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6PAGE7公路水運工程工地試驗室備案登記表工地試驗室：（章）備案日期：年月日一、工地試驗室綜合情況項目情況工地試驗室名稱工程投資項目建設單位聯(lián)系人電話工地試驗室設立單位聯(lián)系人電話母體試驗檢測機構情況母體試驗檢測機構及法人機構名稱等級及編號計量認證編號法人代表聯(lián)系方式行政負責人聯(lián)系方式技術負責人聯(lián)系方式質(zhì)量負責人聯(lián)系方式工地試驗室情況工地試驗室詳細地址電話傳真郵編E-mail持試驗檢測職業(yè)資格證書總人數(shù)持試驗檢測師證書人數(shù)相關專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房總面積（m2）工地試驗室授權業(yè)務范圍二、工地試驗室試驗檢測業(yè)務范圍表第頁共頁序號試驗檢測項目及參數(shù)采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注注：按照委托合同約定及檢測機構授權范圍填寫。三、工地試驗室授權負責人簡歷姓名性別出生日期照片學歷職稱從事試驗檢測工作年限試驗檢測師職業(yè)資格證書編號工作單位及職務本人主要試驗檢測工作經(jīng)歷和業(yè)績本人簽名：四、工地試驗室在崗人員一覽表序號姓名性別出生年月學歷和專業(yè)職稱檢測人員證書編號從事試驗檢測年限是否已錄入省交通建設市場監(jiān)管公共服務平臺是否已錄入交通部公路水運工程試驗檢測管理信息系統(tǒng)五、工地試驗室試驗檢測儀器設備一覽表設備編號設備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注六、備案意見母體試驗檢測機構意見（公章）年月日項目監(jiān)理單位意見（適用于施工單位工地試驗室）（公章）年月日項目建設單位意見（公章）年月

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