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文檔簡介

V:1.0精細整理，僅供參考住院病人授權委托書日期：20xx年X月住院病人授權委托書曲靖同德骨科醫(yī)院：根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜，授權范圍如下：1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。2、代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我診治有關的事物。代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事物以及因代理人不履行或延誤履行代理事物面臨發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權人（患者）：年月日我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。被授權人：姓名：年齡：身份證號：電話：與委托人關系：委托授權人和被授權人均同意本委托書簽署一份，并隨同住院病例存檔。

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