心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用進(jìn)展-孟曉萍課件

心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用進(jìn)展吉大二院心內(nèi)科孟曉萍?xì)v史演變歷程

50,60,70年代CK.LDLAST,CK-MB作為診斷AMI的較重要的酶譜,1979年WHO和世界心臟病學(xué)會發(fā)布第一個(gè)診斷急性心肌梗死的官方文件.，把血清AST、LDH、CK和CK-MB組成血清心肌酶譜作為作為診斷AMI的重要依據(jù)之一官方文件是心肌標(biāo)記物發(fā)展的里程碑八十年代CK-MB作為診斷AMI的金指標(biāo).九十年代cTnT首次用于不穩(wěn)定性心絞痛，2000年ESC/ACC發(fā)布了文件提出了新的急性心肌梗塞診斷標(biāo)致，肌鈣蛋白是心肌損傷標(biāo)志物的確定2007年ESC/ACC/AHA/WHF組成工作小組發(fā)表了心肌梗死的全球統(tǒng)一定義.最好使用肌鈣蛋白診斷心肌梗塞,CK-MB僅為替代指標(biāo)新定義.的公布是得心肌損傷標(biāo)志物再次改寫了心肌梗塞的定義,已從輔助的診斷手段走向核心手段以肌鈣蛋白C反應(yīng)蛋白.B行利鈉肽等新的心肌損傷標(biāo)志物不斷涌現(xiàn)什么是理想的心肌缺血壞死標(biāo)記物？1高度的臨床敏感性2高度的特異性持續(xù)異常時(shí)間長3分子量低，早期釋放入血4在正常血液中基本沒有或微量。目前沒有任何一個(gè)標(biāo)記物能滿足以上條件。心肌標(biāo)志物心肌血液動力學(xué)障礙標(biāo)記物動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定標(biāo)記物血管內(nèi)皮功能不全標(biāo)記物心肌炎癥反應(yīng)標(biāo)記物心肌缺血壞死標(biāo)記物心肌標(biāo)記物的分類公認(rèn)的優(yōu)先檢測順序肌鈣蛋白I/TCK-MBMB肌酸激酶肌鈣蛋白I肌鈣蛋白T游離4.1%3-5小時(shí)內(nèi)升高5%2-4小時(shí)內(nèi)升高復(fù)合體三個(gè)亞基95.9%別15-20小時(shí)達(dá)高峰，95%心肌缺血、缺氧時(shí)，游離的肌鈣蛋白I/T迅速通過受損的細(xì)胞膜進(jìn)入間質(zhì)、血管，血清游離肌鈣蛋白I水平3-5小時(shí)內(nèi)升高，復(fù)合體15-20小時(shí)達(dá)高峰，急性心肌梗塞的首選指標(biāo)在急性心肌梗塞發(fā)作的2小時(shí)內(nèi)敏感性45%2-4小時(shí)內(nèi)敏感性60%4-6小時(shí)內(nèi)敏感性90%6小時(shí)內(nèi)敏感性100%

2-8小時(shí)釋放入血候12-24小時(shí)達(dá)高峰在血中維持秩序14天.不穩(wěn)定心絞痛的最佳指標(biāo)微小心肌損傷，特指ST不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人中，CK-MB不升高，肌鈣蛋白升高.在心梗早期由于心肌細(xì)胞對缺血缺氧的高度敏感性動員脂肪酸供能，H-FABP分子量小可快速進(jìn)入血液心梗早期0-3小時(shí)可以檢測健康人血清H-FABP水平為（2.1±1.1）診斷心梗的界值＞5.3μg/L在胸疼癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)診斷AMI的敏感度（92%）早期預(yù)測和診斷AMI0-3h開始升高 8h達(dá)高峰 12-24小時(shí)消失在胸疼癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)診斷AMI的敏感度（92%）我們的結(jié)果胸疼

3-12小時(shí)檢測敏感度相似.心肌炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白和高敏C-反應(yīng)蛋白采用常規(guī)CRP檢測方法來判斷心血管疾病，由于缺乏敏感性和精確性，在應(yīng)用上受到很大限制。當(dāng)CRP水平低于常規(guī)CRP檢測的范圍時(shí)，就需要更加靈敏的方法來檢測，否則這部分患者所測出的CRP值并不能準(zhǔn)確而真實(shí)的反應(yīng)病情，因此誕生了“高敏C-反應(yīng)蛋白生理基礎(chǔ)CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，是炎癥的標(biāo)志物本身盡管是非特異性的，但對于細(xì)菌感染、各種炎癥過程及組織壞死與損傷及其恢復(fù)期的篩檢、檢測、病情評估與療效判斷都具有重要價(jià)值，已廣泛應(yīng)用。高敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)健康人0.58-1.13mg/L心血管病危險(xiǎn)分類<1mg/l相對低危險(xiǎn)1.0-3mg/L中度危險(xiǎn)3mg/L度危險(xiǎn)

腦鈉素(BNP)1988年日本學(xué)者從豬腦分離出來而得名BNP主要來源于心室

心源性激素內(nèi)源性BNP分泌是一種代償性保護(hù)機(jī)制，是為了對抗“縮血管－抗利鈉－促增值系統(tǒng)”，這一系統(tǒng)的過度激活，會產(chǎn)生廣泛的病理效應(yīng)。在急性左心衰時(shí)，機(jī)體的縮血管－抗利鈉系統(tǒng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常水平，這時(shí)機(jī)體會代償性產(chǎn)生BNP用于對抗該系統(tǒng)的過渡激活。BNP水平越高，說明該系統(tǒng)的過渡激活越厲害，同樣也說明機(jī)體對BNP的需求也越高。補(bǔ)充BNP不僅不會引起心衰，而是對心血管系統(tǒng)的必要的保護(hù)。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKP心臟血流動力學(xué)障礙的標(biāo)志物ＢＮＰ的生理作用是腎素血管緊張素醛固酮的拮抗劑

擴(kuò)血管擴(kuò)張動脈靜脈減輕前后負(fù)荷抑制腦后葉加壓素及交感神經(jīng)參與血壓血容量及水鹽平衡的調(diào)節(jié)提高腎小球?yàn)V過率－－利尿作用心室容積擴(kuò)大和壓力增高－－ＢＮＰ由左心室心肌細(xì)胞合成分泌－－小靜脈－－室間隔靜脈－－－冠狀竇－－－血液循環(huán)

心功能不全ＢＮP增高ＢＮＰ是反映心功能不全的敏感特異的指標(biāo)ＢＮＰ在體內(nèi)的分部

ＢＮＰ在體內(nèi)主要存在于心臟腦，脊髓，及肺等器官含量右心房>左心房心室的含量為心房的１％－２％心室分泌量大儲存量少N末端B型鈉尿肽原NT-proBNPNT-proBNP是與BNP是等摩爾分泌但無明確的生理功能BNP生物半衰期約為20分鐘，而NT-proBNP半衰期明顯長于BNP，約為60~120分鐘，前者血漿濃度較后者高2~10倍。體內(nèi)穩(wěn)定.更真實(shí)的反應(yīng)體內(nèi)BNP的水平.BNP或NT-proBNP很少受體位和日常活動的影響，無日間波動，采血無需固定時(shí)間糖皮質(zhì)激素甲狀腺素利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑懷孕三個(gè)月影響血漿的濃度BNP所以治療前采血25℃2H下降20%4℃穩(wěn)定8小時(shí)BNP在心衰中的臨床意義心衰使心臟的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增多，心肌受到牽張或室壁壓力增大血漿BNP濃度增加，BNP可鑒別心源性心衰和肺源性疾病所致的呼吸困難多項(xiàng)研究證實(shí)；Dave1994年有項(xiàng)研究證實(shí)在52例呼吸困難的病人綜合病人病史體征胸片彩超血漿BNP心源性呼吸困難明顯高于肺源性呼吸困難BNP診斷癥狀性心力衰竭明顯增高BNP診斷無癥狀性心力衰竭不明顯增高BNP診斷舒張期心衰增高不如癥狀性心力衰竭高于無癥狀心力衰竭BNP與NYHA心功能分級關(guān)系級別NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)血漿BNP濃度（pg/ml）正常人

﹤80Ⅰ級心臟有疾患但無明顯癥狀，無運(yùn)動限制152±16Ⅱ級勞累時(shí)有輕度癥狀，休息時(shí)無癥狀332±25Ⅲ級勞累時(shí)有嚴(yán)重癥狀，輕微勞動時(shí)有癥狀，休息時(shí)無癥狀590±31Ⅳ級休息時(shí)有癥狀960±34反應(yīng)斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物

MMPs

基質(zhì)金屬蛋白酶通過降解纖維帽使斑塊破裂正常健康人MMP9平均參數(shù)的界值0-25ng/L我們的結(jié)果:冠心患者的196界值68例2倍-116例有55例心梗3倍8例心梗4倍加1例心梗

OXLDL(氧化的低密度脂蛋白)天然高濃度的LDL與巨噬細(xì)胞孵育并不能使細(xì)胞內(nèi)大量脂質(zhì)堆積誘發(fā)成泡沫細(xì)胞.高血脂與動脈粥樣硬化形成之間應(yīng)存在中間環(huán)節(jié)，即LDL在形成動脈粥樣硬化時(shí)，一定經(jīng)過化學(xué)修飾過程，LDL升高為其化學(xué)修飾提供了豐富的修飾底物。

在病理狀態(tài)下，體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，氧自由基使LDL表面的多不飽和脂肪酸雙鏈氧化并發(fā)生斷裂，載脂蛋白ApoB與其交聯(lián)形成共軛雙烯，從而使LDL表面結(jié)構(gòu)發(fā)生.SR-A識別氧化的低密度脂蛋白.臨床研究成果冠脈無顯著狹窄者血ox-LDL測定值與正常對照者差異無顯著性意義血ox-LDL水平高于正常人,并發(fā)CHD后血ox-LDL水平更高;CHD中不穩(wěn)定型心絞痛患者血ox-LDL水平高于正常人,ox-LDL水平與冠脈狹窄程度有關(guān);血ox-LDL水平升高與血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇不成比例.OXLDL

正常健康人OXLDL平均參數(shù)的兩倍冠心患者的1965倍26例2倍-61例6倍16例3倍48例>6倍14例4倍加28例2.3.4倍中31例心梗5.6.>6倍5例不是心梗70-80%的狹窄其余都是心梗

心肌標(biāo)記物的聯(lián)合應(yīng)用名稱釋放入血時(shí)間高峰時(shí)間消失時(shí)間肌鈣蛋白I/T2-8h12-24h10-14天肌紅蛋白1-2h6-9h72小時(shí)ck-MB3-4h24-48h84小時(shí)心肌脂肪酸結(jié)合蛋白0-3h8h12-24小時(shí)脂質(zhì)條紋OXLDLMMPS斑塊的破裂CRP不穩(wěn)定斑塊的標(biāo)記物的研究前景CRPOXLDLMMPS聯(lián)合應(yīng)用沒有證據(jù)顯示可應(yīng)用于普通人群的篩查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性的斑塊目前尚無統(tǒng)一的血清OXLDLMMPS的濃度