔酶Q10等。（三）藥品和介入治療第16頁承中融西創(chuàng)新致遠五、慢性心衰治療注：HFrEF：射血分數(shù)降低心衰，NYHA：紐約心臟協(xié)會，ACEI：血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB：血管擔心素受體拮抗劑，eGFR：估算腎小球濾過率，ARNI：血管擔心素受體腦啡肽酶抑制劑，LVEF：左心室射血分數(shù)，LBBB：左束支傳導阻滯，CRT：心臟再同時治療，CRT-D：含有心臟轉(zhuǎn)復除顫功效CRT，ICD：植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器。（三）藥品和介入治療圖3慢性HFrEF患者治療流程第17頁承中融西創(chuàng)新致遠五、慢性心衰治療（三）藥品和介入治療藥品推薦推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)心衰患者均應使用利尿劑ⅠCACEI全部HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病患者ⅠBARB不能耐受ACEIHFrEF患者推薦用ARBⅠAARNI對于NYHA心功效Ⅱ～Ⅲ級，有癥狀HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替換ACEI/ARB，以深入降低心衰發(fā)病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%竇性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已抵達目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/minⅡaB竇性心律，心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受HFrEF患者ⅡaC地高辛應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后，仍連續(xù)有癥狀HFrEF患者ⅡaB表3慢性HFrEF患者藥品治療推薦第18頁承中融西創(chuàng)新致遠五、慢性心衰治療（2）心臟植入型電子器械治療。心臟再同時治療（CardiacResynchronizationTherapy,CRT），用于糾正心衰患者心臟失同時，包含雙心室起搏和希氏束起搏。植入式心臟復律除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)，用于心臟性猝死一級或二級預防。（三）藥品和介入治療第19頁承中融西創(chuàng)新致遠五、慢性心衰治療2.慢性射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）治療。對于有癥狀HFpEF患者治療主要針對癥狀、心血管基礎疾病和并存疾病、心血管疾病危險原因，采取綜合性治療伎倆。（1）利尿劑；（2）醛固酮受體拮抗劑；（3）高血壓：使血壓控制至130/80mmHg以下，優(yōu)選血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管擔心素受體拮抗劑、β受體阻滯劑；（4）冠心病：經(jīng)規(guī)范藥品治療后仍有心絞痛癥狀或存在心肌缺血，應考慮行冠狀動脈血運重建術；（5）房顫：預防血栓栓塞、節(jié)律、室率控制；（6）糖尿?。嚎刂蒲?。第20頁承中融西創(chuàng)新致遠六、急性心衰治療包含新發(fā)心衰和慢性心衰急性失代償。急性心衰病情危重，常危及生命，需要緊急入院并進行救治，盡可能縮短明確診療、開始治療時間。（一）治療標準和目標。維持循環(huán)和呼吸功效，糾正急性心衰病因和誘因。改進急性心衰癥狀，保護臟器功效，改進生活質(zhì)量和遠期預后。（二）治療。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。及時識別并轉(zhuǎn)診急性心衰患者，并在轉(zhuǎn)診過程中給予初始無創(chuàng)監(jiān)測評定（包含血氧飽和度、血壓、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測）和基本治療、生命支持。2.二級以上醫(yī)院。（1）急性心衰患者需入住心衰病房，進行全方面臨床評定、無創(chuàng)監(jiān)測和必要有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；（2）普通處理：吸氧、鎮(zhèn)靜；（3）利尿劑：靜脈使用襻利尿劑、血管加壓素V2受體拮抗劑；（4）血管擴張藥品：硝酸酯類、硝普鈉、重組人利鈉肽、α受體拮抗劑；（5）正性肌力藥品：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑、鈣離子增敏劑、洋地黃類；（6）血管收縮藥品：多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素；（7）快速識別威脅生命臨床情況或誘因（急性冠脈綜合癥、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞），并給予針對性治療；（8）抗凝治療：肝素類、華法林、新型口服抗凝藥；（9）呼吸和循環(huán)支持：重癥患者需要行主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballonpump，IABP）、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、氣道插管和人工機械通氣、超濾、腎臟替換治療、體外膜肺氧合裝置（ECMO）、心室輔助裝置。主要在有經(jīng)驗三級醫(yī)院開展，要嚴格評定適應證和禁忌證。（10）病情緩解后可轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院進行后續(xù)慢性心衰治療和長久隨訪管理。第21頁承中融西創(chuàng)新致遠五、慢性心衰治療注：①“干暖”：最輕狀態(tài)，機體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥品即可。②“干冷”：機體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥品。③“濕暖”：分為血管型和心臟型兩種，前者因為液體血管內(nèi)再分布引發(fā)，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴張劑，其次為利尿劑；后者因為液體潴留引發(fā)，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴張劑，如利尿劑抵抗可行超濾治療。④“濕冷”：最危重狀態(tài)，提醒機體容量負荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴張劑、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥品；如收縮壓＜90mmHg，則首選正性肌力藥品，若無效可考慮使用血管收縮劑，當?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥品治療無反應患者，可行機械循環(huán)支持治療。（三）急性心衰治療流程第22頁承中融西創(chuàng)新致遠七、心衰中醫(yī)辨證論治遵照中醫(yī)藥“四診合參”標準，采集患者病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評定患者病情，參考國家中醫(yī)藥局印發(fā)《心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（）》，把握心衰基本病機進行中醫(yī)辨證治療。（一）中藥辨證論治。1.慢性心衰（1）氣虛血瘀證治法：益氣活血推薦方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。（2）氣陰兩虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。（3）陽氣虧虛血瘀證治法：溫陽益氣、活血化瘀推薦方藥：真武湯合血府逐瘀湯加減。2.急性心衰（1）陽虛水泛證治法：溫陽利水，瀉肺平喘推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。（2）陽虛喘脫證治法：回陽固脫推薦方藥：參附龍牡湯加味。（3）痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。（二）其它中醫(yī)特色療法。1.中藥泡洗技術2.灸法3.穴位貼敷第23頁承中融西創(chuàng)新致遠八、心衰患者管理心衰患者需要多學科合作全程管理，包括院前、院中、院后多個步驟，包含急性期救治、慢性心衰規(guī)范化治療開啟和優(yōu)化、合并癥診治、長久隨訪、運動康復、生活方式干預、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等。（一）心衰管理目標。控制心衰發(fā)作次數(shù)，改進臨床狀態(tài)，降低再住院，降低死亡率。（二）患者管理。1.成立心衰管理團體：由心臟專科醫(yī)師、全科醫(yī)生、護士、藥師、心理及康復治療師、營養(yǎng)師等組成。2.建立心衰隨訪制度及醫(yī)療健康檔案。3.依據(jù)患者病情和危險分層制訂出院計劃和隨訪方案。在二級以上醫(yī)院出院心衰患者隨訪安排流程見圖5，包含出院前進行評定和門診隨訪管理中再評定。心衰住院患者出院后2～3個月內(nèi)死亡率和再住院率高達15%和30%，稱為心衰“易損期”。降低易損期不良事件關鍵步驟是優(yōu)化慢性心衰治療，應適當增加隨訪頻率至2周1次，病情穩(wěn)定后改為1～2月1次。依據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、小區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。第24頁承中融西創(chuàng)新致遠八、心衰患者管理4.隨訪內(nèi)容。（1）監(jiān)測癥狀、心功效分級、血壓、心率、心律、體重、肝腎功效和電解質(zhì)；（2）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑是否到達治療最大耐受劑量或目標劑量；（3）調(diào)整利尿劑及洋地黃劑量；（4）經(jīng)過3～6個月優(yōu)化藥品治療后，是否有ICD和CRT指征；（5）治療原發(fā)病及合并癥；（6）評定治療依從性和藥品不良反應；（7）必要時行生物標志物（如BNP或NT-proBNP）、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等，通常在規(guī)范化治療3月后、臨床情況發(fā)生改變、每6個月一次病情評定時進行；（8）患者心理狀態(tài)評定（提議使專心理評定量表）。第25頁承中融西創(chuàng)新致遠八、心衰患者管理5.患者教育。（1）提升患者依從性和自我管理能力；（2）了解心衰基礎知識、飲食指導、生活方式、監(jiān)測體重、出入量、血壓、心率、血脂、血糖、腎功效、電解質(zhì)、隨訪安排、用藥情況指導、癥狀自我評定及處理、運動康復指導、心理和精神指導、預防感染、家庭組員心肺復蘇訓練等。（3）了解心衰中醫(yī)防治基本知識。6.自我管理指標。（1）NYHA心功效分級知曉率；（2）心衰常見誘因及怎樣防范知曉率；（3）血壓、心率測量方法知曉率；（4）體重監(jiān)測及容量負荷管理目標知曉率；（5）指南推薦藥品治療作用及副作用知曉率；（6）常見合并癥管理知曉率；（7）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。7.安寧療護。針對終末期心衰