血糖波動(dòng)共識(shí)解讀課件

首個(gè)《糖尿病患者血糖波動(dòng)管理專家共識(shí)》

在2017年內(nèi)分泌年會(huì)上正式公布參與本共識(shí)制定討論的專家名單（按姓氏拼音排序）：包玉倩、陳麗、陳莉明、陳璐璐、郭立新、郭曉蕙、洪天配、姬秋和、李紅、李玲、李強(qiáng)、李延兵、李焱、馬建華、母義明、沈潔、石勇銓、時(shí)立新、孫子林、童南偉、肖新華、楊文英、余學(xué)鋒、周健、朱大龍歷時(shí)一年，六次討論，數(shù)次修改，終于正式發(fā)表2017年第8期刊登共識(shí)產(chǎn)生的背景血糖波動(dòng)是糖尿病治療的重要靶點(diǎn)HbA1c不能反映血糖管理的全貌血糖波動(dòng)的管理對(duì)于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥至關(guān)重要目前血糖波動(dòng)指標(biāo)的計(jì)算或監(jiān)測(cè)復(fù)雜，且難以普及亟需一部具有指導(dǎo)性和可操作性的血糖波動(dòng)管理共識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐本共識(shí)回答了以下問(wèn)題Q1:血糖波動(dòng)的定義？Q2:哪些因素可導(dǎo)致血糖波動(dòng)？Q3:血糖波動(dòng)可能帶來(lái)哪些危害？Q4:臨床上有哪些血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方式？Q5:CGM評(píng)估血糖波動(dòng)有哪些指標(biāo)？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q6:SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)有哪些？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q7:不同的降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響是否也不同？Q8:哪些人群需要重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)？

Q9:特殊人群的血糖波動(dòng)管理應(yīng)注意哪些問(wèn)題？主要內(nèi)容Q1:血糖波動(dòng)的定義？Q2:哪些因素可導(dǎo)致血糖波動(dòng)？Q3:血糖波動(dòng)可能帶來(lái)哪些危害？Q4:臨床上有哪些血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方式？Q5:CGM評(píng)估血糖波動(dòng)有哪些指標(biāo)？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q6:SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)有哪些？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q7:不同的降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響是否也不同？Q8:哪些人群需要重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)？

Q9:特殊人群的血糖波動(dòng)管理應(yīng)注意哪些問(wèn)題？監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)的重要性血糖波動(dòng)的評(píng)估方法血糖波動(dòng)的管理主要內(nèi)容Q1:血糖波動(dòng)的定義？Q2:哪些因素可導(dǎo)致血糖波動(dòng)？Q3:血糖波動(dòng)可能帶來(lái)哪些危害？Q4:臨床上有哪些血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方式？Q5:CGM評(píng)估血糖波動(dòng)有哪些指標(biāo)？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q6:SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)有哪些？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q7:不同的降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響是否也不同？Q8:哪些人群需要重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)？

Q9:特殊人群的血糖波動(dòng)管理應(yīng)注意哪些問(wèn)題？監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)的重要性血糖波動(dòng)的評(píng)估方法血糖波動(dòng)的管理Q1.血糖波動(dòng)的定義？血糖波動(dòng)是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)?krhaJ,?oupalJ,?krhaJJr,etal.RevEndocrMetabDisord,2016,17(1):103-110.不僅包括短期血糖波動(dòng),即日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng),還包括長(zhǎng)期血糖波動(dòng),即HbA1C變異性本共識(shí)著重介紹日內(nèi)血糖波動(dòng)的相關(guān)危害及管理餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖Q2.哪些因素可導(dǎo)致血糖波動(dòng)？KohnertKD,AugsteinP,ZanderE,etal.[J].DiabetesCare,2009,32(6):1058-1062CandidoR.DiabetesObesMetab,2013,15(Suppl2):9-12.血糖波動(dòng)糖尿病患者自身胰島功能衰竭，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平很低，對(duì)血糖調(diào)節(jié)能力很差，且β細(xì)胞功能越差，波動(dòng)幅度越大受損β細(xì)胞功能飲食運(yùn)動(dòng)藥物其他Q3.血糖波動(dòng)可能帶來(lái)哪些危害？血糖波動(dòng)對(duì)于糖尿病慢性并發(fā)癥的影響，甚至比持續(xù)高血糖更為嚴(yán)重CerielloA,ColagiuriS.DiabetMed,2008,25(10):1151-6.CerielloAetal.Diabetes.2008;57(5):1349-54.血糖波動(dòng)與持續(xù)高血糖相比，高血糖鉗夾在10mmol/L和15mmol/L之間時(shí)增加硝基酪氨酸水平(與任何時(shí)間的基線相比，均P＜0.01)，證明與穩(wěn)定高血糖比較，血糖波動(dòng)顯著增加糖尿病患者氧化應(yīng)激水平高血糖高血糖(mmo/L)時(shí)間(h)0612182448357911131517硝基酪氨酸硝基酪氨酸(ummol/L)時(shí)間(h)0612182448糖尿病患者高血糖鉗夾試驗(yàn)24h血糖：1.每隔6h增加至15mmol/L，隨后6h恢復(fù)至正常(

)，2.峰值維持在15mmol/L()，3.平均血糖值/試驗(yàn)24h血糖值維持在10mmol/L()，血流介導(dǎo)的擴(kuò)張?jiān)谠囼?yàn)期間和試驗(yàn)結(jié)束24h后測(cè)定血糖波動(dòng)顯著增加糖尿病患者氧化應(yīng)激水平血糖波動(dòng)激活多種途徑，參與糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展血糖波動(dòng)通過(guò)活化氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂、激活凝血系統(tǒng)和炎性反應(yīng)等多種過(guò)程參與糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)展短期和長(zhǎng)期血糖波動(dòng)造成的糖脂毒性可導(dǎo)致內(nèi)皮功能的進(jìn)一步惡化血糖升高短期血糖波動(dòng)長(zhǎng)期血糖波動(dòng)低血糖血糖高峰糖毒性氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能障礙表觀遺傳改變主要評(píng)估指標(biāo)為：HbA1c主要評(píng)估指標(biāo)包括：標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)和平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、1,5脫水葡萄糖醇(1,5-AG)等游離脂肪酸脂毒性微血管病變大血管病變?krhaJ,etal.RevEndocrMetabDisord.2016Mar;17(1):103-10.血糖波動(dòng)增加HbA1c控制良好糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)HbA1c控制良好的T2DM患者，SDBG(血糖值標(biāo)準(zhǔn)差)和MAGE水平隨10年CVD風(fēng)險(xiǎn)增加而顯著增加(P＜0.01)Framingham(FRS)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與年齡、血壓、SDBG和MAGE呈正相關(guān)(P＜0.01)TangX,etal.ClinChimActa.2016Oct1;461:146-50.一項(xiàng)觀察性研究，納入240例無(wú)心血管疾病的T2DM(HbA1c≤7.0%)患者，用Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(FRS)分組，低風(fēng)險(xiǎn)組(FRS≤10%)n=72，中風(fēng)險(xiǎn)組(10%<FRS≤20%)n=78，高風(fēng)險(xiǎn)組(FRS>20%)n=90。旨在確定血糖控制良好的T2DM患者血糖波動(dòng)(GV)與10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性血糖波動(dòng)參數(shù)均值年齡血壓MAGESDBGr0.7170.5250.5090.485P值<0.001<0.001<0.001<0.001各因素與FRS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之間的相關(guān)性10年CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)血糖波動(dòng)與多種糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)1.GongSu,etal.CardiovascularDiabetology2011:10-192.HirakawaY,etal.DiabetesCare.2014Aug;37(8):2359-653.TangX,etal.ClinChimActa.2016Oct1;461:146-50.大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥血糖波動(dòng)與糖尿病周圍神經(jīng)病變顯著相關(guān)OR2.18(1.47–3.24)，P<0.001XuFetal，20146血糖波動(dòng)與eGFR增加及GHF風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)XinguoHouetal，20144血糖波動(dòng)是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素HsuCRetal，20155血糖波動(dòng)增大顯著增加大血管事件風(fēng)險(xiǎn)HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02ADVANCE研究，20142血糖波動(dòng)與HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P<0.01)TangXetal，20163血糖波動(dòng)是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素OR2.612(1.413,4.831),P=0.002GongSuetal，201114.XinguoHou,etal.PLoSOne.2014Oct31;9(10):e111173.5.HsuCR,etal.JDiabetesComplications.2015,29(2):302–306.6.XuF,etal.DiabetolMetabSyndr.2014Dec15;6(1):139.主要內(nèi)容Q1:血糖波動(dòng)的定義？Q2:哪些因素可導(dǎo)致血糖波動(dòng)？Q3:血糖波動(dòng)可能帶來(lái)哪些危害？Q4:臨床上有哪些血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方式？Q5:CGM評(píng)估血糖波動(dòng)有哪些指標(biāo)？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q6:SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)有哪些？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q7:不同的降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響是否也不同？Q8:哪些人群需要重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)？

Q9:特殊人群的血糖波動(dòng)管理應(yīng)注意哪些問(wèn)題？監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)的重要性血糖波動(dòng)的評(píng)估方法血糖波動(dòng)的管理Q4:臨床上有哪些血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方式？自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）二者都可以有效評(píng)估血糖波動(dòng)，并且具有較高的相關(guān)性兩種血糖波動(dòng)監(jiān)測(cè)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)CGMSMBG全面、準(zhǔn)確反映血糖波動(dòng)的特征監(jiān)測(cè)成本較高，操作相對(duì)復(fù)雜，不易在糖尿病人群中普及靈活方便，簡(jiǎn)單易操作，經(jīng)濟(jì)，可行性高變異性大，缺乏正常參考值，個(gè)別指標(biāo)的計(jì)算復(fù)雜Q5:CGM評(píng)估血糖波動(dòng)有哪些指標(biāo)？這些指標(biāo)的參考值是多少？評(píng)估指標(biāo)計(jì)算方法特點(diǎn)和/或臨床意義正常參考值血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)CGM監(jiān)測(cè)期間測(cè)定值的標(biāo)準(zhǔn)差

評(píng)價(jià)總體偏離平均血糖值的程度，但無(wú)法區(qū)分主要的和細(xì)小的波動(dòng)

<1.4mmol/L平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)去除所有幅度未超過(guò)一定閾值(一般為1SDBG)的血糖波動(dòng)后，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)的方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到的平均值采用“濾波”的方法，從而能真正反映血糖波動(dòng)而不僅僅是統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的離散特征<3.9mmol/L最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)CGM監(jiān)測(cè)期間最大和最小血糖值之差評(píng)價(jià)最大血糖波動(dòng)的幅度<4.4mmol/L日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)連續(xù)2日內(nèi)相對(duì)應(yīng)測(cè)定值間相減所得差的絕對(duì)值的平均水平評(píng)估日間血糖的波動(dòng)程度，體現(xiàn)每日之間血糖的重復(fù)性<0.83mmol/LCGM監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)的參考值，多來(lái)源于正常人群的監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)源于正常人群的P95來(lái)源于正常人群的平均值喻明，周健，項(xiàng)坤三，等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(21):1788—1790．ZhengF,LuW,JiaC,etal.Endocrine,2010，37(1):201-8.WangC,LvL,YangY,etal.ClinEndocrinol(Oxf)，2012,76(6):810-5何利平，王椿，鐘莉，等.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，40（4）：704-707.康怡,陸菊明,孫敬,等.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009,89（10)：669-672.血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)《中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》明確指出中國(guó)成年人動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估血糖波動(dòng)的SDBG及MAGE的正常參考值中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)[J].中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)國(guó)內(nèi)多名學(xué)者應(yīng)用CGM觀察不同地區(qū)正常糖調(diào)節(jié)(NGR)人群的血糖波動(dòng)的研究結(jié)果顯示，其LAGE范圍為3.2~4.4mmol/L,MODD范圍為0.68~0.83mmol/L1.ZhengF,LuW,JiaC,etal.Endocrine.2010，37(1):201-8.2.康怡,陸菊明,孫敬,等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2009,89（10）：669-672.3.WangC,LvL,YangY,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2012;76(6):810-54.何利平，王椿，鐘莉，等.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，40（4）：704-707.主要作者發(fā)表雜志年份研究對(duì)象LAGE(mmol/L)MODD(mmol/L)賈偉平等1Endocrine2010NGR-0.68±0.27陸菊明等2中華醫(yī)學(xué)雜志2009NGT3.2±1.10.8±0.3冉興無(wú)等3ClinEndocrinol(Oxf).2012NGT4.08±1.740.83±0.44冉興無(wú)等4四川大學(xué)學(xué)報(bào)2009NGT4.4±1.90.75±0.79CGMS操作相對(duì)復(fù)雜，不易普及

不使用CGMS，是否還有簡(jiǎn)易的辦法評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)？？本次共識(shí)的創(chuàng)新：使用自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）評(píng)估血糖波動(dòng)共識(shí)指出：每日7~8次SMBG同樣可準(zhǔn)確評(píng)估血糖波動(dòng)，且與CGM有較高的相關(guān)性平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)平均餐后血糖波動(dòng)幅度(MPPGE)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(sBG=SDBG)GCM觀察值計(jì)算出來(lái)7點(diǎn)血糖觀察值計(jì)算出來(lái)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異呂麗芳,等.四川大學(xué)學(xué)報(bào),2011,42(1):95-100.InchiostroS1,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism,2013,15(Suppl2):13-16.研究方法：CGMS對(duì)IGR和新診斷T2DM的患者連續(xù)3d動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)行每日7次SMBG;得出相應(yīng)的點(diǎn)值血糖；隨機(jī)抽取80%的受試者進(jìn)行多元逐步回歸分析盡可能減小模擬血糖曲線與實(shí)際血糖曲線對(duì)應(yīng)點(diǎn)的誤差。盡可能減少指尖血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，實(shí)現(xiàn)血糖變化曲線的模擬。《數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志》-2014年1期于冬梅裘淼涵2017年《糖尿病患者血糖波動(dòng)管理專家共識(shí)》本共識(shí)建議采用7點(diǎn)血糖評(píng)估血糖波動(dòng)用指尖血糖模擬24h血糖的變化，需要關(guān)注兩個(gè)要點(diǎn)Q6:SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)有哪些？這些指標(biāo)的參考值是多少？參數(shù)名稱計(jì)算方法計(jì)算方法舉例參考值(mmol/L)

血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）

1日內(nèi)多點(diǎn)血糖的標(biāo)準(zhǔn)差例如：患者監(jiān)測(cè)日內(nèi)7點(diǎn)血糖水平分別為6、10、7、14、8、16、6mmol/L，則SDBG=(6-9.57)2+(10-9.57)2+(7-9.57)2+(14-9.57)2+(8-9.57)2+(16-9.57)2+(6-9.57)2)/(7－1)，再開方。注9.57為平均數(shù)<2.0[1-2]餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)三餐后2h的血糖與、其相應(yīng)餐前血糖差值絕對(duì)值的平均值例如：患者三餐后血糖值分別15、17、21mmol/L，相應(yīng)的餐前血糖水平為7、8、9mmol/L，則PPGE=[(15-7)+(17-8)+(21-8)]/3=10mmol/L<2.2[3-4]

最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）日內(nèi)最大和最小血糖值之差例如：患者日內(nèi)最大血糖值為17mmol/L，最小血糖值為5mmol/L，則LAGE=17-5=12mmol/L<4.4[5-6]來(lái)源于正常人群平均值1.TangX,etal.ClinChimActa,2016,461:146-150.2.XiaJ,etal.ClinChimActa,2017,466:162-166.3.周健,賈偉平,喻明,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(14):970-975.4.BonoraE,CalcaterraF,LombardiS,etal.DiabetesCare,2001,24(12):2023-9.5.黃敬澤,王健.中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(21):3076-3078.6.顧霖,陸宏紅,項(xiàng)容.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(5):49-51.7.WangC,LvL,YangY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2012,76(6):810-815.8.何利平,王椿,鐘莉,等.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,40(4):704-707.123SMBG中SDBG參考值的建議：<2.0mmol/LCGM監(jiān)測(cè)240例血糖控制良好(HbA1c<7%)且無(wú)心血管疾病的T2DM患者中，F(xiàn)ramingham評(píng)分（FRS）中低危組SDBG<2.0mmol/L，高危組SDBG>2.0mmol/L11.TangX,etal.ClinChimActa,2016,461:146-50.2.XiaJ,etal.ClinChimAct,2017,466:162-166.血糖高波動(dòng)組（SDBG≥2mmol/L）血糖低波動(dòng)組（SDBG<2mmol/L）主要事件（MACCE）總發(fā)生率864例急性冠脈綜合征患者，根據(jù)SMBG的結(jié)果計(jì)算SDBG，結(jié)果顯示：SDBG以2mmol/L為切點(diǎn)，具有識(shí)別心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效力21SMBG中PPGE參考值的建議：<2.2mmol/L2國(guó)內(nèi)學(xué)者賈偉平等采用CGM分析比較了NGR及新診斷T2DM個(gè)體的PPGE等指標(biāo)，提示：NGR人群平均PPGE為2.10±0.12mmol/L周健,賈偉平,喻明,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86:970-975.BonoraE,CalcaterraF,LombardiS.DiabetesCare.2001;24(12):2023-9

國(guó)外研究證實(shí)，大多數(shù)糖尿病患者PPGE>2.2mmol/L研究入選接受非胰島素治療的糖尿病患者，門診糖尿病患者371人，家中康復(fù)的患者30人，住院患者455人，患者三餐前后接受靜脈血糖檢查，并定期檢測(cè)HbA1cPPGE>2.2mmol/L，可識(shí)別并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.顧霖，陸宏紅，項(xiàng)容.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(5):49-51.2.黃敬澤，王健.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(21):3076-8.P<0.01微血管病變尿微量白蛋白排泄率（UAER）顯著增高1P<0.01血管內(nèi)皮損傷外周血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（CEC）顯著增高2SMBG中LAGE參考值的建議：<4.4mmol/L國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用CGM監(jiān)測(cè)NGR人群，結(jié)果提示平均LAGE為4.08~4.4mmol/L1.WangC,LvL,YangY,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2012;76(6):810-52.何利平，王椿，鐘莉，等.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，40（4）:704-707.主要作者發(fā)表雜志年份研究對(duì)象LAGE(mmol/L)賈偉平、冉興無(wú)等1ClinEndocrinol(Oxf).2012NGT4.08±1.74冉興無(wú)等2四川大學(xué)學(xué)報(bào)2009NGT4.4±1.93主要內(nèi)容Q1:血糖波動(dòng)的定義？Q2:哪些因素可導(dǎo)致血糖波動(dòng)？Q3:血糖波動(dòng)可能帶來(lái)哪些危害？Q4:臨床上有哪些血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方式？Q5:CGM評(píng)估血糖波動(dòng)有哪些指標(biāo)？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q6:SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)有哪些？這些指標(biāo)的參考值是多少？Q7:不同的降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響是否也不同？Q8:哪些人群需要重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)？

Q9:特殊人群的血糖波動(dòng)管理應(yīng)注意哪些問(wèn)題？監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)的重要性血糖波動(dòng)的評(píng)估方法血糖波動(dòng)的管理Q7:不同的降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響是否也不同？降糖藥物對(duì)血糖波動(dòng)的影響主要從降低餐后血糖和低血糖風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)分類餐后血糖低血糖風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍短效磺脲類促泌劑格列奈類促泌劑α-糖苷酶抑制劑

或DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑短效GLP-1受體激動(dòng)劑或餐時(shí)胰島素或胰島素類似物注：增加；降低；中性2016年《中國(guó)餐后血糖管理共識(shí)》：

不同降糖藥物降低餐后血糖療效不同降糖藥物降低PPG(mmol/L)口服降糖藥物

α-葡萄糖苷酶抑制劑1.4~6.1

短效磺脲類促泌劑2.1~7.8

格列奈類促泌劑2.6～6.4DPP-4抑制劑1.32～4.5SGLT-2抑制劑2.6~3.9注射制劑類降糖藥物

短效人胰島素/速效胰島素類似物強(qiáng)，與劑量相關(guān)GLP-1受體激動(dòng)劑1.01～6.9母義明等.中國(guó)糖尿病雜志.2016;5:385-92.降低餐后血糖不同降糖藥物引起低血糖風(fēng)險(xiǎn)不同2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南JiL,etal.JDiabetesInvestig.2016Sep;7(5)727-36.Vilsb?llTetal.DiabetesObesMetab.2010Feb;12(2):167-77SalvoF,etal.BMJ.

2016May3;353:i2231.

*ZinmanB,etal.NEnglJMed.2015Nov26;373(22):2117-28.降糖藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)短效磺脲類促泌劑單藥使用不當(dāng)可引起低血糖格列奈類促泌劑單藥使用不當(dāng)可引起低血糖DPP-4抑制劑單用一般不引起低血糖，聯(lián)用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)餐時(shí)胰島素增加不影響低血糖事件二甲雙胍單用通常不導(dǎo)致低血糖短效GLP-1受體激動(dòng)劑單用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑*不增加（中國(guó)指南尚未提及，但研究中顯示未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)）可減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)α-糖苷酶抑制劑單用通常不會(huì)發(fā)生低血糖，可減少餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)本共識(shí)推薦選擇控制血糖波動(dòng)藥物的原則：“建議選擇降低餐后血糖能力強(qiáng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物管理血糖波動(dòng)”阿卡波糖可持續(xù)改善全天血糖波動(dòng)一項(xiàng)為期2周的多中心，開放性、隨機(jī)研究結(jié)果顯示，與基線相比，阿卡波糖治療2周后2型糖尿病患者全天24小時(shí)的平均血糖水平顯著降低，P＜0.001時(shí)間血糖濃度(mmol/L)基線阿卡波糖治療2周后P＜0.001ZhouJ,etal.DiabetesTechnolTher.2013Jun;15(6):481-8.阿卡波糖可顯著改善血糖波動(dòng)指標(biāo)MoriY,etal.DiabetesTechnolTher.2011Apr;13(4):467-70.24h平均血糖濃度(mg/dL)24h平均血糖濃度SD值(mg/dL)24h平均血糖波動(dòng)幅度(mghr/dL)MAGE阿卡波糖給藥后阿卡波糖給藥前阿卡波糖給藥后阿卡波糖給藥前阿卡波糖給藥后阿卡波糖給藥前阿卡波糖給藥后阿卡波糖給藥前P=0.084P=0.004P=0.002P=0.010阿卡波糖治療可顯著降低2型糖尿病患者24h血糖濃度SD值(P=0.004)、24h平均血糖波動(dòng)幅度(P=0.002)和MAGE(P=0.010)等血糖波動(dòng)指標(biāo)基于阿卡波糖獨(dú)特的“消峰去谷”作用，

使其在血糖波動(dòng)管理上相比其他OAD更具優(yōu)勢(shì)對(duì)照組阿卡波糖組時(shí)間(小時(shí))平均血糖(mmol/L)平均血糖(mmol/L)時(shí)間(小時(shí))DPP-4i3阿卡波糖2正常人群1平均血糖(mg/dl)時(shí)間(h)進(jìn)餐西格列汀治療前西格列汀治療后糖尿病患者2糖尿病患者31.周健等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,4;86(14):970-5.2.李曉靜,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(2)140-143.3.MoriY,etal.Diabetes

TechnolTher.2011Jul;13(7):699-703.

阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍：

顯著降低日間血糖波動(dòng)幅度LinSD,etal.JDiabetesComplications;25(5):332-8.2型糖尿病，OAD

≥1種，治療≥3月,基線HbA1C7~11%二甲雙胍單藥二甲雙胍+阿卡波糖50-100mgtid血糖(mg/dl)一項(xiàng)為期16周的隨機(jī)、開放性研究,納入臺(tái)灣2個(gè)醫(yī)療中心51例2型糖尿病患者，年齡30~70歲，HbA1c為7.0%~11.0%患者隨機(jī)分為阿卡波糖50mg

tid聯(lián)合二甲雙胍組或格列本脲2.5mg

tid聯(lián)合二甲雙胍組。4周后劑量增加至阿卡波糖100mg

tid和格列本脲5mg

tid，并繼續(xù)治療12周時(shí)間點(diǎn)MARCH研究2016最新分析：

阿卡波糖降低尿白蛋白顯著優(yōu)于二甲雙胍自基線ACR變化的中位數(shù)(mg/g)P=0.13P=0.0124周48周阿卡波糖-4.04(-14.15-1.40)(n=345)-4.68(-14.97-1.12)(n=329)二甲雙胍-3.11(-11.73-3.50)(n=340)-2.41(-10.54-4.60)(n=315)對(duì)MARCH研究中的762例患者進(jìn)行分析，所有患者在隨機(jī)分配前均具有有效尿ACR測(cè)量值，其中二甲雙胍組380例，阿卡波糖組382例旨在確定MARCH研究中阿卡波糖和二甲雙胍治療對(duì)尿白蛋白排泄的影響及兩者之間的差異PanQ,etal.Medicine(Baltimore).2016Apr;95(14):e3247.血糖波動(dòng)與微血管病變和尿白蛋白密切相關(guān)

或是其重要原因?qū)?76例HbA1c<6.5%的2型糖尿病患者及48名正常糖調(diào)節(jié)者(對(duì)照組)進(jìn)行動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)，分析比較CGM中連續(xù)48h平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)與微量白蛋白尿發(fā)生率的關(guān)系11.周健等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2008,11;88(42):2977-81.2.JinSM,etal.DiabetMed.2015Feb;32(2):274-9.微量白蛋白尿的發(fā)生率(%)P=0.022尿蛋白/肌酐比值≥300mg/g的患者具有更高標(biāo)準(zhǔn)差(P=0.002)，且MODD(P=0.023)和MAGE(P=0.043)均顯著增加2血糖波動(dòng)顯著增加發(fā)生尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g的可能性對(duì)照組30-299300-UACR(mg/g)MAGE：日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度；UACR：尿蛋白/肌酐比值Q8:哪些人群需要重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)？CandidoR.DiabetesObesMetab.2013;15(Suppl2):9-12.餐后血糖高胰島功能差使用胰島素或胰島素促泌劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)高病程長(zhǎng)年齡大餐后血糖高、胰島功能差、使用胰島素或胰島素促泌劑、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、病程長(zhǎng)、年齡大的糖尿病患者一般血糖波動(dòng)大，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注尤其是使用胰島素或磺脲類藥物的患者，因?yàn)檫@兩類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，故更易造成血糖