人因事故分析與預(yù)防課件

第六章

人因事故分析與預(yù)防第一節(jié)人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用與影響第二節(jié)人因事故分析的基本方法第三節(jié)人因事故的預(yù)防第四節(jié)人因事故分析面臨的新問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)2022/9/13第2

頁(yè)第一節(jié)人因?qū)ο到y(tǒng)安全的作用與影響一、人因事故的危害性和嚴(yán)重性據(jù)E.Hollnagel1998年統(tǒng)計(jì)，從20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)90年代，在所有工業(yè)事故中包含人因失誤的事故從20%擴(kuò)大到80%以上。特別是許多重大事故的原因幾乎均源于人的因素這些事故不僅造成人類(lèi)生命財(cái)產(chǎn)、生存環(huán)境的巨大災(zāi)難，而且給社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了極大的負(fù)面影響，在人們心理上投下的陰影不可估量。各行業(yè)中人因事故所占比例

行業(yè)名稱(chēng)人因事故的比例資料來(lái)源航空70%－80%中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)，2002，12（5）道路交通57%完全由人因引起，90%包含人因的貢獻(xiàn)HumanErrorinRoadAccidents.GreenM.,JohnW.Senders石油化工60%以上日本，1991核電60%以上HollnagelE.CREAM.2-3.ElsevierScienceLtd.1998礦山85％中國(guó)，1996鋼鐵冶金90％中國(guó)，1996

近年來(lái)公眾熟知的一些重大人因事故深圳危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)大爆炸事故

[案情介紹]1993年8月5日13時(shí)10分，深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司清水河危險(xiǎn)品四號(hào)倉(cāng)庫(kù)的管理員發(fā)現(xiàn)，存放在倉(cāng)庫(kù)東北角的過(guò)硫酸銨冒煙起火。他打開(kāi)消防栓卻發(fā)現(xiàn)沒(méi)有水，使用滅火器則無(wú)法將火撲滅，打119報(bào)警電話(huà)又無(wú)法接通，于是只得截了一輛車(chē)去公安局報(bào)警。就在公安局消防隊(duì)出動(dòng)時(shí)，13時(shí)26分，儲(chǔ)存著1000多噸硫化堿、硝酸銨和1000多箱火柴的4號(hào)倉(cāng)庫(kù)發(fā)生爆炸！一個(gè)小時(shí)以后，另一個(gè)庫(kù)房，存放著上千噸硫磺、硫化堿和甲苯、二甲苯等物品發(fā)生更為猛烈的爆炸。爆炸騰起的蘑菇狀煙霧高達(dá)數(shù)百米，附近的建筑物紛紛飛上天，又裂成無(wú)數(shù)碎片鋪天蓋地掉落下來(lái)。粗大的鋼筋被扭成麻花狀……火場(chǎng)四周更是危機(jī)四伏：近在咫尺的鐵路支線(xiàn)上停著17節(jié)煤車(chē)、18節(jié)液化氣罐車(chē)；離爆炸現(xiàn)場(chǎng)不遠(yuǎn)處的一個(gè)倉(cāng)庫(kù)里存有250噸雙氧水，和危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)相毗鄰的還有：配有8個(gè)大罐41個(gè)臥罐的液化氣站和加油站、汽車(chē)庫(kù)、化工基地等，只要其中有一個(gè)被引燃，環(huán)環(huán)相連引起的爆炸可毀掉半個(gè)深圳！3000名消防戰(zhàn)土、數(shù)千名解放軍戰(zhàn)士在浴血奮戰(zhàn)！鄰近城市和地區(qū)的消防隊(duì)伍紛紛趕來(lái)增援。經(jīng)上萬(wàn)人的奮力撲救，到6日清晨，火被撲滅，整整燒了十七個(gè)小時(shí)。這場(chǎng)大爆炸，造成15人死亡，200余人受傷，其中受重傷的33人。爆炸造成該公司第2-7號(hào)共六個(gè)倉(cāng)庫(kù)被徹底摧毀，第l、8號(hào)兩個(gè)倉(cāng)庫(kù)遭嚴(yán)重破壞，爆炸引燃了距爆炸中心250米的木材堆場(chǎng)和300米處的六座四層樓高的普通貨物倉(cāng)庫(kù)，以及附近400余米處的三個(gè)山頭上的樹(shù)木。經(jīng)估算直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2．5億元，間接的損失則更是難以估計(jì)。

三、危險(xiǎn)貨物倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施的設(shè)置，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照城市總體規(guī)劃的要求，遵照國(guó)家有關(guān)城市安全、環(huán)境保護(hù)的規(guī)定進(jìn)行審查。安貿(mào)公司倉(cāng)庫(kù)所處的位置，在起初可能是該市的郊區(qū)，由于城市建設(shè)的速度很快，市區(qū)規(guī)模不斷擴(kuò)大，沒(méi)幾年，該地區(qū)就不再是郊區(qū)了。這時(shí)有關(guān)主管部門(mén)就應(yīng)當(dāng)作出危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)搬遷或停業(yè)的決定，然而卻沒(méi)有這樣做。該倉(cāng)庫(kù)距繁華市區(qū)的國(guó)貿(mào)大廈僅4．2公里。在300米開(kāi)外就是一個(gè)居民小區(qū)，周?chē)钟衅胀ㄘ浳锏膫}(cāng)庫(kù)、木材堆場(chǎng)、鐵路專(zhuān)用線(xiàn)、天然氣儲(chǔ)運(yùn)站……。該地區(qū)的道路交通規(guī)劃不合理，致使前來(lái)救火的消防車(chē)擠在一起，供水嚴(yán)重不足（事故發(fā)生之初，管理人員啟動(dòng)消防栓卻沒(méi)有水，喪失了最佳的滅火時(shí)機(jī)）。這些都反映了城市建設(shè)和管理上存在的問(wèn)題。

四、組建成立危險(xiǎn)物品倉(cāng)儲(chǔ)公司有嚴(yán)格的審批程序，公安、消防、環(huán)保等部門(mén)要層層把關(guān)。只要有其中的一個(gè)機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)法，安貿(mào)公司就無(wú)法組建成立；即使成立了，在一次次的例行安全檢查中也過(guò)不了關(guān)。然而就是這樣一家隱患重重、危機(jī)四伏的企業(yè)，不僅取得爆炸物品、劇毒物品存儲(chǔ)的許可證，而且有關(guān)主管部門(mén)竟然作出決定：從1991年起，凡是進(jìn)入特區(qū)的化學(xué)危險(xiǎn)物品，一律存放在安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉(cāng)庫(kù)里。其他單位的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)都停止使用。這就不僅僅是失職所能解釋的了。新疆克拉瑪依大火克拉瑪依市教委和新疆石油管理局教育培訓(xùn)中心在克拉瑪依市友誼館舉辦迎接新疆維吾爾自治區(qū)“兩基”（基本普及九年義務(wù)教育、基本掃除青壯年文盲）評(píng)估驗(yàn)收?qǐng)F(tuán)專(zhuān)場(chǎng)文藝演出活動(dòng)。全市7所中學(xué)、8所小學(xué)的學(xué)生、教師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)共796人參加。在演出過(guò)程中，18時(shí)20分左右，舞臺(tái)紗幕被光柱燈烤燃，火勢(shì)迅速蔓延至劇廳，各種易燃材料燃燒后產(chǎn)生大量有害氣體，頃刻間，電線(xiàn)短路，燈光熄滅，劇場(chǎng)里一片黑暗。誰(shuí)也沒(méi)有料想到火災(zāi)來(lái)得這么快，這么猛烈。但是，他們?cè)趺匆矝](méi)有想到，館內(nèi)的8個(gè)安全門(mén)，只有1個(gè)門(mén)是開(kāi)著的。烈火、濃煙、毒氣以及你踩我擠、東撞西碰，很快地奪去了一個(gè)又一個(gè)生命。1、人仍是系統(tǒng)的中心和主宰者人的作用的不可替代性。

盡管系統(tǒng)的自動(dòng)化程度提高了，但歸根結(jié)底還要由人來(lái)控制操作，要人來(lái)設(shè)計(jì)、制造、組織、維修、訓(xùn)練，要人來(lái)決策，即使所謂的智能系統(tǒng)也僅只是局部替代最終決策的前期動(dòng)作，因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。

系統(tǒng)自動(dòng)化程度的提高帶來(lái)了人因失誤的遷移。由運(yùn)行中操作型的直接人誤轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)自動(dòng)化系統(tǒng)設(shè)計(jì)、維護(hù)、測(cè)試、檢測(cè)、管理等間接人誤。系統(tǒng)智能化程度的提高導(dǎo)致失誤類(lèi)型由疏忽等較低層次的認(rèn)知失誤向診斷、判斷、決策等較高層次的認(rèn)知失誤類(lèi)型轉(zhuǎn)變。2）人的內(nèi)在弱點(diǎn)

兩大方面機(jī)體生理界限體力界限、反應(yīng)速度界限、精度界限、生物節(jié)律界限和對(duì)外部環(huán)境變化的容許界限等。人作為一種現(xiàn)實(shí)的機(jī)體不可能隨心所欲、完美無(wú)缺。主體的意識(shí)界限主體內(nèi)部意識(shí)和動(dòng)機(jī)、期望，實(shí)踐基礎(chǔ)上的感知，在環(huán)境條件下的情感，對(duì)感知的提煉和把握規(guī)律性的能力，以及對(duì)自我行為的規(guī)劃能力等。人作為一種現(xiàn)實(shí)的反映意識(shí)體，它與機(jī)體的生理界限和客觀事物的真實(shí)性具有相當(dāng)程度的鑲嵌性和背離性，認(rèn)識(shí)上的弱點(diǎn)總是客觀的。人生理、心理、社會(huì)、精神等特性的并存，導(dǎo)致了人的復(fù)雜性、靈活性、適應(yīng)性和可塑性，也決定了人在不同條件下行為的難以控制性、不確定性和隨機(jī)性，并且其失誤機(jī)理的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了機(jī)械、電子設(shè)備，使得對(duì)人因失誤的辨識(shí)和預(yù)防比硬件要困難的多。

控制采集信息人系統(tǒng)

早期手工作業(yè)系統(tǒng)中人與系統(tǒng)的關(guān)系3、復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的特征及對(duì)人因的影響復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的特征系統(tǒng)更加自動(dòng)化系統(tǒng)更加復(fù)雜和危險(xiǎn)系統(tǒng)具有更多的防御裝置系統(tǒng)更加不透明系統(tǒng)更加自動(dòng)化操作人員的工作由過(guò)去以“操作”為主變?yōu)楸O(jiān)視—決策—控制。人因失誤發(fā)生的可能性、尤其是后果及影響變得更大了。系統(tǒng)更加復(fù)雜和危險(xiǎn)大量地使用計(jì)算機(jī)使得系統(tǒng)間相互作用更加復(fù)雜、耦合更加緊密，同時(shí)使得大量的潛在危險(xiǎn)集中在較少幾人身上（如中央控制人員）。

系統(tǒng)具有更多的防御裝置為了防止技術(shù)失效和人誤對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行安全的威脅，普遍采用了多重、多樣專(zhuān)設(shè)安全裝置。這些裝置大大提高了系統(tǒng)的安全性。但另一方面，對(duì)這些安全裝置的依賴(lài)性又降低了操作人員對(duì)系統(tǒng)危險(xiǎn)性的警覺(jué)性。同時(shí)，這些安全裝置仍可能由于人誤而失效,因而它們也就是系統(tǒng)最大的薄弱環(huán)節(jié)。系統(tǒng)更加不透明

系統(tǒng)的高度復(fù)雜性、耦合性和大量的防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性，管理人員、維護(hù)人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么。三、人因?qū)ο到y(tǒng)安全的正面作用

人的才智在查出和消除潛在的問(wèn)題方面是十分有效的。提高人的可靠性、包括組織的可靠性是增強(qiáng)系統(tǒng)安全性的重要途徑。一、基本概念人因可靠性：人對(duì)于系統(tǒng)的可靠性所必須完成的活動(dòng)的成功概率。人的可靠性，人為可靠性，人員可靠性人因失誤(humanerror)：人未能精確地、恰當(dāng)?shù)亍⒊浞值?、可接受地完成所?guī)定的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的任務(wù)。人為失誤，人為錯(cuò)誤人因可靠性分析（HRA：HumanReliabilityAnalysis):以人因工程、系統(tǒng)分析、認(rèn)知科學(xué)、概率統(tǒng)計(jì)、行為科學(xué)等學(xué)科為理論基礎(chǔ)，以對(duì)人的可靠性進(jìn)行定性與定量分析和評(píng)價(jià)為中心內(nèi)容，以分析、預(yù)測(cè)、減少與預(yù)防人的失誤為研究目標(biāo)。第二節(jié)人因事故分析的基本方法人的失誤與人的非安全行為人的失誤：在系統(tǒng)的正常或異常運(yùn)行中，人的某些活動(dòng)超越了系統(tǒng)的設(shè)計(jì)功能所能接受的限度。2022/9/13第29

頁(yè)3、人的失誤特點(diǎn)人的失誤的重復(fù)性；人引發(fā)的失效的潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性；人的失誤行為往往是情景環(huán)境）驅(qū)使的；人的行為的固有可變性；人的失誤的可修復(fù)性；人具有學(xué)習(xí)的能力。

2022/9/13第30

頁(yè)4、人-系統(tǒng)的交互作用

人-系統(tǒng)交互作用（Human-SystemInteractions,HIs）是描述人與系統(tǒng)之間的所有可能的界面關(guān)系，包括管理、運(yùn)行、維修等環(huán)節(jié)。

一方面，人能夠作為事件/事故的引發(fā)者和擴(kuò)大者；另一方面，人也能夠成為事故的緩解者。如核電廠控制室里的HIs是指運(yùn)行班組/操縱員對(duì)于癥狀信號(hào)的響應(yīng)。癥狀信號(hào)包括報(bào)警器、參數(shù)顯示器等，人員響應(yīng)包括控制操作、通訊交流和規(guī)程選擇等。HIs分類(lèi)是人因可靠性分析（HumanReliabilityAnalysis,HRA）的基礎(chǔ)。5、人的行為類(lèi)型技能型行為(Skill-basedbehavior)只依賴(lài)于人員的實(shí)踐水平和完成該項(xiàng)任務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，是個(gè)體對(duì)外界刺激或需求的一種條件反射式、下意識(shí)的反應(yīng)。疏忽大意是技能型失誤的主要表現(xiàn)形式。規(guī)則型行為(Rule-basedbehavior)人的行為由一組規(guī)則或協(xié)議所控制、所支配對(duì)情景的誤判斷和不正確的選擇規(guī)則。知識(shí)型行為(Knowledge-basedbehavior)當(dāng)遇到新鮮情景，沒(méi)有現(xiàn)成可用的規(guī)程，操作人員必須依靠自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析診斷及處理。知識(shí)的局限性和不完整性。2022/9/13第32

頁(yè)6、人的行為形成因子（PSFs）Swain將任何影響人的行為的因素稱(chēng)為行為形成因子（PerformanceShapingFactors,PSFs），他把PSFs分為三大類(lèi)：（1）外部PSFs，個(gè)人因素之外的；（2）內(nèi)部PSFs，人員自身的；（3）應(yīng)激水平。張力1992年將PSFs定義擴(kuò)充為：對(duì)人的認(rèn)識(shí)、判斷、行動(dòng)過(guò)程產(chǎn)生（不利）影響的物理的、精神的（或外部的、內(nèi)部的）因素，包括人-機(jī)界面、人的內(nèi)因、作業(yè)特性、組織管理和外部原因等五個(gè)方面。怎樣的情景會(huì)產(chǎn)生人因失誤，是PSFs研究的新發(fā)展：迫使失誤情景和共同行為條件。二、大規(guī)模復(fù)雜人—機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行控制

特征及人因失誤分類(lèi)與產(chǎn)生機(jī)制分析

1、大規(guī)模復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行控制特征其特征為：監(jiān)視－確認(rèn)－決策－控制2、大規(guī)模復(fù)雜人－機(jī)系統(tǒng)人因失誤分類(lèi)與產(chǎn)生機(jī)制（見(jiàn)圖6－2）

識(shí)別確認(rèn)（狀況/狀態(tài)）推理判斷（狀態(tài)/原因、理由）方案設(shè)計(jì)（原因、理由、預(yù)測(cè)/任務(wù)）（知識(shí)級(jí)）目標(biāo)時(shí)間制約條件結(jié)合（狀況/狀態(tài)、狀況/作業(yè)）結(jié)合（狀況/作業(yè)規(guī)則）（規(guī)則級(jí)）知覺(jué)（注意焦點(diǎn)）任務(wù)自動(dòng)的感覺(jué)操作模型（技能級(jí)）外界“狀況”形成感覺(jué)（視聽(tīng)覺(jué)）利用可能的感覺(jué)輸入（操作人員）（機(jī)械系統(tǒng)）操作動(dòng)作儀表視聲顯示裝置呈現(xiàn)系統(tǒng)狀態(tài)信號(hào)系統(tǒng)狀態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)大規(guī)模復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)大規(guī)模復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)操作人員認(rèn)知行為模型

操作人員行為動(dòng)態(tài)模型

技能級(jí)偏離規(guī)則級(jí)弄錯(cuò)知識(shí)級(jí)弄錯(cuò)行為類(lèi)型常規(guī)行動(dòng)解決問(wèn)題解決問(wèn)題操作模式按照熟知的例行方案無(wú)意識(shí)地自動(dòng)處理依據(jù)選配模型半自動(dòng)處理資源制約性的系列意識(shí)處理注意焦點(diǎn)現(xiàn)在的工作以外與問(wèn)題相關(guān)聯(lián)的事項(xiàng)與問(wèn)題相關(guān)聯(lián)的事項(xiàng)失誤形式在行動(dòng)中在應(yīng)用規(guī)則中錯(cuò)誤強(qiáng)烈多種多樣失誤的自己檢出快速困難需他人幫助困難需他人幫助表6-2

3種失誤類(lèi)型的特征三、誘發(fā)人因事故的主要因素1.通過(guò)對(duì)大量人因事故的分析，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)大規(guī)模復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)人因事故的主要原因：①操作人員個(gè)體的原因②設(shè)計(jì)上的原因③作業(yè)上的原因④運(yùn)行程序上的原因⑤教育培訓(xùn)上的原因⑥信息溝通方面的原因⑦組織管理因素2.人的弱點(diǎn)表現(xiàn)形式：（1）存在誤解，錯(cuò)覺(jué)。（2）易產(chǎn)生疲勞，有體力界限。（3）欠缺機(jī)體的恒常性、存在不穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)移性和精度界限。（4）存在速度界限，有0.2s的反應(yīng)延遲時(shí)間。（5）具有對(duì)環(huán)境的容許界限。（6）易被感情左右。（7）具有生物節(jié)律。（8）存在意識(shí)水平波動(dòng)性。（9）存在信息處理能力界限，信息傳遞容量的界限。（10）知覺(jué)能力與規(guī)劃能力有限2022/9/13第39

頁(yè)表6－3緊急狀態(tài)下人的行為1、人因失誤結(jié)構(gòu)模型四、

人因失誤結(jié)構(gòu)與成因模型2、人因事故成因模型

五、人因事故根原因分析方法

事故根原因：引發(fā)人因事故最基本的原因，如果該原因（或該組原因）被修正，則可有效防止此類(lèi)事故再度發(fā)生。事故根原因分析技術(shù)：從事故的現(xiàn)象出發(fā)，追溯引發(fā)人因事故的根原因分析方法與步驟：人因事故的調(diào)查與確定；故障模式確定與后果分析；屏障分析；根本原因分析；改進(jìn)措施與建議。1）人因事故調(diào)查技術(shù)

事故調(diào)查與資料收集

事件時(shí)序圖

初始狀態(tài)事情

故障

事情

次級(jí)事情

2）故障模式分析技術(shù)人因失誤的基本故障模式：a.不注意細(xì)節(jié)b.判斷錯(cuò)誤c.承諾的任務(wù)沒(méi)有執(zhí)行（完成）d.技能或知識(shí)不夠e.精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)3）屏障分析技術(shù)

屏障是防范事故發(fā)生的手段：實(shí)體保護(hù)，行政管理防范。防護(hù)屏障的失效，導(dǎo)致事故的發(fā)生。屏障分析可找出防范體系的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進(jìn)方案。

典型的屏障：★物理屏障：聲、光報(bào)警信號(hào)；各種安全保護(hù)設(shè)備；各種警示性標(biāo)牌；安全門(mén)、鎖；各類(lèi)應(yīng)急設(shè)備等★管理屏障：運(yùn)行及維修工作規(guī)程；人員培訓(xùn)與教育；資格認(rèn)定及人員任命；管理?xiàng)l例；工作人員的交流方式；人員授權(quán)；人員的相互監(jiān)管等4.原因因素分析技術(shù)

a.原因因素圖屏障分析

原因因素初始狀態(tài)事情故障事情次級(jí)事情

原因因素條件條件b.原因因素分析

基本人因事故根原因因素心理因素生理因素個(gè)體因素環(huán)境條件因素作業(yè)因素運(yùn)行規(guī)程因素教育培訓(xùn)因素通訊因素管理因素六、人因事故定量評(píng)價(jià)方法1、人因失誤率預(yù)測(cè)法（THERP）：如果人員的工作能夠劃分為一系列的如讀數(shù)、操作單元，則可以用人因失誤率預(yù)測(cè)法。a

Ab/aS

F

FFB/ab/A

B/A時(shí)間為序，兩態(tài)分支擴(kuò)展圖1簡(jiǎn)單的HRA事件樹(shù)人員作業(yè)成功概率:

Pr(S)=a

(b/a)失敗概率:Pr(F)=a(B/a)+A(b/A)+A(B/A)行為形成因子（PSF）修正

失敗概率即P（A）：HEP=BHEP?(PSF)1(PSF)2…相關(guān)性修正（5級(jí)）

2、人的認(rèn)知可靠性預(yù)測(cè)法（HCR）兩個(gè)基本假定：（1）人員行為類(lèi)型歸結(jié)為技能型、規(guī)則型和知識(shí)型三類(lèi)YesNO（2）失誤概率僅與允許時(shí)間t和執(zhí)行時(shí)間T1/2的比值有關(guān)，且遵從三參數(shù)的威布爾分布：

T1/2=T1/2，n（1+K1）（1+K2）（1+K3）式中，t：允許操縱員進(jìn)行響應(yīng)的時(shí)間T1/2：操縱員執(zhí)行時(shí)間T1/2，n：一般狀況的執(zhí)行時(shí)間K1：操作經(jīng)驗(yàn)K2：心理壓力K3：人機(jī)界面、、：操作人員行為類(lèi)型參數(shù)

表6-4參數(shù)、、選取表

行為類(lèi)型

熟練（SKILL）

0.4071.20.7規(guī)則（RULE）

0.6010.90.6知識(shí)（KNOWLEDGE）

0.7910.80.5表6-5HCR模型的行為形成因子及其取值操作員經(jīng)驗(yàn)(K1)1.專(zhuān)家，受過(guò)很好訓(xùn)練-0.222.平均訓(xùn)練水平0.003.新手，最小訓(xùn)練水平0.44心理壓力(K2)1.嚴(yán)重應(yīng)激情景0.442.潛在應(yīng)激情景/高工作負(fù)荷0.283.最佳應(yīng)激情況/正常0.004.低度應(yīng)激/放松情況0.28人機(jī)界面（K3）1.優(yōu)秀-0.222.良好0.003.中等（一般）0.444.較差0.785.極差0.92七、組織管理對(duì)人因事故的作用和影響

組織管理失效四種主要模式：組織規(guī)范失效組織溝通失效組織功能失效（目標(biāo)、權(quán)力、協(xié)調(diào)、心理）組織文化失效

防范組織失效基本對(duì)策：建立行政管理屏障拓寬組織溝通渠道，增強(qiáng)組織效能建立安全文化體系第三節(jié)人因事故的預(yù)防

一、人因事故縱深防御系統(tǒng)

技術(shù)手段＋組織手段＋文化手段主動(dòng)型人因事故縱深防御系統(tǒng)

外部規(guī)章制度確立人因事故管理方針來(lái)自運(yùn)行實(shí)踐的反饋組織研究·安全文化評(píng)述·管理決策程序?qū)彶椤そM織機(jī)構(gòu)及責(zé)任確定·傳遞網(wǎng)絡(luò)審查·管理支持系統(tǒng)技術(shù)研究·人因準(zhǔn)則評(píng)審·人因工程設(shè)計(jì)與改善·任務(wù)分析·失誤分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估·導(dǎo)出事故減少策略·完成成本效益分析·實(shí)施選擇策略運(yùn)行階段常規(guī)事故數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)重要事故詳細(xì)原因分析方針確立階段預(yù)測(cè)分析階段事故減少策略階段反饋階段

3、管理支持系統(tǒng)職工參與·精神與情感介入·對(duì)過(guò)程中每位成員下放職責(zé)·參與的技術(shù)途徑·反饋體系·消除班組、部門(mén)間的壁壘·建設(shè)性地運(yùn)用社會(huì)壓力·將參與作為一種指導(dǎo)思想技術(shù)方法·減少失誤的裝置與技術(shù)·有效的人員培訓(xùn)·運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋人誤管理的整體研究健康的安全文化·對(duì)于失誤的態(tài)度策略·強(qiáng)調(diào)失誤的系統(tǒng)原因·識(shí)別現(xiàn)有的安全文化·在所有水平級(jí)上訓(xùn)練管理策略·管理體制支持失誤減少活動(dòng)·上級(jí)管理者勇于承擔(dān)責(zé)任·資源、手段充足·責(zé)、權(quán)、利分明·避免沖突信息·目的連續(xù)一致·質(zhì)量安全經(jīng)濟(jì)性統(tǒng)一二、人因事故預(yù)防與減少基礎(chǔ)體系

現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)的特性，決定了對(duì)事故的預(yù)防和減少必須采取縱深防御的戰(zhàn)略思想才可能奏效，即必須國(guó)家、社會(huì)、企業(yè)和個(gè)人相互支持與配合，在一個(gè)廣泛的基礎(chǔ)上構(gòu)成事故預(yù)防與減少綜合體系才可能實(shí)現(xiàn)。1政府的行政功能?chē)?guó)家個(gè)體企業(yè)政府職能社會(huì)化作用事故防范最小單元主要事故源執(zhí)行層管理層

圖6-12人因事故預(yù)防與減少基礎(chǔ)體系政府的行政功能主要包括：行使政府職能表征社會(huì)作用培養(yǎng)良好的社會(huì)文化環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)社會(huì)成員的道德修養(yǎng)、文化素質(zhì)、心理素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)的培養(yǎng)。2、企業(yè)的功能

企業(yè)既是國(guó)家有關(guān)方針的執(zhí)行層，又是對(duì)具體事故防范的管理層。3、個(gè)體的主要職責(zé)不斷提高安全文化水平和安全技術(shù)素質(zhì)。增強(qiáng)安全意識(shí)，自覺(jué)、主動(dòng)地接收外界安全信息。加強(qiáng)對(duì)人因失誤和事故的辨識(shí)力和防范性以及安全應(yīng)變能力。

第四節(jié)人因事故分析面臨的新問(wèn)題與發(fā)展趨勢(shì)一、人因分析面臨的問(wèn)題1、人因分析的難度

(1)人的特性：生理，心理，社會(huì)，文化，變化多樣性和復(fù)雜性(2)不僅需研究行為者本身，還需研究行為者與系統(tǒng)中其他元素的關(guān)系(3)人與人之間的個(gè)體差異，致使研究結(jié)果具有不確定性,或難以有準(zhǔn)確性(4)對(duì)控制人行為、特別是認(rèn)知行為的大腦機(jī)能，至今尚未完全弄清楚(5)人因失誤的突發(fā)性和無(wú)序性，使得其數(shù)據(jù)收集和掌握規(guī)律很困難,所以人因數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)多年進(jìn)展緩慢(6)人員失誤構(gòu)成潛在的失效，致使大量人因信息丟失2.對(duì)人因的再認(rèn)識(shí)

人適機(jī)機(jī)宜人人機(jī)匹配以人為中心從個(gè)體到“系統(tǒng)中、組織中的人”，人的社會(huì)屬性和精神屬性，組織管理對(duì)人員可靠性的作用組織也可能犯錯(cuò)誤，組織錯(cuò)誤歸根到底也是一種人因錯(cuò)誤，且對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)而言，組織錯(cuò)誤是對(duì)其安全性最大的潛在威脅典型的組織錯(cuò)誤包括管理制度缺陷、不充分的培訓(xùn)、

管理者的錯(cuò)誤決策等由于個(gè)體失誤和組織失誤的并存，人因失誤只能通過(guò)不斷加強(qiáng)管理、改善管理來(lái)減少或弱化它的影響3、

環(huán)境與人行為的關(guān)系

●

環(huán)境是圍繞主體，并對(duì)主體行為產(chǎn)生影響的外界事物

●人通過(guò)各種感覺(jué)通道從環(huán)境中獲得關(guān)于行為意義的信息，并運(yùn)用這一信息，建立支配某種心理過(guò)程的動(dòng)機(jī)和決定行為的方式，進(jìn)而通過(guò)行為的實(shí)施來(lái)適應(yīng)與改造環(huán)境。

●在相對(duì)穩(wěn)定的條件下，人力圖適應(yīng)環(huán)境，以降低自身的損耗，同時(shí)又力圖改造環(huán)境，以滿(mǎn)足自身更高的需求

●

人類(lèi)自然屬性與社會(huì)屬性的并存，使得在一定界限內(nèi)，人與環(huán)境保持著一種相互協(xié)調(diào)、相互適應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡。4、人的可靠性