神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤課件

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞概念：體內(nèi)可以內(nèi)分泌胺和（或）肽類物質(zhì)（激素）的細(xì)胞特點(diǎn)：胞漿具有大量神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，彌散分布于全身，可以

成器官、成群存在：下丘腦、垂體、松果體、鼻腔、消化道、甲狀腺、胰腺、

乳腺、皮膚…….（中樞肽神經(jīng)元和外周內(nèi)分泌細(xì)胞）起源:

神經(jīng)嵴學(xué)說(shuō)：胚胎發(fā)生時(shí)期的外胚層神經(jīng)嵴發(fā)生，游走到不同

的器官，故稱為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞2神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞概念：體內(nèi)可以內(nèi)分泌胺和（或）肽類物質(zhì)（激素）

矛盾：并非都來(lái)自于神經(jīng)嵴，隨部位不同，有不同的起源，內(nèi)

分泌細(xì)胞與其他上皮一樣來(lái)源于內(nèi)胚層干細(xì)胞學(xué)說(shuō)：消化管神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞主要起源于消化管腺體底部

的全能干細(xì)胞，干細(xì)胞具有向腺上皮和內(nèi)分泌細(xì)胞

雙向分化的功能總之：從認(rèn)識(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的本質(zhì)和目前研究者的共識(shí)和習(xí)慣

來(lái)看，為了明確其神經(jīng)與上皮雙向分化的的特點(diǎn)，還是稱

其為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞檢測(cè)：免疫組化標(biāo)記嗜鉻粒蛋白A、突觸素(Syn)、CD-56、S-1003矛盾：并非都來(lái)自于神經(jīng)嵴，隨部位不同，有不同的起源，內(nèi)3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概念：彌散分布于機(jī)體許多器官和內(nèi)分泌腺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞

所發(fā)生的異質(zhì)性腫瘤(肽能神經(jīng)元和內(nèi)分泌細(xì)胞）（APUD腫瘤、彌散神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、類癌）特點(diǎn)：1.發(fā)病率較低，5.25/10萬(wàn)

2.組織形態(tài)上具有明顯的異質(zhì)性，但具有相似的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)分泌顆粒,在生物學(xué)行為和療效方面存在不同，包括從具有良好預(yù)后到高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的廣泛譜系。3.有內(nèi)分泌功能，血中可出現(xiàn)腫瘤分泌產(chǎn)物，如胃泌素嗜鉻粒蛋白等，可表現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀

4.消化道來(lái)源最多（70%），其次源于肺和胰腺。消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以闌尾最常見(jiàn)，其次為空腸、回腸，大腸少見(jiàn)。4神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概念：彌散分布于機(jī)體許多器官和內(nèi)分泌腺的神經(jīng)內(nèi)命名：不同系統(tǒng)和部位發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤曾經(jīng)和現(xiàn)在仍然包含有多種名稱，如神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrinecarcinoma,NEC)、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤（neuroendocrinecelltumor）或內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤（endocrinecelltumor）、APUD腫瘤（apudoma）等，

較為常見(jiàn)的用于多發(fā)部位的名稱有胃腸道類癌、胃腸胰腺內(nèi)分泌腫瘤、支氣管類癌和肺小細(xì)胞癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等等，

另外還有食管、宮頸、前列腺等等部位的小細(xì)胞癌、喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌、皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Meckel細(xì)胞癌）等等。5命名：不同系統(tǒng)和部位發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤曾經(jīng)和現(xiàn)在仍然包分類：1.按照來(lái)源：上皮性和神經(jīng)性上皮性：來(lái)源于內(nèi)胚層衍生物上皮細(xì)胞間彌漫分布的、以分泌胺類和肽類激素為主，如胃腸道類癌、胰腺胃泌素瘤等；神經(jīng)性：來(lái)源于神經(jīng)嵴衍生物的、以分泌胺類激素為主，如身體各部位的副神經(jīng)節(jié)瘤2.按癥狀：無(wú)功能性腫瘤和有功能性腫瘤6分類：1.按照來(lái)源：上皮性和神經(jīng)性6消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分化是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程：內(nèi)分泌細(xì)胞增生-異型增生-類癌(高分化)-不典型類癌(中分化)-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(低分化)，存在著組織學(xué)由高到低，生物學(xué)行為由良到惡的各個(gè)階段。消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤=消化道類癌2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類，包括：1、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)G1，2、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)G2，3、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)(大細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌)G3，4、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(MANEC)，5、產(chǎn)生特異激素神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，包括：EC細(xì)胞等7消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分化是一個(gè)循序88臨床表現(xiàn)：90%

的胃腸

NEN

和40%

的胰腺

NEN

是無(wú)功能性的，在早期無(wú)特異性癥狀，待出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，腫瘤多已巨大，而患者出現(xiàn)而色潮紅、腹瀉等類癌綜合征表現(xiàn)時(shí)，往往已有肝臟轉(zhuǎn)移。

從患者發(fā)生腫瘤，到出現(xiàn)癥狀、獲得診斷，一般可能要5～7

年。此時(shí)，已有一半的患者發(fā)生了轉(zhuǎn)移，包括

23%

的局部擴(kuò)散和

27%

的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。9臨床表現(xiàn)：9從患者發(fā)生腫瘤，到出現(xiàn)癥狀、獲得診斷，一般可能要5～7

年10從患者發(fā)生腫瘤，到出現(xiàn)癥狀、獲得診斷，一般可能要5～7

年111111212提示NENs的 臨床表現(xiàn)生化檢查基因檢測(cè)影像學(xué)組織學(xué)診斷通過(guò)活檢或手術(shù)切除獲得腫瘤組織病理學(xué)診斷?

手術(shù)標(biāo)本其他腫瘤信息?

HE發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌特征?

必選檢測(cè)和可選檢測(cè)TNM分期分級(jí)預(yù)后分層?

TNM分期?分級(jí)?腫瘤類型消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤診斷流程13提示NENs的生化檢查基因檢測(cè)影像學(xué)組織學(xué)診斷通過(guò)活檢或手術(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷I.必選項(xiàng)目?神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的免疫染色–突觸素和嗜鉻粒蛋白A?增殖標(biāo)志物的免疫染色–Ki67/MIB1II.可選項(xiàng)目?諸如胰島素、胃泌素、5-羥色胺和其它等激素的免疫染色–激素綜合征、原灶不明肝轉(zhuǎn)移或伴有激素綜合征的腫瘤隨訪?生長(zhǎng)抑素受體（如SSTR2）的免疫染色–診斷性/治療性的腫瘤處理?血管標(biāo)志物的免疫染色–血管侵犯14神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷I.必選項(xiàng)目?神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物病理分級(jí)：所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都具有惡性潛能15病理分級(jí)：所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都具有惡性潛能15神經(jīng)內(nèi)分泌瘤：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌：低分化（大細(xì)胞和小細(xì)胞）混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌：腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，且比例均大于30%高增殖活性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：20%<Ki67<60%,分化較好16神經(jīng)內(nèi)分泌瘤：高分化161717目前仍未變，值得進(jìn)一步研究18目前仍未變，值得進(jìn)一步研究18病理分期:1.胃、十二指腸、壺腹部、空回腸、闌尾和結(jié)直腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分期不同于相同部位癌的TNM分期，而膽囊、肝內(nèi)外膽管及胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分期與相應(yīng)部位的TNM分期相同

2.食管的NET無(wú)一致的TNM分期方案，暫用食管癌的分期方法。

3.該分期系統(tǒng)僅用于NETG1和G2級(jí)類型（相當(dāng)于以往分類中的類癌，高分化NET，不典型類癌、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌等），胃腸道低分化的NEC、混合性型外分泌內(nèi)分泌癌和闌尾杯狀細(xì)胞類癌等均按照各部位腺癌的TNM分期進(jìn)行。19病理分期:19原發(fā)腫瘤（T）胃TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原發(fā)類癌/異型增生，腫瘤小于0.5mm，局限于粘膜內(nèi)T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜固有層或粘膜下層，且腫瘤不超過(guò)1cmT2腫瘤浸潤(rùn)至胃壁肌層或腫瘤大于1cmT3腫瘤浸潤(rùn)至漿膜下T4

腫瘤浸潤(rùn)至臟層腹膜（漿膜）或其它器官或臨近結(jié)構(gòu)十二指腸/壺腹部/空腸/回腸TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜固有層或粘膜下層，且腫瘤不超過(guò)1cmT2腫瘤浸潤(rùn)至肌層或腫瘤大于1cmT3腫瘤穿透肌層達(dá)漿膜下，未穿透漿膜層（空腸或回腸腫瘤），或侵犯胰腺、腹膜后（壺腹部或十二直腸腫瘤），或侵犯非腹膜覆蓋組織T4

腫瘤侵犯臟層腹膜（漿膜）或其它器官或結(jié)構(gòu)20原發(fā)腫瘤（T）2結(jié)直腸/闌尾TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜固有層或粘膜下層，且腫瘤不超過(guò)2cmT1a結(jié)直腸腫瘤最大徑<1cm；闌尾腫瘤最大徑≦1cmT1b結(jié)直腸腫瘤最大徑≧1cm但≦2cm；闌尾腫瘤最大徑不＞1cm但≦2cmT2結(jié)直腸腫瘤浸潤(rùn)至腸壁肌層或浸潤(rùn)至粘膜固有層或粘膜下層且腫瘤大于2cm；闌尾腫瘤最大徑>2cm但≦4cm或腫瘤累及盲腸T3結(jié)直腸腫瘤穿透腸壁肌層達(dá)漿膜下，或侵犯非腹膜覆蓋腸周組織；闌尾腫瘤最大徑>4cm或腫瘤累及回腸T4

腫瘤侵犯臟層腹膜或其它器官區(qū)域淋巴結(jié)（N）胃/十二直腸/壺腹部/空腸/回腸/結(jié)直腸NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃/十二直腸/壺腹部/空腸/回腸/結(jié)直腸M0無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21結(jié)直腸/闌尾21胃/十二指腸/壺腹部/空腸/回腸/結(jié)直腸腫瘤病理分期22胃/十二指腸/壺腹部/空腸/回腸/結(jié)直腸腫瘤病理分期22闌尾腫瘤病理分期腫瘤分級(jí)和特定部位TNM分期系統(tǒng)相結(jié)合能夠提高預(yù)后預(yù)測(cè)能力23闌尾腫瘤病理分期腫瘤分級(jí)和特定部位TNM分期系統(tǒng)相結(jié)合能夠提24242525

治療流程

GEP-NET手術(shù)（根治切除、減瘤術(shù)、射頻、栓塞）

WHO1Ki67<2%

生物治療生長(zhǎng)抑素類似物（SMS）α-干擾素聯(lián)合治療SMS+α-干擾素SMS+依維莫司SMS+貝伐單抗

WHO1-2Ki673～20%

化療STZ+5-Fu/DoxSTZ+Radoo1替莫唑胺+卡培他濱SMS控制癥狀

WHO3Ki67>20%

化療順鉑+足葉乙甙替莫唑胺+卡培他 濱+貝伐單抗SMS控制癥狀靶向放療Lu277DOTA-奧曲肽，Y90DOTATOC26 治療流程 WHO1生長(zhǎng)抑素類似物（SMS+依維莫司化療1.細(xì)胞毒性藥物治療對(duì)低增殖的GEP-NETs腫瘤的治療價(jià)值有限

2.常用的化療藥物：鏈脲霉素加5-氟脲嘧啶/阿霉素（緩解率約30%），替莫唑胺單藥或聯(lián)合卡培他濱（緩解率約35-40%）3.分化差的腫瘤（WHO分級(jí)3級(jí)）最常應(yīng)用順鉑/奧沙利鉑加足葉乙甙（緩解率約40-60%），通常緩解期較短。生物治療1.生長(zhǎng)抑素類似物和α-干擾素已被證實(shí)可以有效控制由于激素產(chǎn)生和釋放引起的相關(guān)臨床綜合征（類癌綜合征，VIP瘤和胰高血糖素綜合征）

2.