急性腹膜炎并發(fā)感染性休克

病史介紹

患者陳江洪，男，23歲，因反復(fù)腹痛6年余，再發(fā)23天，加重2小時于10月29日23:20入院。

第一頁，共三十五頁。患者既往有先天性膽道畸形手術(shù)及腹腔鏡下闌尾切除術(shù)史，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)腹部脹痛不適，入院前23天癥狀再次發(fā)作，在中醫(yī)院診斷腸梗阻，保守治療后于近日出院。10.29日21:00在無明顯誘因下突然出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，未見明顯緩解,由120送入我院。第二頁，共三十五頁。體格檢查：T37.0℃,P180次/分,R27次/分,BP100/60mmHg。

神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)狀況差、消瘦明顯，查體合作，對答切題。腹壁緊張，全腹壓痛（+），反跳痛陽性，腸鳴音減弱。第三頁，共三十五頁。輔助檢查腹部立位片提示：膈下游離氣體急查血常規(guī)檢查示wbc10.72×1O9/L，中性粒細(xì)胞百分比：77.1％，

血鉀3.4mmol/L,血鈉133mmol/L,血鈣2.01mmol/L第四頁，共三十五頁。問題與討論你從這個病史中發(fā)現(xiàn)哪些陽性體征？提示可能考慮哪些疾病？第五頁，共三十五頁。全腹疼痛腹膜刺激征 膈下游離氣體血常規(guī)異常腸梗阻、腸穿孔急性腹膜炎第六頁，共三十五頁。什么是急性腹膜炎第七頁，共三十五頁。

急性腹膜炎（acuteperitonitis）是常見的外科急腹癥，其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或物理損傷所引起。

第八頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)癥狀腹痛惡心嘔吐體溫脈搏變化全身中毒表現(xiàn)體征急性面容，拒按腹脹明顯腹式呼吸減慢或消失腹膜刺激征（標(biāo)志性）腸鳴音減弱或消失直腸前窩飽滿或觸痛正常的腸鳴音4-5次/分，大于10次，常見于急性胃腸炎，胃腸大出血，機(jī)械性腸梗阻。數(shù)分中聽到一次，是腸鳴音減弱，常見于老年性便秘、腹膜炎、胃腸功能低下。腸鳴音消失（3-5分沒聽到腸鳴音），常見于急性腹膜炎及麻痹性腸梗阻。第九頁，共三十五頁。腹痛的鑒別：外科腹痛多在腹痛過程中出現(xiàn)發(fā)熱，即先腹痛后發(fā)熱，其熱勢逐漸加重，疼痛劇烈，痛處固定，壓痛明顯，伴有腹肌緊張和反跳痛，血象常明顯升高。內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，壓痛不明顯，痛無定處，腹部柔軟，血象多無明顯升高。第十頁，共三十五頁。輔助檢查血常規(guī)腹部X線檢查腹腔穿刺或腹腔灌洗B超檢查CT檢查第十一頁，共三十五頁。膈下游離氣體的X表現(xiàn)第十二頁，共三十五頁。原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎無原發(fā)病灶有原發(fā)病灶腹膜三聯(lián)征不明顯腹膜三聯(lián)征顯著單一細(xì)菌感染混合性感染經(jīng)由血液循環(huán)，淋巴途徑，女性生殖系統(tǒng)等腹腔內(nèi)臟器穿孔，臟器破裂，炎癥和手術(shù)污染第十三頁，共三十五頁。

保守治療OR手術(shù)治療第十四頁，共三十五頁。入院后處理：入院后醫(yī)囑給予完善術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，暫時保守治療，觀察6-8h,禁食，胃腸減壓，解痙補(bǔ)液等對癥治療。第十五頁，共三十五頁。病情進(jìn)展：患者腹痛較劇，無明顯緩解bp100/63mmHg,神志清楚，醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶肌肉注射。

10月30日2:10第十六頁，共三十五頁。保守治療措施：半臥位禁食、胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂應(yīng)用抗生素營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧使腹腔滲出積聚于盆腔，減輕中毒癥狀，利于引流減少胃腸液積聚，減輕腹脹，改善胃腸道血供第十七頁，共三十五頁。

①患者腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重②彌漫性腹膜炎重而無局限趨勢③病人一般情況差，中毒癥狀明顯，并出現(xiàn)休克④經(jīng)保守治療數(shù)小時后，腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重⑤小腸穿孔、臟器破裂需要手術(shù)解決的。什么情況下選擇手術(shù)治療？第十八頁，共三十五頁。

神志淡漠，皮膚濕冷，脈速，尿少，Bp88/60mmHg,醫(yī)囑給予擴(kuò)容支持治療。急查WBC3.42×1O9/L,中性粒細(xì)胞百分比：86.7％，準(zhǔn)備手術(shù)患者呼吸急促，四肢紫紺，冰冷，血氧飽和度85％，bp75/59mmHg,心率133次/分。醫(yī)囑立即給予面罩吸氧，擴(kuò)容，糾酸，升壓等應(yīng)用血管活性藥物，經(jīng)積極抗休克治療后，患者血壓上升至100/69mmHg,血氧飽和度98％。10月30日6:00：10月30日7:00：第十九頁，共三十五頁?；颊叱霈F(xiàn)感染性休克第二十頁，共三十五頁。各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)，導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝、功能損害的綜合征感染性休克的定義第二十一頁，共三十五頁。細(xì)菌、病毒和真菌革蘭氏陰性桿菌全身炎癥反應(yīng)綜合征病原常見SIRS感染性休克第二十二頁，共三十五頁。休克的分期1神志清伴有痛苦的表情,精神緊張.皮膚發(fā)涼，可有呼吸增快和換氣過度,收縮壓正?；蛏愿?，脈差減少，尿正常2神志淡漠,手和足發(fā)冷,潮濕,皮膚常發(fā)紺和蒼白.毛細(xì)血管充盈時間延長,只有股或頸動脈可捫及搏動,少尿3意識模糊,顯著蒼白，肢端青紫，速而細(xì)弱，血壓不能測得,少尿或無尿，表淺靜脈塌陷第二十三頁，共三十五頁。如何及早發(fā)現(xiàn)休克第二十四頁，共三十五頁。休克的監(jiān)測一般監(jiān)測神志

皮膚色澤和溫度脈搏呼吸體溫

尿量和尿比重休克指數(shù)<8次或>30次>40℃或<36℃>30ml/h第二十五頁，共三十五頁。特殊監(jiān)測：

1.中心靜脈壓：5-12cmH2O<5cmH2O,血容量不足>15cmH2O，心功能不全，肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O，充血性心衰第二十六頁，共三十五頁。中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)鉀高低心功能不全或強(qiáng)心藥物血容量過多高正常容量血管過多收縮舒張血管

正常低心功能不全或補(bǔ)液試驗血容量不足第二十七頁，共三十五頁。2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):反映肺V，左心房，左心室壓力3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI)第二十八頁，共三十五頁。感染性休克的處理原則1.補(bǔ)充血容量2.控制感染3.糾正酸堿失衡4.心血管藥物應(yīng)用5.皮質(zhì)激素應(yīng)用6.營養(yǎng)支持第二十九頁，共三十五頁。血管活性藥物使用注意事項從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為15-30分鐘監(jiān)測一次，并按照藥量濃度嚴(yán)格掌握輸液速度。嚴(yán)格防止液體外滲，以免局部組織壞死。當(dāng)血管活性藥物即將輸完時，應(yīng)配制好藥物備用，以免藥物輸入過程的中斷而引起血壓的波動。撤除血管活性藥物應(yīng)逐漸減量，直至完全撤除。第三十頁，共三十五頁。一補(bǔ)充血容量：護(hù)理建立靜脈通路合理補(bǔ)液？先晶后膠先快后慢先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀記錄出入量嚴(yán)密觀察病情變化第三十一頁，共三十五頁。二、改善組織灌注休克