14醫(yī)師-電子版講義口腔執(zhí)業(yè)助理通用內(nèi)科學(xué)補充牙體牙髓病學(xué)

牙體牙髓病學(xué)

文都楊東

第一節(jié)齲病

第一節(jié)概況齲病是在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生的一種慢性、進(jìn)行性、破壞性疾病。色、形、質(zhì)發(fā)生改變（二）病因細(xì)菌：特殊細(xì)菌，菌斑中食物：糖，氟化物，磷酸鹽宿主：牙，唾液，全身情況時間

1.致齲菌：致齲菌特性，主要表現(xiàn)為：

①對牙面有較強的黏附力；

②具有產(chǎn)酸性和耐酸性；

③具有合成細(xì)胞內(nèi)多糖與細(xì)胞外多糖的能力。

致齲菌可產(chǎn)生糖基轉(zhuǎn)移酶合成胞外多糖，主要是葡聚糖---加速菌斑的形成胞內(nèi)多糖---細(xì)菌缺乏碳水化合物時，提供能量

變形鏈球菌、放線菌、乳桿菌和酵母菌---增加血鏈球菌，韋永菌---減少牙菌斑：齦上菌斑和齦下菌斑。

齦上菌斑與齲病發(fā)病關(guān)系密切。

平滑面菌斑可分為：菌斑一牙界面、中間層和菌斑表層，菌斑三個階段：

①獲得性膜；

②細(xì)菌迅速生長繁殖；首先是球菌，以后是桿菌、絲狀菌等。2天牙菌斑初步成形。其中以鏈球菌為主。

③5-7天成熟。菌斑深處呈厭氧狀態(tài)1)鏈球菌屬：G+兼性厭氧菌。

1)變形鏈球菌：為革蘭氏染色陽性球菌，分為8種血清型亞種(a-h)。I-V共5種生物型

人類流行血清型c，e和f型變形鏈球菌稱為“變形鏈球菌，此3型的人類檢出率近90%。變形鏈球菌濃度平均為1O5CFU/ml，母親是傳播變形鏈球菌給兒童的主要來源2)血鏈球菌：是最早在牙面定居的細(xì)菌之一。3)輕鏈球菌：是牙菌斑中最常分離到的細(xì)菌。儲存多糖。

(2)乳桿菌屬：乳桿菌是口腔的正常菌群，為G+兼性厭氧或?qū)Ｐ詤捬鯒U菌。乳桿菌參與齲病的發(fā)展。牙本質(zhì)齲有關(guān)。(3)放線菌屬：G+不具動力、桿狀或絲狀菌。

兼性厭氧菌或?qū)Ｐ詤捬蹙?。根面齲的發(fā)生有協(xié)同作用。

2．飲食因素

(1)碳水化合物：分為單糖、寡糖、多糖和糖衍生物。

蔗糖是寡糖中最簡單的雙糖，也稱二糖。蔗糖純度升高：紅糖（黑糖），綿白糖，白砂糖，冰糖

糖類（主要是蔗糖）無氧酵解，產(chǎn)生乳酸、甲酸、乙酸、丁酸等。

糖致齲性：蔗糖>葡萄糖>麥芽糖>乳糖>果糖>山梨醇）木糖醇。木糖醇作為防齲的甜味替代劑。糖的攝入量和攝取頻率，物理性狀和攝入方式(2)氟：

抗齲機制：

①對釉質(zhì)羥基磷灰石的作用：降低溶解性、促進(jìn)再礦化；

②對菌斑細(xì)菌的作用：對酶的抑制、抑制致齲菌生長；

③對釉質(zhì)表面的作用：解除蛋白質(zhì)和（或）細(xì)菌的吸附、降低表面自由能。(3)磷酸鹽：抑菌，緩沖有機酸，降低釉質(zhì)溶解，磷酸鈣再沉積3．宿主因素

(1)牙：解剖、理化和排列

牙各表面對齲的敏感性不同。下6順序：咬合面、頰面、近中面、遠(yuǎn)中面和舌面上6順序：咬臺面、近中面、腭面、頰面和遠(yuǎn)中面(2)唾液

(3)機體全身狀態(tài)：鈣、磷、維生素、蛋白質(zhì)的缺乏及代謝紊亂，增加對齲病的易感性。4．時間齲病發(fā)病的每一過程都需要一定的時間才能完成。（三）齲病的病因?qū)W說1．化學(xué)細(xì)菌學(xué)說

2．蛋白溶解學(xué)說

3．蛋白溶解一螯合學(xué)說

細(xì)菌和酶對釉質(zhì)中有機基質(zhì)的蛋白溶解作用開始的，而不是釉質(zhì)初期的脫礦。4．齲病病因的四聯(lián)因素理論：細(xì)菌、食物、宿主、時間5．廣義齲病生態(tài)學(xué)假說：認(rèn)為齲病發(fā)生并非是少數(shù)幾種齲菌作用的結(jié)果，菌斑生物膜是細(xì)菌交替的動態(tài)過程。①動態(tài)穩(wěn)定階段：非變形鏈球菌群的各種鏈球菌和放線菌。②產(chǎn)酸階段③耐酸階段（四）牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體對齲病的反應(yīng)內(nèi)層牙本質(zhì)的面積為外周牙本質(zhì)面積的8倍。越接近髓，單位面積的小管數(shù)越多。牙本質(zhì)0.5mm，減少影響75%。牙本質(zhì)1mm，減少90%牙本質(zhì)2mm，牙髓反應(yīng)很小、原發(fā)性牙本質(zhì)：牙齒發(fā)育期間形成繼發(fā)性牙本質(zhì)：萌出并建牙合后形成的牙本質(zhì)第三期牙本質(zhì)：隔離刺激，體現(xiàn)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的防御機制。

①當(dāng)外界刺激較為溫和時---反應(yīng)性牙本質(zhì)；

②而外界刺激較強烈，持續(xù)時間較長時---稱為修復(fù)性牙本質(zhì)（刺激性牙本質(zhì)=不規(guī)則牙本質(zhì)=骨樣牙本質(zhì)）洞底剩余牙本質(zhì)厚度(RDT)。

RDT≥2mm時---牙髓無不良反應(yīng)0.5mm＜RDT≤1mm時---少許反應(yīng)性牙本質(zhì)形成0.25mm＜RDT≤0.5mm時---較多反應(yīng)性牙本質(zhì)形成RDT≤0.25mm時---牙髓炎癥嚴(yán)重，化膿灶，找到細(xì)菌，刺激性牙本質(zhì)二、齲病的臨床表現(xiàn)與分類（一）臨床特征：色、形、質(zhì)呈現(xiàn)緩慢、進(jìn)行性變化，患牙的感覺可能出現(xiàn)異常。1.色澤改2.外形缺損3.質(zhì)地改變4．進(jìn)行性發(fā)展5．感覺變化---早期沒癥狀---一過性表現(xiàn)，刺激消失，癥狀隨之消失(二)齲好發(fā)的牙齒及部位

1.好發(fā)牙齒

恒牙列：下6，下7，上6，上7，45，8，上前，下前乳牙列：下V，上V，IV，上頜入前牙，下頜乳前牙牙面：頜面>鄰面>頰面2.好發(fā)牙面和部位排序：咬合面、鄰面、牙頸根面、唇/頰面。

(三)齲病的臨床分類1.組織學(xué)分類：釉質(zhì)齲+牙本質(zhì)齲+牙骨質(zhì)齲2.深度：淺、中、深齲。（1）淺齲：釉質(zhì)或根面牙骨質(zhì)層（2）中齲：牙本質(zhì)的淺層（3）深齲：牙本質(zhì)深層3.解剖部位：(1)點隙窩溝齲(2)平滑面齲：唇／頰面、舌，腭面，鄰面(3)根齲：根齲，也稱根面齲。多見于中老年人和牙周病4．進(jìn)展速度:急，慢，靜(1)慢性齲：又稱干性齲。成年人，形成第三期牙本質(zhì)(2)急性齲：又稱濕性齲。較少形成第三期牙本質(zhì)(3)靜止齲：隱蔽部位開放，如鄰面早期齲，或磨牙牙合面5．特殊因素：猛性齲(6-12個月)，放射性齲，口干性齲猛性齲：短期多個牙，全身背景，唾液腺功能障礙放射性齲：頭頸部放療后3個月出現(xiàn)6.既往治療:原發(fā)齲，繼發(fā)齲，再發(fā)齲(1)原發(fā)齲：未治療的牙發(fā)生齲(2)繼發(fā)齲：充填體或修復(fù)體邊緣---1)不密合2)邊緣破損形成菌斑滯留區(qū)3)齲腐未去凈(3)再發(fā)齲：在該牙的其他部位又新發(fā)生了齲。三、齲病的診斷及鑒別診斷（一）臨床診斷方法1.問診2.視診3.探診檢查鄰面，三彎端伸入4.叩診----金屬鈍頭器械，垂直叩+側(cè)向叩5.牙髓診斷試驗又稱牙髓活力測驗=溫度測驗+電活力測驗。溫度測驗---患牙牙髓的病變狀態(tài)---深齲與牙髓的炎癥鑒別電活力測驗---牙髓的死、活---牙髓壞死、根尖周炎鑒別6.X線--鄰面齲、潛行性齲、洞底繼發(fā)齲，洞底與牙髓腔的關(guān)系，X線范圍小(二)臨床診斷要點1．早期釉質(zhì)齲(l)無自覺臨床癥狀。(2)釉質(zhì)平滑面，病變區(qū)喪失光澤，呈片塊狀花斑改變。(3)外形完整，形態(tài)正常，探診白堊斑質(zhì)粗糙，質(zhì)地略軟。2．淺齲(1)一般無自覺癥狀。(2)平滑面淺齲：白堊色或棕褐色，無光澤，粗糙、質(zhì)軟(3)色素沉著重，色黑或呈墨浸狀，卡住探針。(4)根齲呈棕色，搽診粗糙、質(zhì)軟，但缺損不明顯。(5)X線：邊緣模糊變毛(6)牙髓活力測驗結(jié)果正常。

3．中齲(1)對冷熱或甜酸刺激一過性敏感的癥狀(2)可見齲洞。(3)洞底位于牙本質(zhì)淺層。(4)牙髓溫度測驗結(jié)果正常，若將冰水滴入洞內(nèi)，患牙反應(yīng)正常或有一過性輕微敏感。

4深齲(1)一過性疼痛，無自發(fā)痛。(2)牙本質(zhì)深層，不露髓。(3)牙髓溫度測驗結(jié)果仍為正常，冰水出現(xiàn)一過性敏感反應(yīng)。(4)X線：未露髓5繼發(fā)齲：患牙做過牙體治療或修復(fù)。（三）齲齒的鑒別診斷1與正常窩溝的鑒別：且易鉤掛住探針尖，質(zhì)地較軟，2．與釉質(zhì)發(fā)育異常性疾病的鑒別：表面光潔、堅硬，對稱3與其他非齲性牙體組織疾患的鑒別4深齲與可復(fù)性牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎的鑒別(1)疼痛癥狀：自發(fā)痛病史(2)溫度測驗：冰水入洞疼痛；一過性敏感；遲緩?fù)矗t鈍(3)叩診(4)診斷性治療5．深齲與死髓牙的鑒別(1)自發(fā)痛史(2)探痛(3)牙髓活力測驗(4)叩診(5)牙齦竇道口(6)X線：髓腔連通，根尖周膜四、治療（一）齲病的治療原則：終止病變，恢復(fù)外形和功能，保持牙髓的正常活力。冠，平滑面無洞——藥物+再礦化窩溝頸部根面——充填中，深齲——充填（二）非手術(shù)治療1．藥物療法(1)適應(yīng)證：①恒牙早期釉質(zhì)齲，未形成洞②乳前廣泛性淺齲．1年內(nèi)將被恒牙替換者：③靜止齲(2)常用藥物1)氟化物：75%氟化鈉甘油糊劑、8%氟化亞錫、酸性磷酸氟化鈉(APF)溶液、含氟凝膠及含氟涂料等。氟化物對軟組織無腐蝕性，不使牙變色，2)硝酸銀：10%硝酸銀和氨硝酸銀。強腐蝕性，使牙變黑，用于乳牙和后牙，不可用于牙頸部2．再礦化治療(1)適應(yīng)證：①光滑面早期釉質(zhì)齲，白堊斑或褐斑②齲易感者的齲病預(yù)防。(2)再礦化液：含有鈣、磷和氟。pH7

（三）銀汞合金充填術(shù)1.窩洞的概念(1)窩洞的分類1)G.V.Black分類法：1908年G.V.BlackI類洞：所有牙齒的發(fā)育窩、溝內(nèi)Ⅱ類洞：后牙鄰面Ⅲ類洞：前牙鄰面未損傷切角Ⅳ類洞：前牙鄰面并損傷切角

V類洞：所有牙頰（唇）、舌（腭）面齦1/32)涉及的牙面數(shù)：①單面洞②雙面洞（復(fù)面洞③復(fù)雜洞(2)窩洞的命名：標(biāo)記齲洞La，L，B，P，O，M，D2.窩洞結(jié)構(gòu)組成：洞壁+洞緣+洞角（點,線角）(4)窩洞的抗力形：充填體和余留牙體1)洞深：釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.2-0.5mm2)盒狀洞形：底平，側(cè)壁平面與洞底垂直，點、線角圓鈍。3)階梯結(jié)構(gòu)：齦壁不得小于1mm4)窩洞外形：圓緩曲線，避開承受咬臺力的尖、嵴；5)去除無基釉和避免形成無基釉：6)薄壁弱尖的處理：薄壁弱尖，外形擴展超過頰舌尖間距的1/2需降低牙尖(5)窩洞的固位形：充填體1)側(cè)壁固位2)倒凹固位：做在牙尖的下方，在釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.5mm以內(nèi)者，超過深度先墊底3)鳩尾固位：防止水平脫落。頰舌尖間距的1/3-1/2:，在軸髓線角的內(nèi)側(cè)。4)梯形固位：防止垂直脫位。側(cè)壁接觸區(qū)外，齦壁平齦緣1mm2窩洞的制備(1)窩洞制備的基本原則1)去凈齲壞組織：保留脫礦層去腐標(biāo)準(zhǔn)：一般根據(jù)牙本質(zhì)的硬度和著色兩個標(biāo)準(zhǔn)來判斷。2)保護牙髓組織：鋒利器械，用水冷卻，不加壓3)盡量保留健康牙體組織：盡量不作預(yù)防性擴展。(2)窩洞制備的步驟1)進(jìn)入齲洞2)去除齲壞牙本質(zhì)3)設(shè)計并制備洞形：保留健康的牙尖和嵴。窩洞的洞緣線應(yīng)為一圓緩曲線。4)檢查、修整、清潔窩洞：

3．窩洞隔濕和干燥(1)術(shù)區(qū)隔離1)簡易隔濕法：簡便易行。缺點：維持時間短2)吸唾器：3)橡皮障隔濕：防止軟組織損傷，避免誤吞或誤吸入4)排齦法：齦緣和齦下窩洞充填前的隔濕

(2)窩洞干燥：棉球吸干，然后氣槍吹干。4．窩洞充填(1)墊底理想材料性能：隔絕刺激，不刺激牙髓，不影響充填物性能，足夠強度，易于操作1)單層墊底：洞底牙本質(zhì)>1mm---髓壁和軸壁磷酸鋅粘固粉+聚羧酸鋅粘固粉

2)雙層墊底：雙墊底用ZOE磷酸鋅粘固粉：兩份粉，分次加。調(diào)拌過快，產(chǎn)熱，使固化加速，避免接觸水分，粘稠不能加水，游離酸刺激牙髓保證銀汞合金1.5-2mm厚度，軸壁墊底厚度0.5mm（2）銀汞合金禁用于：牙冠劈裂可能（如隱裂），汞過敏調(diào)制：調(diào)拌<40秒充填應(yīng)在2-3分鐘刻形：3-5分鐘，有亮點--早接觸點打磨拋光：24小時---鄰面用砂條，橡皮尖復(fù)面洞：用成形片+楔子---防止形成懸突（四）復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)術(shù)1．粘接修復(fù)術(shù)優(yōu)點①擴大了適應(yīng)證②減少磨除牙體組織，牙面經(jīng)過特殊處理，可以明顯提高其與復(fù)合樹脂的結(jié)合能力。③減少了用全冠修復(fù)的傳統(tǒng)治療方法2．釉質(zhì)粘接(1)釉質(zhì)粘接系統(tǒng)：30%磷酸(2)釉質(zhì)的粘接機制：機械結(jié)合酸蝕作用①暴露新鮮釉質(zhì)層，利于粘接劑滲入②活化釉質(zhì)表層，極性增強③增加釉質(zhì)粘結(jié)面積和粗糙度30%-50%磷酸，20-40秒酸蝕釉質(zhì)3．牙本質(zhì)的粘接(1)牙本質(zhì)粘接的難點1)牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)特點：酸蝕刻，對牙本質(zhì)幾乎無效。2)牙本質(zhì)界面玷污層：高熱磨削，切下的有機物，小管的溢出液、唾液和一些微生物相混合黏附于洞壁，形成牙本質(zhì)玷污層，也稱微屑層或涂層，厚約1~5μm，可進(jìn)入牙本質(zhì)小管，深度18μm。(2)牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)：酸蝕-沖洗-粘接劑（全酸蝕）+自酸蝕l）酸蝕-沖洗粘接系統(tǒng)①組成：酸蝕劑、預(yù)處理劑和粘接樹脂三部分組成。酸蝕劑10%～37%的磷酸預(yù)處理劑：酯類單體粘接樹脂：不含或含少量填料的低黏度樹脂②粘接機制：A．完全去除玷污層。沖洗后需保持一定濕潤防止膠原纖維網(wǎng)塌陷。---“濕粘接”B．混合層---粘接樹脂與預(yù)處理劑聚合，形成5~8μm混合層2)自酸蝕粘接系統(tǒng)①組成：酸蝕預(yù)處理劑+粘接樹脂優(yōu)點：操作簡便，技術(shù)敏感性低，刺激小，隔絕性良好。缺點：粘結(jié)強度較低。②粘接機制：酸蝕和預(yù)處理同時發(fā)生。(3)牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)的比較：全酸蝕自酸蝕酸蝕劑無機酸弱的有機酸酸蝕方法沖洗終止酸蝕不需沖洗機制上完全清除玷污層不完全清除，改性技術(shù)敏感性高，濕粘接低，操作簡便，刺激小粘結(jié)強度高低

5復(fù)合樹脂粘接修復(fù)術(shù)的基本步驟(1)粘接修復(fù)洞形制各特點：①去除齲壞，盡量保留牙體組織②洞緣釉質(zhì)45°角的短斜面。③承受力部位，應(yīng)修整為底平壁直的盒狀洞形④不承受力的部位，不形成標(biāo)準(zhǔn)盒狀洞形，v類洞釉質(zhì)壁面積比較大，可以不制洞形。⑤前牙切角缺損形成3~5mm，深度為0.5mm斜面

(5)洞壁粘結(jié)界面的處理：1）酸蝕-沖洗粘接技術(shù)：①酸蝕：A．一次酸蝕法---只有釉質(zhì)或釉質(zhì)面積較大---酸蝕30秒。B.二次酸蝕法---涉及釉質(zhì)和牙本質(zhì)---酸蝕釉質(zhì)15秒+酸蝕牙本質(zhì)15秒吹干白堊色，不能過分干燥或過分濕潤。②預(yù)處理③粘接：光照固化10秒2）自酸蝕粘接技術(shù)：免去沖洗步驟。①二步法：酸蝕預(yù)處理劑20秒,粘接樹脂，固化10秒。②一步法：自酸蝕粘接劑20秒，光固化10秒(6)安放成形片：3種類型①透明聚酯成形片---前牙鄰面修復(fù)；②金屬成形片（傳統(tǒng)的鄰面成形片+豆瓣形）--后牙鄰面③圈形成形片系統(tǒng)---多牙面修復(fù)。(7)充填復(fù)合樹脂：有整塊填充和分層填充技術(shù)。水平逐層---前牙唇面+后牙髓壁首層充填斜分層填充--聚合收縮最小--后牙窩洞充填首選技術(shù)。第一層<1mm，以后每層<2mm(8)固化；每層光照20秒(9)修形和拋光：目的①外形和光滑表面；②自然過渡；③避免菌斑聚集；④減少修復(fù)體與對牙合牙和鄰牙的磨損。拋光碟:平滑面和凸面，切緣和外展隙拋光條:鄰面拋光杯:光滑面，前牙舌面和后牙牙合面。拋光刷:窩溝裂隙+鄰面區(qū)(五）深齲的治療1．深齲對牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的影響（1）齲病的類型（2）齲病的過程：外層1/3，急性齲---修復(fù)反應(yīng)慢性齲---修復(fù)反應(yīng)中1/3層，急性齲---牙髓反應(yīng)

慢性齲---修復(fù)反應(yīng)內(nèi)1/3時，急性齲---牙髓病變（3）機體抵抗力深齲治療方案五、常用牙體直接修復(fù)材料的性能(l)熱膨脹系數(shù)與牙硬組織相近，絕緣性好，不傳導(dǎo)溫度和電刺激(2)后牙咬合面和鄰面洞---銀汞臺金和混合填料的復(fù)合樹脂，前牙Ⅳ類洞應(yīng)選用復(fù)合樹脂。1、磷酸鋅粘固劑：氧化鋅+正磷酸①無黏性②物理性粘接③絕緣物質(zhì)④不溶于水，溶于唾液⑥游離磷酸刺激牙髓2．氧化鋅丁香油粘固劑：安撫、鎮(zhèn)痛。(2)性能：①呈微堿性，溶于唾液。②阻聚、解聚作用。不能接觸高分子物質(zhì)3聚羧酸鋅粘固劑：有黏著力，刺激性較小4氫氧化鈣：抗壓強度最差，溶解度最大三、填充材料1、銀汞合金（1）組成：銀、錫、銅、鋅+汞（2）性能：20分鐘體積收縮，24小時后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。強度和硬度是隨硬固而增加的。充填后24小時內(nèi)不用該牙咀嚼。拋光充填表面，可減少腐蝕和變色,深齲應(yīng)該墊底。無粘接性，抗彎強度和抗沖強度較差，厚度來補償影響銀汞合金性能的因素：1）汞與合金粉的比例：汞與合金粉的重量比是8：5或9：6。汞量過多：成球性大，不密合；蠕變，易變形；降低強度，過度膨脹汞量過少：硬而脆，強度和硬度降低；不易充填；過度收縮；可塑性減少。2）研磨時間：長，強度增加；過長，收縮過大；過短，過度膨脹。3）充填壓力：與擠出汞量有關(guān)4）水分滲入銀汞合金，遲緩膨脹，持續(xù)數(shù)月，引起充填體變形或患牙疼痛。5）余汞和廢棄殘渣，裝入15cm深、過飽和鹽水的容器中。2復(fù)合樹脂(1)組成：1)樹脂基質(zhì)2)無機填料--決定復(fù)性能關(guān)鍵。作用：物理機械性能，減少聚合收縮，降低熱膨脹系數(shù)，部分填料還具有遮色和X線阻射的作用。3)硅偶聯(lián)劑4)引發(fā)體系(2)固化1)影響因素①光源的波長和能量。最佳波長450-490nm。②照射距離。光照>20秒轉(zhuǎn)換率:

材料表面---65%

材料內(nèi)2mm---45%

材料內(nèi)3-4mm---15%.每層厚度<2mm。2)聚合收縮：導(dǎo)致復(fù)合樹脂修復(fù)失敗的最主要因素。③臨床操作：分層充填和固化目的是減少聚合收縮應(yīng)力。(4)材料種類：1)根據(jù)填料粒度：①傳統(tǒng)型復(fù)合樹脂：>10μm②超微填料型復(fù)合樹脂:0.02-0.04μm③混合型復(fù)合樹脂:應(yīng)用最廣④納米填料型復(fù)合樹脂:新型2）根據(jù)填料／基質(zhì)分類 ①通用型樹脂，填料60%-65% ②流動型樹脂，填料低(40%-60%)③可壓型樹脂，填料高(70%-87%)，操作性能好，但色度和拋光性較差，用于后牙修復(fù)。3)根據(jù)固化方式分類 ①光固化復(fù)合②化學(xué)固化③雙重固化3玻璃離子體又稱玻璃離子粘固劑或玻璃離子水門汀(GIC)(l)組成：粉劑---硅酸鋁玻璃，液劑---丙烯酸。(2)固化：酸堿反應(yīng)固化。(3)性能：粘接性、釋放氟離子和耐溶解性。機械性能較差，強度小(4)臨床應(yīng)用①根面齲、急性齲和猛性齲的修復(fù)②乳牙③墊底；④暫封⑤粘固修復(fù)體4復(fù)合體:玻璃（粘接性+釋放氟）+樹脂（美觀）低應(yīng)力區(qū)修復(fù)---根面齲和非齲性頸部缺損六、齲病治療中的問題及處理（一）意外穿髓解剖或變異年輕恒牙、乳牙表現(xiàn)：疼痛，出血點治療：小的蓋髓，大的RCT（二）牙髓疼痛：激發(fā)痛自發(fā)痛墊底冷熱、消毒劑刺激牙髓狀態(tài)判斷失誤電流（三）牙周性疼痛咀嚼痛：早接觸，藥物刺激牙周組織持續(xù)痛：懸突，食物嵌塞，接觸點過突（四）繼發(fā)齲腐質(zhì)未凈，無基釉，邊緣線，墊底不當(dāng)，材料調(diào)辦不當(dāng)。（五）牙體折斷抗力形有關(guān)充填物過高（六）充填體折斷或脫落抗力形和固位形有關(guān)充填材料調(diào)拌不當(dāng)小結(jié)齲病學(xué)是出題比重較高的部分病因部分較為抽象，不易記憶充填治療部分內(nèi)容繁雜，需要記憶部分分散術(shù)后出現(xiàn)問題需結(jié)合臨床表現(xiàn)和洞形制備，材料選擇部分綜合分析，針對原因選擇處理方法。非齲性疾病

第二節(jié)牙齒發(fā)育異常牙發(fā)育異?？煞?jǐn)?shù)目異常、形態(tài)異常、結(jié)構(gòu)異常、色澤異常和萌出異常數(shù)目大小異常：少牙，無牙，多生牙牙齒形態(tài)異常：雙生牙、融合牙、結(jié)合牙、畸形舌側(cè)尖、畸形中央尖、牙內(nèi)陷牙齒結(jié)構(gòu)異常：牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常其他異常：牙萌出及脫落異常和牙變色一、釉質(zhì)發(fā)育不全---結(jié)構(gòu)異常由于全身疾病、營養(yǎng)障礙或嚴(yán)重的乳牙根尖周炎的影響，使釉質(zhì)發(fā)育不良和礦化不良而遺留的永久性缺陷（一）病因1.全身因素⑴嬰兒及母體疾?、苾?nèi)分泌失調(diào)⑶嚴(yán)重營養(yǎng)障礙：維生素A、C、D及鈣、磷的缺乏2.局部因素乳牙感染或外傷恒前磨牙的釉質(zhì)發(fā)育不全，又稱特納牙（Turner）牙（二）臨床表現(xiàn)為輕癥和重癥1.輕癥色澤和透明度與正常釉質(zhì)不同2.重癥牙面有實質(zhì)性缺損，形成帶狀或窩狀凹陷⑴帶狀凹陷⑵窩狀凹陷⑶牙尖缺損：前牙切緣變薄，后牙頜面牙尖聚攏或消失（三）診斷輕型缺陷處光滑、質(zhì)地堅硬重型：色素沉著和繼發(fā)齲。有時間規(guī)律性和對稱性。

牙尖缺損---時間136---1年2------2年357---3年

（四）鑒別診斷與平滑面齲斑和淺齲的鑒別：平滑面齲斑和淺齲---鄰面和牙頸部白堊色或灰黑色，軟，粗糙感（五）治療再補充維生素A、D及其它礦物質(zhì)，無作用。二、氟牙癥（一）病因和發(fā)病機制飲水中含氟量過高氟含量為1ppm(1mg/L)時，不出現(xiàn)氟牙癥六七歲之前、后當(dāng)氟濃度過高時，可以抑制堿性磷酸酶的活力，表層釉質(zhì)氟含量是深層的10倍左右氟牙癥的表層釉質(zhì)呈多孔狀（二）臨床表現(xiàn)1對稱性，白堊色到褐色的斑塊，白堊型（輕度）,變色型（中度）缺損型(重度)2

多見于恒牙，。胎盤對氟有一定的屏障作用3對摩擦的耐受性差，但對酸蝕的抵抗力強。4嚴(yán)重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性變化（三）診斷16歲前高氟區(qū)的生活史。2多數(shù)牙3云霧狀，周界不明確，并與生長線不吻合四）鑒別診斷釉質(zhì)發(fā)育不全相鑒別生長線；邊界累及牙數(shù)目高氟區(qū)生活史（五）預(yù)防和治療預(yù)防方法是改良水源，降低氟的攝入量1脫色法亦稱磨除加酸蝕法----用于無實質(zhì)性缺損2光復(fù)合樹脂修復(fù)---用于有實質(zhì)性Dean指數(shù)正常0可疑0.5數(shù)個斑點極輕1白堊色條紋不超過1/4輕度2<1/2中度3染色重度4缺損三、四環(huán)素牙在牙發(fā)育礦化期間，使用四環(huán)素族藥物，萌出后的牙呈棕褐色或深灰色即稱四環(huán)素牙。（一）病因和發(fā)病機制（二）病因1．發(fā)育礦化期服用的四環(huán)素族，著色是永久的，合并釉質(zhì)發(fā)育不全2、牙本質(zhì)中的沉積比在釉質(zhì)中高4倍3、越早期用藥染色程度越明顯。4、牙著色程度與四環(huán)素的種類、劑量和給藥次數(shù)有關(guān)。5、骨組織的著色6、引起乳牙著色（二）臨床表現(xiàn)輕度四環(huán)素---黃色和灰色中度四環(huán)素---棕黃色到黑灰色重度四環(huán)素---帶狀著色，黃灰色或黑色。極重度四環(huán)素---灰棕色、藍(lán)紫色（三）診斷臨床表現(xiàn)+服藥史。（四）預(yù)防和治療妊娠4個月到7歲不能使用四環(huán)素族藥物。

復(fù)合樹脂，瓷貼面或烤瓷牙修復(fù)，漂白術(shù)脫色(1)外脫色法：30%過氧化氫，紅外線或白熾燈照射10分鐘；一療程共5-8次。0.5-1年后牙色又可復(fù)原。（2）內(nèi)脫色：死髓牙，30%過氧化氫與硼酸鈉糊劑髓腔內(nèi)四、畸形中央尖（一）病因由于發(fā)育期牙乳頭組織向成釉器突起（二）臨床表現(xiàn)畸形中央尖多見于前磨牙，尤其是下頜第二前磨牙中央尖高度1-3mm治療圓鈍而無妨礙---不作處理多次少量調(diào)磨中央尖。剛萌出的牙齒上細(xì)而尖---用強粘接劑和復(fù)合樹脂在中央尖周圍加固牙髓炎或根尖周炎---根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。牙根過短、根尖周感染、牙松動，拔除。五．牙內(nèi)陷病因：造釉器過度卷疊---常見于上頜側(cè)切牙。根據(jù)嚴(yán)重程度分為：

畸形舌側(cè)窩—牙髓根尖病變

畸形根面溝---牙周破壞

畸形舌側(cè)尖---髓角易暴漏

牙中牙---最嚴(yán)重早期按照深齲治療。間接蓋髓，牙髓治療，牙周治療，拔除四、遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全常染色體顯性遺傳病。DSPP基因產(chǎn)物有關(guān)l型牙本質(zhì)發(fā)育不全：牙+骨Ⅱ型：牙本質(zhì)發(fā)育不全(DGI-II)：最常見，遺傳性乳光牙本質(zhì)Ⅲ型牙本質(zhì)發(fā)育不全(DGI-Ⅲ)：美國馬里蘭州，被稱為殼牙。(二)臨床表現(xiàn)和診斷1半透明或乳光色。2X線片：牙本質(zhì)將髓腔和根管堵塞、閉鎖（三）治療原則1、前牙---甲冠，后牙---鑄造金屬冠，活動義齒或牙合墊2、預(yù)防牙折第三節(jié)牙體損傷

（一）牙震蕩牙震蕩是牙周膜的輕度損傷1．病因:較輕外力，如進(jìn)食時驟然咀嚼硬物所致。2．臨床表現(xiàn)叩痛，牙輕微松動和觸痛，牙髓癥狀，冷刺激一過性敏感。3.診斷:外傷史、臨床表現(xiàn)結(jié)合X線檢查，排除牙脫位、牙折。4．治療休息，調(diào)合，在1～2周內(nèi)不用患牙咀嚼。牙髓活力檢測，1,3,6,12月，年輕恒牙牙髓活力可在一年后才消失。（二）牙脫位1.三種表現(xiàn)形式：脫出，嵌入，唇舌向移動。2.臨床表現(xiàn)疼痛、松動和移位等表現(xiàn)，咬合障礙。X線片示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬嵌入型---牙冠變短，切緣低于正常。

牙脫位后，可以發(fā)生各種并發(fā)癥：⑴牙髓壞死：其發(fā)生率占牙脫位的52%，占嵌入性脫位的96%⑵牙髓腔變窄或消失20-25%⑶牙根外吸收，最早受傷后2月開始⑷邊緣性牙槽突吸收：嵌入性和合向性脫位牙常見3.診斷4.治療盡力保存患牙是治療牙脫位應(yīng)遵循的原則。⑴部分脫位牙：局麻下復(fù)位，再結(jié)扎固定4周。術(shù)后3、6和12個月進(jìn)行復(fù)查。⑵嵌入性牙脫位：在復(fù)位后2周應(yīng)作根管治療術(shù)。年輕恒牙任其自然萌出是最可取的治療方法。⑶完全脫位牙：在0.5h內(nèi)進(jìn)行再植，90%患牙可避免牙根吸收。因此牙脫位后—保存方法，切忌干藏。對完全脫位牙：1）根尖發(fā)育完成的脫位牙：及時復(fù)位：術(shù)后3～4周再作根管治療術(shù)。脫位在2h以上：體外完成根管治療術(shù)，根面和牙槽窩刮治后，將患牙植入固定。2）年輕恒牙完全脫位：及時復(fù)位牙髓常能繼續(xù)生存若就診不及時或拖延復(fù)位時間，則只能在體外完成根管治療術(shù)，搔刮根面和牙槽窩后再植。牙再植后的愈合方式1牙周膜愈合2骨性粘連3炎癥性吸(三)牙折1.臨床表現(xiàn)按照解剖部位牙折可分為冠折、根折、冠根聯(lián)合折三型。按照牙髓暴露與否，可分為露髓和未露髓兩大類。（1）冠折前牙可分為橫折、斜折，后牙可分為斜折和縱折。（2）根折多見于外傷性成人牙，根折部位最多為根尖1/3折斷。6-8周內(nèi)可能出現(xiàn)牙髓休克。（3）冠根聯(lián)合折少見，以斜形冠根折多見、牙髓常暴露。2.治療（1）冠折1)缺損少，銳緣磨光2)輕度敏感者，脫敏治療，復(fù)合樹脂修復(fù)3)牙髓已暴露的前牙，對牙根發(fā)育完成者采用牙髓摘除術(shù)；年輕恒牙活髓切斷術(shù)。缺損可用復(fù)合樹脂或冠修復(fù)。

1、3、6個月及以后幾年中，每半年復(fù)查牙髓活力狀況。牙的永久性修復(fù)都應(yīng)在受傷后6～8周進(jìn)行。（2）根折1)根尖1/3折斷，夾板固定，無需牙髓治療。2)根中1/3折斷，黏著夾板固定3-4個月。每隔6個月復(fù)查，共2-3次。3)折斷線與口腔相通者，一般應(yīng)拔除4)頸1/3折斷①切齦術(shù)；②正畸牽引術(shù)；③牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)，術(shù)后3個月再以樁冠修復(fù)（3）冠根折多數(shù)需拔除根折的愈合方式：①硬組織愈合②結(jié)締組織愈合③結(jié)締組織和骨橋愈合④折斷線感染二、牙慢性損傷（一）牙隱裂1.病因薄弱結(jié)構(gòu)（深窩溝，釉板）、牙尖斜度過大---易感因素創(chuàng)傷性合力---致裂因素2.臨床表現(xiàn)（1）好發(fā)牙：以上6最常見（近中舌溝重疊），下頜磨牙（近遠(yuǎn)中向），上合前磨牙（近遠(yuǎn)中向），第一磨牙多于第二磨牙，近中腭尖常見。與發(fā)育溝重疊，越過邊緣嵴（2）疼痛：咬到某一特定部位會引起撕裂樣劇痛。（3）隱裂線的檢查：2.5%碘酊或其他染料，透射（4）咬楔法3.診斷（1）原因不明的刺激痛時（2）探針，碘酊染色法（3）咬診試驗陽性4.治療（五）治療原則1．對因治療（防備性治療）調(diào)牙合，過陡牙尖，修復(fù)缺失牙均衡全口咬合力 2.對癥治療：牙髓炎根尖周炎—RCT，隱裂淺--備洞樹脂充填3.防止劈裂：帶環(huán)，結(jié)扎絲，冠修復(fù)（二）楔狀缺損1.病因⑴酸的作用：齦溝液，酸性環(huán)境，食物，唾液pH變化，胃病返酸⑵不正確的刷牙方法⑶牙頸部的結(jié)構(gòu)：釉質(zhì)?、妊荔w組織疲勞2.臨床表現(xiàn)上下345，尤其是5---牙弓弧度最突出處，一般有牙齦退縮兩個平面，少數(shù)卵圓形。硬，邊緣齊隨年齡增長，楔狀缺損加重3.診斷4.鑒別診斷：頸部齲損：邊緣整齊，堅硬而光滑，一般為牙組織本色（四）治療和預(yù)防1．對因治療---糾正不正確的刷牙方法。2．對癥治療---缺損淺、無癥狀者，不需做特別處理。有過敏癥狀者，可做脫敏治療。缺損較大者，墊底、充填。牙髓癥狀者，牙髓治療。3硬組織缺損---充填---缺損嚴(yán)重，RCT后，樁核冠修復(fù)二、磨損（一）定義機械摩擦造成牙齒咬合面和鄰面由于咀嚼作用而發(fā)生的均衡的磨損稱為生理性磨耗(attrition)。---牙合面、切緣、接觸點（二）病因1.牙發(fā)育和礦化不良2．咬合關(guān)系不良，咬合負(fù)擔(dān)過重3．硬食習(xí)慣4．不良習(xí)慣，咬緊牙或磨牙等不良習(xí)慣，以牙咬物等5．全身性疾?。ㄈ┡R床表現(xiàn)（并發(fā)癥）1．牙本質(zhì)過敏，食物嵌塞2．牙髓病和根尖周病3.磨損不均形成銳利邊緣和高陡牙尖--咬合創(chuàng)傷4．牙冠變短，頜間距離過短---關(guān)節(jié)病變（四）治療原則I．對因治療2.對癥治療(1)牙本質(zhì)過敏--脫敏處理(2)對不均勻的磨損--咬臺調(diào)整(3)牙髓和根尖周病---RCT(4)食物嵌塞者---恢復(fù)接觸關(guān)系和重建咬合面溢出溝(5)顳下頜關(guān)節(jié)病---覆蓋義齒修復(fù)垂直距離（四）酸蝕癥（一）病因1.飲食：酸酸性飲料2．職業(yè)：工廠工人酸霧或酸酐鹽酸、硫酸和硝酸是對牙齒危害最大的三類酸，游泳運動員，職業(yè)品酒員3.酸性藥物4.胃酸：胃病反酸、嘔吐以及慢性酒精---后牙舌面和腭面，小點狀凹陷(1)酸蝕指數(shù)：0度：---正常---完整、絲綢樣光澤。1度：----釉質(zhì)---釉質(zhì)受累。無實質(zhì)缺失。2度：釉質(zhì)喪失---釉質(zhì)喪失，凹陷、切端3度：---牙本質(zhì)<1/2,銀汞島。4度：---牙本質(zhì)>1/25度：---繼發(fā)牙本質(zhì)暴露或牙髓露2．強酸---刀削狀光滑面弱酸--釉質(zhì)牙骨質(zhì)交界處或牙骨質(zhì)上窄溝狀缺損3.治療：勞動環(huán)境，2%蘇打水含淑，脫敏，修復(fù)第四節(jié)牙本質(zhì)過敏癥

牙本質(zhì)過敏癥不是獨立的疾病，而是多種牙體病所共有的一個癥狀。

一、病因1.使牙本質(zhì)迅速暴露的各種原因2.與健康狀況和天氣情況而變化，身體敏感性有關(guān)三種假說神經(jīng)學(xué)說牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說液體動力學(xué)理論—外移：吹干，高滲溶液，冷刺激；內(nèi)移---機械刺激，加熱二、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為激發(fā)痛，遇冷、熱、酸、甜刺激或吃硬物、刷牙時、出現(xiàn)酸痛，刺激去除后，癥狀立即消失。三、診斷1.尖銳器械探診酸痛2.溫度刺激敏感四、治療脫敏治療原理：1.封閉牙本質(zhì)小管，減少液體流動2.隔絕刺激；3.改變牙本質(zhì)中刺激傳導(dǎo)通路4.或促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成1．藥物脫敏治療：氟化物（0.76%單氟磷酸鈉最好，75%氟化鈉甘油，2%氟化鈉電離子導(dǎo)入）氯化鍶（10%）、氨硝酸銀、碘化銀、樹脂類，4%硫酸鎂液、5%硝酸鉀液、30%草酸鉀2．Nd：YAG激光3．調(diào)磨對頒牙過高的牙尖、治療相應(yīng)的牙體疾病。4．接近牙髓，牙髓治療。5．全身應(yīng)激性增高患者注意全身狀態(tài)的調(diào)整。第五節(jié)牙髓病

牙髓作用形成+營養(yǎng)+感覺+防御一、病因（一）細(xì)菌因素：無明顯特異性，兼性厭氧菌為主，多為混合感染，1.致病菌2.感染途徑（1）牙本質(zhì)小管---細(xì)菌在牙本質(zhì)內(nèi)距離<1.1mm，牙髓出現(xiàn)輕度炎癥，<0.5mm，牙髓出現(xiàn)明顯炎癥，<=0.2mm，牙髓內(nèi)找到細(xì)菌

（2）牙髓暴露

（3）牙周感染---根尖孔或側(cè)支根管進(jìn)入，逆行性牙髓炎（二）物理因素1.創(chuàng)傷：急性牙外傷和慢性創(chuàng)傷2.溫度3.電流：口腔中相鄰或?qū)︻M牙上有兩種不同金屬材料作為修復(fù)體，在咬合時可能產(chǎn)生微小流電刺激牙髓。4.激光：紅寶石激光>Nd激光>CO2激光5.氣壓：急劇下降，氮氣析出成氣泡--導(dǎo)致牙髓充血或出血（三）化學(xué)因素---均為醫(yī)源性因素1.充填材料與墊底材料選擇不當(dāng)2.酸蝕劑和粘結(jié)劑3.窩洞消毒藥選用不當(dāng)4.免疫因素：FC封入后數(shù)分鐘到數(shù)小時，突然爆發(fā)疼痛現(xiàn)象，這些提示了藥物半抗原的可能作用。有些根管治療反復(fù)封藥效果不好的原因

二、分類三、臨床表現(xiàn)（一）可復(fù)性牙髓炎1.臨床表現(xiàn)刺激后立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失，沒有自發(fā)性疼痛。2.檢查：（1）牙體硬組織病損（2）患牙對溫度測驗表現(xiàn)為一過性敏感，對冷測反應(yīng)較強烈。（3）叩痛（－）（二）急性牙髓炎1.癥狀（1）自發(fā)性陣發(fā)性痛（2）夜間痛（3）溫度刺激加劇疼痛（4）疼痛不能自行定位2.檢查熱測激發(fā)痛早期：冷加重，晚期（化膿性/期）冷緩解牙髓電活力測驗：早期---敏感，晚期---遲鈍3.診斷與鑒別診斷---三叉神經(jīng)痛，牙齦乳頭炎，上頜竇炎4.急性牙髓炎治療原則摘除牙髓，止痛，緩解癥狀一療次根管治療（三）慢性牙髓炎1.慢性閉鎖性牙髓炎自發(fā)痛史。檢查：無露髓孔；患牙對溫度測驗和電活力測驗的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)為遲鈍，叩痛（+）或叩診（±）。2.慢性潰瘍性牙髓炎幾乎所有患者都有長期的冷、熱刺激痛病史（1）當(dāng)冷、熱刺激激惹患牙時，會產(chǎn)生劇痛。（2）檢查：去除腐質(zhì)，可見有穿髓孔。3.慢性增生性牙髓炎：根尖孔粗大，血運豐富，穿髓孔較大（1）癥狀：進(jìn)食時患牙疼痛或有進(jìn)食出血現(xiàn)象（2）檢查：牙髓息肉慢性牙髓炎治療原則

1．根管治療

2．有條件者可行一療次根管治療（四）逆行性牙髓炎1.癥狀：急性牙髓炎癥狀牙周炎病史及癥狀2.檢查：深牙周袋或根分叉病變，叩診（+），X線牙周組織廣泛破壞或根分叉病變。（五）逆行性牙髓炎1.癥狀：急性牙髓炎癥狀牙周炎病史及癥狀檢查：深牙周袋或根分叉病變，叩診（+），X線牙周組織廣泛破壞或根分叉病變。預(yù)后取決于牙周治療

（六）牙髓壞死牙髓壞死是牙髓炎發(fā)展的最終結(jié)果。特點：牙冠變色，失去光澤；牙髓活力測驗無反應(yīng)；X線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常（鑒別根尖炎的重要區(qū)別）。鑒別診斷：與慢性根尖周炎1．瘺管2．X線片（七）牙髓鈣化結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石，X線片可見髓腔髓石彌漫性鈣化，X線片彌漫性阻射影像治療原則

1．無癥狀者無需處理。

2．根管治療。

3．根管不通而有根尖周病變的患牙，需做根管倒充填術(shù)。（八）牙內(nèi)吸收：外傷牙、再植牙，活髓切斷術(shù)，蓋髓術(shù)后1.內(nèi)吸收：透出顏色，2.X片局限性不規(guī)則的膨大透影區(qū)3.治療原則

（l）徹底去除肉芽

（2）根管治療

（3）根管壁穿通者用MTA修補后再做根管充填（4）根管壁吸收嚴(yán)重，破壞過多，以拔除四、檢查方法（一）問診1.主訴：癥狀、時間、部位。2.現(xiàn)病史：牙髓炎的癥狀主要是具有特征性的牙齒疼痛，因此要圍繞牙痛詳細(xì)詢問以下各項：（1）部位：（2）發(fā)作方式（3）性質(zhì)（4）時間（5）加重或減輕疼痛的因素（6）治療對疼痛的影響（二）視診（三）探診探痛+髓腔是否開放+竇道動作要輕柔（四）叩診慢性牙髓炎及逆行性牙髓炎可出現(xiàn)輕度叩痛。（五）牙髓活力測驗—對照牙順序：同頜同名牙，對頜同名牙，鄰牙---正常面中1/3順序：由后向前，先下后上1.牙髓活力溫度試驗：<10℃為冷刺激，>60℃為熱刺激。①冷測--小冰棒，化學(xué)（四氟乙烷、氯乙烷或乙醚）②熱測---牙膠棒加熱變軟，但不冒煙燃燒（約65-70℃）溫度測驗結(jié)果結(jié)果判讀及臨床意義①正常：短暫，輕度的感覺反應(yīng)②敏感：一過性疼痛---刺激去除后疼痛持續(xù)數(shù)秒---可復(fù)性牙髓炎“敏感”---較重疼痛，去除后持續(xù)一段時間---不可復(fù)性的牙髓炎放散性痛---牙髓炎急性期---急性化膿性牙髓炎---冷緩解③遲鈍---反應(yīng)輕微且慢---慢性炎癥、牙髓變性或牙髓部分壞死“遲緩性痛”---刺激去除后片刻患牙才疼痛，并持續(xù)一段時間---慢性牙髓炎④無反應(yīng)：牙髓壞死或牙髓變性溫度活力測試注意事項不能用三用槍的氣或水做冷測牙膠熱測時，牙面應(yīng)保持濕潤2.牙髓活力電測驗：牙髓充血或有炎癥時，對電流刺激的敏感度增加；牙髓退行性變時則對電流刺激的敏感度降低，反應(yīng)遲鈍牙髓壞死后，則電活力測驗無反應(yīng)。結(jié)論：牙髓有活力，牙髓無活力，不能指示牙髓的病理狀態(tài)。必須有對照牙。探頭上涂一層牙膏作為電流導(dǎo)體。牙唇（頰）面中1/3處，也有學(xué)者主張?zhí)筋^放在頸1/3處，但探頭不能接觸牙齦從“0”開始，增大刻度，直到患者有反應(yīng)數(shù)值相差10以上有意義影響牙髓活力電測試結(jié)果判讀的因素1導(dǎo)致假陽性的因素（1）探頭或電極接觸到大面積的金屬修復(fù)體或牙齦，電流流向牙周組織。（2）未充分隔濕或干燥受試牙，電流泄漏至牙周組織。（3）液化性壞死的牙髓有可能傳導(dǎo)電流至根尖周組織會有反應(yīng)。（4）患者精神高度緊張。2導(dǎo)致假陰性的因素（1）探頭或電極未能有效地接觸釉質(zhì)。（2）患者事先用過鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或酒精飲料等。當(dāng)電流調(diào)至最大刻度時，患牙可能（3）年輕恒牙（4）根管內(nèi)過度鈣化的牙，其牙髓對電流刺激常無反應(yīng)。（5）剛受過傷的患牙，可對電刺激無反應(yīng)。3.其他檢查方法：（1）染色法---牙隱裂。（2）選擇性麻醉---疼痛來源不明（3）透照法---早期齲和牙隱裂的診斷。五、診斷及鑒別診斷（一）牙髓病的診斷1.可復(fù)性牙髓炎診斷要點：無自發(fā)痛，一過性敏感。2.不可復(fù)性牙髓炎（1）急性牙髓炎診斷要點：牙髓活力測驗,尤其是溫度測驗結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。

（2）慢性牙髓炎診斷要點：定位患牙，自發(fā)痛史，溫度測驗的異常表現(xiàn)，叩診（+）。（3）逆行性牙髓炎診斷要點牙周炎病史，牙髓炎癥狀。3.牙髓壞死診斷要點：牙冠變色、牙髓活力測驗結(jié)果和X線。4.牙髓鈣化診斷要點：X線片。5.殘髓炎的診斷要點：有牙髓治療史6.牙內(nèi)吸收診斷要點：X線片（二）牙髓病的鑒別診斷1.可復(fù)性牙髓炎鑒別診斷：(1)深齲：一過性敏感。(2)不可復(fù)性牙髓炎：自發(fā)痛病史.刺激后持續(xù)時間，叩痛可復(fù)性牙髓炎鑒別診斷鑒別診斷要點可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎深齲自發(fā)痛刺激痛刺激除去后溫度測驗叩痛治療診斷

無冷刺激引起痛痛很快消失一過性敏感無間接蓋髓（安撫）有效有或曾有冷、熱刺激引起劇痛痛持續(xù)較久引起劇痛或遲緩?fù)囱浪柚委熡行?/p>

劇痛或者遲緩性痛有或無牙髓治療無刺激僅入洞引起痛痛立即消失

正常

無充填有效

2.不可復(fù)性牙髓炎(1)急性牙髓炎鑒別診斷1）三叉神經(jīng)痛：“扳機點”較少在夜間發(fā)作,溫度刺激無關(guān)2）齦乳頭炎：持續(xù)性脹痛，疼痛多可定位。齦乳頭有充血、水腫現(xiàn)象，觸痛極為明顯。3）急性上頜竇炎：持續(xù)性脹痛，上頜竇前壁壓痛，頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染的癥狀。鑒別診斷要點牙間乳頭炎

急性牙髓炎疼痛性質(zhì)

疼痛定位

檢查所見持續(xù)的脹痛

能定位

食物嵌塞因素

充血，水腫的牙間乳頭探痛、出血劇烈的疼痛陣發(fā)性的自發(fā)性痛不能定位，有放散性痛

致牙髓炎因素（齲、非齲、牙周炎等）溫度測驗引起劇痛

鑒別診斷要點

三叉神經(jīng)痛

急性牙髓炎痛的性質(zhì)

發(fā)作時間

“扳機點”引發(fā)痛定位和放射分布夜間痛

冷熱刺激痛治療診斷

電擊、針扎、撕裂痛，程度劇烈突然發(fā)作，時間短暫每扶持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分

有“扳機點”定位，沿三叉神經(jīng)放散無夜間痛無治療患牙無效，止神經(jīng)痛藥有效

尖銳、程度劇烈陣發(fā)性的自發(fā)性痛

早期間歇性，晚期持續(xù)性，時間長無

不能定位，向一側(cè)頭面部放散夜間痛加重引起或加重疼痛治療患牙有效

鑒別診斷要點急性上頜竇炎急性牙髓炎

疼痛性質(zhì)

疼痛部位

夜間痛

其他癥狀

檢查所見

溫度測驗

治療診斷

持續(xù)性脹痛上頜456牙區(qū)

無頭痛、鼻塞及流膿鼻涕痛牙可無異常表現(xiàn)上頜竇前壁壓痛正常消炎止痛藥有效尖銳、程度劇烈，陣發(fā)性的自發(fā)性痛各牙位均可發(fā)生不能定位，向一側(cè)頭面部放散夜間痛加重?zé)o有致牙髓炎因素（齲、非齲、牙周病等）

引起或加重疼痛牙髓治療有效(2)慢性牙髓炎鑒別診斷1）深齲：溫度測驗2）干槽癥：拔牙史。檢查可見牙槽窩空虛，骨面暴露，出現(xiàn)臭味。牙髓息肉與牙齦息肉和牙周膜息肉鑒別：

1)牙齦息肉---探查息肉蒂部，來源于牙間乳頭

2)牙周膜息肉：①探查來源于根分叉處；②根分叉髓室底穿通：③x線片④刮除息肉鑒別慢性牙髓炎鑒別診斷：與干槽癥鑒別：

①拔牙史

②牙槽窩---痛臭空

③拔牙窩鄰牙雖也可有冷、熱刺激敏感及叩痛，但無明確的牙髓疾患指征

六、牙髓病治療原則及治療方法原則首先是保存活髓，保存患牙。保存活髓的方法是：蓋髓術(shù)+牙髓切斷術(shù)蓋髓術(shù)成功的關(guān)鍵是：無菌操作1.牙髓病變是可逆的,就選擇以保存活髓為目的的治療方法。2.牙髓病變是不可逆的，就選擇以去除牙髓、保存患牙為目的的治療方法。（一）無菌術(shù)1.術(shù)區(qū)隔離(1)隔離唾液（消毒棉卷隔濕、橡皮障隔濕+吸唾器）(2)術(shù)者的無菌操作2．器械的清洗、消毒和滅菌方法消毒---滅活非芽胞微生物滅菌---壓力蒸汽134℃，壓力206kPa，3-4分鐘干熱160℃；環(huán)氧乙烷和輻射滅菌4．防護措施(1)醫(yī)護人員防護(2)患者：0.12%葡萄糖酸氯己定或0.02%醋酸氯己定漱口(3)工作環(huán)境防護：防污膜覆蓋

（一）蓋髓術(shù)1.直接蓋髓術(shù)（1）原理：牙本質(zhì)橋（2）適應(yīng)證1）因機械性、外傷性因素露髓的年輕恒牙。2）意外穿髓，不超過0.5mm的恒牙。（3）禁忌證1）因齲露髓的乳牙。2）臨床檢查有慢性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙。（4）蓋髓劑1）蓋髓劑應(yīng)具備的性能:①再生修復(fù)

②無毒性和刺激

③殺菌或抑菌

④強滲透力

⑤對牙髓親和性

⑥穩(wěn)定持久

⑦操作和保存2）常用的蓋髓劑:①氫氧化鈣：pH9～12②氧化鋅丁香油粘固劑③MTA---最具療效的蓋髓劑硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣以及少量的氧化物如三氧化二鉍等。

密封性、生物相容性、誘導(dǎo)成骨性和X線阻射性，強堿性及抑菌功能。MTA還廣泛用于髓室底穿孔修補、根管側(cè)穿修補、根尖誘導(dǎo)成型和根尖倒充填等。(5)操作：無痛，無菌，減少刺激1)清除齲壞組織：年輕恒牙急性齲近牙髓齲可保留，修復(fù)性牙本質(zhì)形成后(4-8周)，再繼續(xù)治療2)放置蓋髓劑：氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞。3)充填2周后無反應(yīng)，牙髓正常--墊底充填刺激痛---換藥，或繼續(xù)觀察1-2w牙髓炎，根尖炎癥狀---根管治療間接蓋髓術(shù)適應(yīng)癥：診斷性治療可復(fù)性牙髓炎、外傷冠折或牙體預(yù)備后的大面積牙本質(zhì)暴露。（二）牙髓切斷術(shù)切除炎癥牙髓組織1.原理：形成牙本質(zhì)橋2.適應(yīng)證（1）意外露髓，穿髓孔較大，不適于做蓋髓術(shù)者。（2）根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙牙髓炎早期、外傷性或機械性露髓，不適于做蓋髓術(shù)者?；钏枨袛嘈g(shù)轉(zhuǎn)歸：①斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋②斷面不規(guī)則鈣化物③有或無牙本質(zhì)橋，但是牙髓慢性炎癥。根管鈣化，內(nèi)吸收，牙髓壞死是可能并發(fā)癥，定期復(fù)查X片，如有異常，改行根管治療牙髓摘除術(shù)相關(guān)問題：1.疼痛控制方法：局部麻醉法、失活法。1)局部麻醉法：①局部浸潤麻醉：上下頜前牙、上頜前磨牙和乳牙②阻滯麻醉：上頜磨牙，下頜磨牙，浸潤無效下頜前牙③牙周韌帶內(nèi)注射：針頭斜面背向刺入④牙髓內(nèi)注射2%利多卡因，2-4ml(不能超過20ml)4%阿替卡因液17～2.2ml

2)失活法1)常用失活劑及性能---時間是重點①多聚甲醛：血管擴張、充血、出血、形成血栓，封藥14日，安全。②金屬砷：金屬砷氧化成三氧化二砷。作用緩慢溫和，較為安全。一般恒牙封藥5～7天，乳牙封藥2～4天。封藥時間為10-12天。③亞砷酸：使其神經(jīng)纖維、血管、細(xì)胞原生質(zhì)等先后遭到破壞。無自限性，按時復(fù)診。封藥24～48小時。(2)牙髓失活操作步驟術(shù)前說明暴露牙髓：置失活劑：小球鉆大小暫封窩洞：不能推動失活劑注意事項：失活劑適量（小米粒大?。ㄋ模└綦x術(shù)1.棉卷隔離法---唾液腺開口+患牙兩側(cè)優(yōu)點：簡單；缺點：兒童和唾液多不行2．橡皮障隔離法(1)使用橡皮障的目的；①提供干燥、清潔術(shù)野②保護患者，避免誤咽和吸入③保持視野清楚．提高工作效率④方便操作，縮短時間，提高醫(yī)療質(zhì)量⑤防止交叉感染第六節(jié)根尖周病

一、病因(一)細(xì)菌因素---厭氧菌，尤其是專性厭氧菌，包括類桿菌，梭桿菌、真桿菌、丙酸桿菌、消化鏈球菌和放線菌等,細(xì)菌進(jìn)入牙本質(zhì)小管0.25mm(二)化學(xué)刺激----純醫(yī)源性因素：封藥，失活劑過久或過多，超充，塑化液(三)創(chuàng)傷---外傷和咬合創(chuàng)傷，器械超出(四)免疫---FC二、分類(一)急性根尖周炎1.急性漿液性根尖周炎2.急性化膿性根尖周炎：①急性根尖周膿腫。②骨膜下膿腫。③黏膜下膿腫(二)慢性根尖周炎1.根尖周肉芽腫2.慢性根尖膿腫3.根尖周囊腫4.根尖周致密性骨炎三、臨床表現(xiàn)(一)急性根尖周炎1.急性漿液性根尖周炎患者自覺患牙根尖不適、脹痛，輕輕咬緊時疼痛可緩解。叩痛，疼痛定位。2.急性化膿性根尖周炎膿腫期，三種方式排出突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿：

①穿通骨壁突破黏膜---最常見排膿途徑

②皮竇---頦部③上頜竇④鼻底黏膜根管排膿---破壞最小牙周膜排膿---牙周嚴(yán)重最大

(二)慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)：一般多有牙髓炎的病史；牙髓活力測驗無反應(yīng)。1.根尖周肉芽腫2.慢性根尖周膿腫---可有竇道（三）根尖周囊腫袋狀囊腫---囊腔與根管相通---RCT真性囊腫---不與根管通連---RCT+根尖手術(shù)乒乓球感，壓迫鄰牙，鄰牙牙根吸收，移位（四）根尖周致密性骨炎---下頜后牙四、診斷與鑒別診斷(一)急性根尖周炎診斷要點：1、咬合疼痛癥狀2、叩診和捫診的反應(yīng)3、X線—慢性炎癥急性發(fā)作（年輕恒牙，乳牙相同）鑒別診斷：1急性牙周膿腫的鑒別2鑒別：口腔頜面部間隙感染：又稱蜂窩織炎。①黏膜紅腫范圍更大②皮膚紅腫熱痛；③開口受限、吞咽困難功能障礙；④全身反應(yīng)輕重不等；⑤白細(xì)胞增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。3鑒別：急性中央性頜骨骨髓炎①起病急，全身中毒癥狀，高熱可達(dá)39～40℃；②白細(xì)胞增高③范圍廣泛④下唇麻木、多數(shù)牙松動、牙周溢膿、張口困難，敗血癥或顱內(nèi)感染。(二)慢性根尖周炎診斷要點：(1)X線片(2)牙髓活力測驗（三）慢性根尖炎鑒別診斷（1）竇道來源---插牙膠尖（診斷絲）X線片（2）與非牙髓源根尖區(qū)透射影的鑒別：1)牙髓活力正常。2)牙周膜間隙影像連續(xù)3)CBCT輔助檢查診斷。五、急癥處理（一）牙髓摘除術(shù)急性牙髓炎---摘除牙髓方法：開髓，拔髓，干棉球，ZOE暫封/或者一次根管治療（二）開髓引流術(shù)(1)目的：是急性根尖周炎最有效的應(yīng)急措施(2)方法：開髓，疏通根管，棉球開放引流

切開引流時：切開引流+根管封藥（三）切開排膿術(shù)---骨膜下膿腫或黏膜下膿腫期，切至骨膜（四）消炎止痛、適當(dāng)調(diào)牙合

急性牙髓炎治療原則摘除牙髓，止痛，緩解癥狀一療次根管治療慢性牙髓炎治療原則1．根管治療2．有條件者可行一療次根管治療六、根管治療術(shù)(一）原理---核心思想是“感染控制”徹底去除根管內(nèi)的感染源封閉根管，堵塞空腔，杜絕再感染（二）適應(yīng)證和非適應(yīng)證（3)根管分類：1）活髓：非感染根管---提倡局部麻醉下一次完成根管治療2)死髓：又稱感染根管。感染形式：①細(xì)菌②生物膜③代謝產(chǎn)物。3）再治療：感染難以控制的根管---關(guān)鍵是控制根管內(nèi)感染（三）治療前的準(zhǔn)備(1)必須拍X線片，平行投照技術(shù)，至少2mm范圍的區(qū)域(2)全面的口腔檢查(3)對治療難度的分析和成功可能性的評估。(4)術(shù)前告知和患者的知情同意。(5)器材準(zhǔn)備

（四）根管治療概述：根管預(yù)備（清理+成形）+根管消毒+根管充填強調(diào)機械預(yù)備和化學(xué)沖洗作用，嚴(yán)密堵塞根管杜絕再感染根管分類：<5°------------直根管10°～20°----中度彎曲根管，>20°-----------重度彎曲根管確定操作止點通常采用的指標(biāo)是：一般：根尖狹窄距根尖2mm的水平活髓距X線片根尖2-3mm死髓<2mm再治療1～2mm工作長度：牙冠標(biāo)志點到根尖狹窄部---縱向空間；工作寬度①初始工作寬度---初銼②終末預(yù)備寬度---以主銼推薦的沖洗液---次氯酸鈉+EDTA---去除玷污層氯已定---緩釋作用---再治療根管的末次沖洗封藥：提倡氫氧化鈣2)嚴(yán)密封閉根管①平齊根管口或根管口下1-2mm切斷，暫封前擦凈糊劑②暫封物厚度大于3.5mm，最好使用雙層材料③根尖部根充物至少5mm髓腔長期開放，永久修復(fù)前最好重做RCT根管預(yù)備三大原則：①盡量清創(chuàng)②適當(dāng)成形，冠根向由大到小、平滑、連續(xù)的錐度形態(tài)③最大保存，保存根管壁，不要過分?jǐn)U大（五）髓腔進(jìn)入和初預(yù)備1．各組牙齒入口洞形(1)上前牙組：髓腔與根管分界不明顯(2)下前牙組：30%～40%下唇舌向兩個根管。容易頸部側(cè)穿。(3)上前磨牙組：上5雙根管約24%。容易近中頸部穿孔。(4)下前磨牙組：25%有2個根管。容易舌側(cè)穿孔。(5)上磨牙組：容易牙頸部側(cè)穿（近中）①入口洞形：鈍圓三角形，MB2位于MB的舌側(cè)近中，定位MB2的方法：垂線(6)下磨牙組：容易舌側(cè)頸部穿孔，DB根管口位于遠(yuǎn)中(D)根管口的頰側(cè)偏近中

2.開髓，拔髓，根管口預(yù)備部分注意事項：（1）定位根管口的方法(看，放大看，染色看，冒泡看，探)①循著髓室底暗線查找根管口，②輔助放大系統(tǒng)，如光纖、放大鏡和顯微鏡③DG-16探針探查④亞甲藍(lán)染色髓室底⑤5.25%次氯酸鈉，出現(xiàn)密集氣泡處（2）拔髓：撥髓針至近根尖區(qū)（離根尖狹窄部2-3mm處）若冠髓壞死---次氯酸鈉溶液滴入，然后再拔髓根管細(xì)彎---用根管銼攪碎牙髓（3）探查通暢根管，建立通路：小號K銼15°-30°--稱通暢銼。EDTA+次氯酸鈉沖洗（4）預(yù)敞根管上段---用開敞銼(如ProTaperSX)或擴孔鉆(如GGbur或EndoFlare)---根管口做成漏斗狀3．開髓常用器械(1)裂鉆和球鉆：髓腔進(jìn)入(2)金剛砂圓鉆：快速進(jìn)入烤瓷冠、金屬全冠。(3)錐形金剛砂鉆：火焰形或末端呈球形的錐形金剛砂鉆是入路預(yù)備的最佳器械(4)安全鉆針（如EndoZ）(5)外科長柄球鉆：ISO長度22mm，外科用長柄球鉆26mm和36mm。---去除根管口不規(guī)質(zhì)牙本質(zhì)，定位根管口。(6)長頸球鉆：讓開術(shù)者的視線，去除根管口鈣化物。(7)根管口探針（如DG-16探針）：查找各的根管口。(8)根管口開敞器械（GGburs，Endoflare，ProTaperSXfile）4．根管清理和成形的常用器械和設(shè)備探查和拔髓器械切削器械---如各種銼和擴孔鉆長度測定器械---如測量尺、根尖定位儀RootZX、ProPexH、Diagnastic和Raypex5沖洗器械---如27號或30號注射器、根管超聲治療儀(1)根管探查和撥髓器械1)根管探針(如DG16)：用于探查根管口2)光滑髓針3)根管口開擴器：探查根管口，擴大根管口4)拔髓針：易斷，不適用于鈣化根管—根尖區(qū)5.取根管樁器械---MasserannKit(2)器械的ISO標(biāo)準(zhǔn)化：D2-D1=0.32mm錐度0.02器械長度：21,25,28,31mm工作刃長度16mm粉色6，灰色8，紫色10白黃紅藍(lán)綠黑D1處刃面角度75度(3)手用根管預(yù)備器械：1)K型根管器械：截面為方形或三角形螺紋越密，彈性越小，剛性越強。K型擴：用于穿透、擴大根管。K銼：螺紋密，逆時針旋轉(zhuǎn)比順時針更易折斷，2)H型銼：截面逗點狀，用于根管中上段較直部分的預(yù)備。不能做旋轉(zhuǎn)運動，以避免折斷。(4)機用根管預(yù)備器械1)G型擴孔鉆(GGbur或GGB):火焰狀頭部。---用于根管口的敞開及根管直線部分的預(yù)備。2)鎳鈦機用根管預(yù)備器械：①ProTaper:橫斷面凸三角形，多錐度。用冠向下技術(shù)②Mtwo器械③TF器械：橫斷面為三角形，（六）根管清理和成形1.根管清理成形的目的和標(biāo)準(zhǔn)(1)目的：①清除感染物質(zhì)②擴大、形成錐度③形成根尖擋（根尖止點）(2)根管清理標(biāo)準(zhǔn)；①連續(xù)的錐管結(jié)構(gòu)，無偏移②聯(lián)合應(yīng)用化學(xué)藥物沖洗；③根管預(yù)備應(yīng)終止生理性根尖孔以內(nèi)④預(yù)防根管的再感染2．根管機械預(yù)備的方法：手用+機用器械預(yù)備。(1)根管預(yù)備中的名詞1)根管通暢銼2)初銼：即初始工作寬度。能達(dá)到根尖狹窄，抽出有緊縮感的最大號銼，稱為初銼。用以指示根管預(yù)備的切削基線。3)主銼；完成根尖部預(yù)備所用的最大號銼。主銼應(yīng)比初銼大2～3號，至少應(yīng)擴大至25號4)回銼：在換大一號銼之前，回到前用過的銼，到達(dá)根管全長，帶出殘屑，保持根尖通暢作用。(2)確定工作長度(WL)：從切端、牙尖或洞緣參照點到根尖牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界的距離確定工作長度的方法主要：1)電測法：6.5kΩ。根尖孔較大時測量不準(zhǔn)確2)X線片法

(3)確定工作寬度(WW)：初始工作寬度(IWW)---初銼號根尖擋的寬度是終末工作寬度(FWW)---主銼號(4)根管機械預(yù)備的技術(shù)方法1)標(biāo)準(zhǔn)法---直的或較直的根管。①擴銼法：順時針30°-60°，提拉②平衡力法：順轉(zhuǎn)30°-60°---下加壓---逆轉(zhuǎn)30°-60°---提拉退出擴式+銼式2)逐步后退法---輕中度彎曲根管。缺點：A．耗時費力B．根尖碎屑堆積C．易將殘屑推出根尖3)冠向下法：先大號逐漸小號器械向根尖方向預(yù)備優(yōu)點：A.冠部阻力的去除，根尖部預(yù)備手感好；B.利于沖洗C.感染物大量去除，降低術(shù)后并發(fā)癥D.工作長度測量更準(zhǔn)4)逐步深入法：逐步后退法+冠向下法---彎曲根管的預(yù)備。④注意事項A．防止器械折斷和器械誤吞。B．檢查器械---折痕、銹蝕或螺紋松解。旋轉(zhuǎn)角度不要超過