外科感染-第7版課件

外

科感染

SurgicalInfection

第一節(jié)概論2

外科感染在外科領域中最常見,占所有外科疾?。↖njurytumorinfectionmalformation…）的1/3~1/2。常為多種細菌的混合感染局部癥狀明顯多為器質性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理外科感染的特點5一、外科感染的分類(classification）(一)按病菌種類和病變性質分類：非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風、結核病、氣性壞疽等。

6（二）按病程長短分類：急性感染（病程3周以內）慢性感染（病程超過2個月）亞急性感染（病程介于前二者之間）7(三)其他分類:1.按發(fā)生條件二重感染：條件性感染：醫(yī)院內感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術后感染等）。8二、病原體致病因素與宿主防疫機制（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜

能附著于人體組織細胞以利入侵；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細胞的作用而在組織內生存繁殖；或在吞噬后抵御殺滅仍能在細胞內繁殖，導致組織細胞損傷、病變。10（二）宿主的抗感染免疫1.天然免疫宿主屏障：皮膚屏障、細菌屏障吞噬細胞與自然殺傷（NK）細胞補體：病原體進入體內首先遇到體液中的補體。在感染早期，補體通過替代途徑激活，形成膜攻擊復合物，發(fā)揮溶細胞作用。補體還具有免疫調理作用。細胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-612（三）人體易感染的因素1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵；②留置血管或體腔內的導管處理不當為病菌侵入開放了通道；；③管腔阻塞；管腔阻塞內容物淤積，使細菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。14④異物或壞死組織存在使得吞噬細胞不能有效發(fā)揮功能；⑤局部組織缺血。局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細胞、抗體等不能到達病原體入侵部位，降低了組織防御和修復的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細胞的功能還有助于致病菌的生長，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染。15

2、全身抗感染能力降低：①嚴重損傷、大面積燒傷或休克,可使機體抗感染能力降低；②嚴重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染；

③特殊治療（激素、化療、放療）,使免疫功能顯著降低；

④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群；

⑤愛滋病病人。163．條件性感染條件性或機會性感染

:在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來棲居于人體但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機會性感染。二重感染或菌群交替癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱為二重感染或菌群交替癥。17三、感染發(fā)生的病理致病菌侵入機體6~8h病原菌繁殖并產生毒素炎癥反應發(fā)熱白細胞升高等血管反應炎癥介質炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術免疫抑制劑疾病18（二）結局1.非特異性感染炎癥好轉：局限、吸收、治愈經有效藥物的治療，吞噬細胞和免疫成分能較快地制止病原體，清除組織細胞崩解產物與死菌，炎癥消退，感染就可以治愈。局部化膿：形成膿腫

人體抵抗力占優(yōu)勢，感染局限化，組織細胞崩解物和滲液可形成膿性物質，積聚于創(chuàng)面或組織間，或形成膿腫。在有效的治療下，炎癥病變或小的膿腫可以吸收消退；比較大的膿腫破潰或經手術引流膿液后感染好轉。肉芽組織生長，形成瘢痕愈合。20炎癥擴展：感染擴散為全身性感染病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，感染迅速擴展，病菌可定植于血液出現(xiàn)菌血癥；機體對于感染的過度反應還可引起全身炎癥反應綜合征（SIRS）成為膿毒癥，對宿主造成很大的損害。轉為慢性感染病菌大部分被消滅，但尚有少量殘存；組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細胞浸潤減少而成纖維細胞和纖維增加，變?yōu)槁匝装Y。在人體抵抗力減低時，病菌可再次繁殖，感染可重新急性發(fā)作。21四、臨床表現(xiàn)紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出，膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質刺激）功能障礙（痛、腫限制；組織破壞）1.局部癥狀23四、臨床表現(xiàn)2.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時有尿頻、尿急；肝膿腫時可有腹痛、黃疸。3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴重時有膿毒癥和MODS表現(xiàn)。4.特殊表現(xiàn)：如破傷風－肌強直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰。24六、預防

（一）防止病原微生物侵入

①認真實施衛(wèi)生管理；②認真實施消毒滅菌技術；③堅持無菌術原則；④及時正確處理傷口。26（二）增強機體的抗感染能力

①改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；糖尿病、尿毒癥、腫瘤化療、皮質激素類藥物應用。③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗（RVRV）與注射免疫球蛋白（RIG）；④有明確指征時合理使用抗菌藥物預防感染。（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內交叉感染的預防27七、治療原則：①去除感染病因和毒性物質，制止病菌生長②增強人體的抗感染和修復能力（一）局部治療1．保護感染部位：避免受壓，局部制動，減輕疼痛2．理療與外用藥物，促進局部炎癥吸收

外敷中藥魚石脂軟膏、金黃膏局部熱敷、理療3．手術治療：切除(闌尾炎，膽囊炎，等）切開引流（膿腫、癰、乳腺炎等）

28（三）全身支持療法：①休息②維持機體水、電解質與酸堿平衡；加強營養(yǎng)支持，加強高熱量、高維生素③輸血、輸液、輸?shù)鞍注芙禍丌葜委熢胁“Y（如糖尿病、腎功能不全等）⑥加強監(jiān)護治療⑦糖皮質激素和胸腺素、丙種球蛋白、干擾素等免疫制劑30第二節(jié)淺部組織急性化膿性感染31一、癤（furuncle)

癤（furuncle）是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。

病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。

感染好發(fā)于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。

因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個特征。局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結結節(jié)中央組織壞死、軟化觸之稍有波動中心處出現(xiàn)黃白色的膿栓

膿栓脫落破潰流膿（二）臨床表現(xiàn)33面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時，病菌可經內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴重，死亡率很高。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內反復發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。?，或皮膚不潔且常受擦傷相關。

（三）預防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

（四）治療：

早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流；口服抗菌素。治療行管疾病如糖尿?。ㄒ唬┎∫蚝筒±?/p>

癰指多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。

致病菌以金黃葡萄球菌為主。二、癰(carbuncle)①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。

②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項部和背部（俗稱“對口疔”和“搭背”）。

③局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。

④全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)↑。（二）臨床表現(xiàn)

全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

（三）治療局部治療：早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時，需要及時切開改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“++”形切口切開引流，深達筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)41局部：一般皮下蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產氣性皮下蜂窩織炎

由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產氣莢膜桿菌）引起。新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。頜下蜂窩織炎

迅速波及咽喉阻礙通氣（三）臨床表現(xiàn)42全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)↑；感染中毒性休克，多器官功能衰竭(MODS)43（四）治療全身及局部早期治療同一般原則?；疾啃菹?、早期熱敷理療；抗菌素治療；嚴重的急性蜂窩織炎應做廣泛的切開?？诘?、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應早期切開。對有捻發(fā)音者要早期切開。第四節(jié)全身性外科感染45膿毒癥（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎癥反應（infection+SIRS）,體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者,用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥(bacteremia)

：細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性。全身炎性反應綜合癥（SIRS）：是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應。表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質釋放。Definition46病因細菌毒力太強；機體抵抗感染能力低下。◆靜脈導管感染：靜脈留置導管、尤其是中心靜脈置管，護理不慎或留置時間過長而污染，很易成為病原菌直接侵入血液的途徑。◆腸源性感染：腸道是人體中最大的“儲菌所”和“內毒素庫”。健康情況下，腸粘膜有嚴密的屏障功能。在嚴重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時，腸內致病菌和內毒素可經腸道移位而導致腸源性感染。47膿毒癥的臨床表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高熱40～41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差），呼吸困難，脈搏細速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克48革蘭氏染色陽性細菌膿毒癥革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥主要致病菌(毒素)金黃色葡萄球菌(外毒素)大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌(內毒素)常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見多見熱型稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴重時體溫低于正常皮疹多見少見譫妄、昏迷多見少見四肢厥冷、紫紺少見多見少尿或無尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長轉移性膿腫多見少見并發(fā)心肌炎多見少見革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別49診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質，結合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，判斷為哪一類細菌引起的膿毒癥。血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時）、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗。治療原發(fā)感染灶的處理：治療的關鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導管感染和腸源性感染的防治?？咕幬锏膽茫涸缙凇⒋罅?、廣譜、聯(lián)合用藥。對真菌性膿毒癥，應盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應用抗真菌藥物。51支持治療：輸血、輸液等，提高機體抵抗力。對癥處理：降溫、糾正水電解質與酸堿平衡紊亂等。臟器功能支持治療。52第六節(jié)外科應用抗菌藥的原則53

預防性應用抗菌素的主要適應癥：1、嚴重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內臟器破裂、有嚴重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。2、大面積燒傷、結腸手術前腸