醫(yī)保智能審核系統(tǒng)方案

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)方案醫(yī)保智能審核系統(tǒng)方案醫(yī)保智能審核系統(tǒng)方案資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)保智能審核系統(tǒng)方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)1、系統(tǒng)功能模塊序號項目及技術(shù)要求1.醫(yī)保智能審核醫(yī)保規(guī)則（系統(tǒng)內(nèi)部分規(guī)則）自入院開始只有檢查無治療連續(xù)天數(shù)在院期間與其他住院記錄在院期間日期重疊限兒童使用藥品限性別使用藥品藥品限制特性項目藥品限病種使用項目加收診療時間不合理臨床聯(lián)合用藥禁忌藥品使用種類過多診療使用超出病種范圍統(tǒng)籌支持比例過高病種限藥品使用(范圍指定)藥品限新生兒支付管理藥品限中醫(yī)醫(yī)師支付管理藥品限醫(yī)院級別支付管理住院物理治療項目療程限制限兒童使用項目限性別使用項目臨床用藥兒童禁忌同一人月結(jié)算次數(shù)醫(yī)囑和費(fèi)用明細(xì)數(shù)量不對照限工傷限生育限急救藥品限項目合理時間范圍單病種費(fèi)用超標(biāo)大額單病種費(fèi)用超標(biāo)限離休限住院限制出院帶藥審核庫規(guī)則大于等于120條以上，系統(tǒng)可以根據(jù)院方需求自定義添加，定制，匹配日照現(xiàn)有兩套運(yùn)行系統(tǒng)并現(xiàn)場演示規(guī)則庫。事前審核事前審核監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是在醫(yī)生通過HIS系統(tǒng)為患者開具處方或開立醫(yī)囑時，對處方（醫(yī)囑）中超臨床規(guī)則和超醫(yī)保規(guī)則的處方進(jìn)行實(shí)時分析并給予警示，一旦出現(xiàn)超臨床規(guī)則、超醫(yī)保規(guī)則的藥品或項目異常，系統(tǒng)將實(shí)時發(fā)出警示，減少或避免處方中的不合理用藥行為、處方中的違規(guī)診療行為，這種通過實(shí)時提醒從源頭把關(guān)的形式也大大提高了醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保處方的審核工作效率。事中審核醫(yī)院醫(yī)保科通過部署事中審核分析系統(tǒng)，可將醫(yī)院一段時間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，并通過分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處方分析報告，從而更好的促進(jìn)醫(yī)生對醫(yī)保藥品和收費(fèi)項目的合理合規(guī)使用，使得醫(yī)院開具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī)，達(dá)到醫(yī)保中心對合理診療的監(jiān)管要求。事后追溯統(tǒng)計系統(tǒng)根據(jù)事前，事中審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、查詢。全息多維度查詢信息。為醫(yī)院管理追責(zé)、主管部門決策提供有效數(shù)據(jù)支持。如：本月內(nèi)一科限工傷用藥違規(guī)300例，限兒童用藥違規(guī)200例。本月內(nèi)一科張醫(yī)生限兒童用藥違規(guī)3例。違規(guī)病人詳細(xì)信息，違規(guī)具體藥物，違規(guī)金額，與醫(yī)?？平涣鬟^程及處理結(jié)果等信息。審核規(guī)則維護(hù)用戶可對監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控規(guī)則集（封裝相同監(jiān)控目的若干同類規(guī)則）進(jìn)行增加、修改、刪除，可以定義或調(diào)整監(jiān)控規(guī)則的規(guī)則類型、數(shù)據(jù)映射、算法、參數(shù)、啟動條件（執(zhí)行時間）、重要程度、優(yōu)先級、閾值等。監(jiān)控分析指標(biāo)是指由用戶定義的，可輔助用戶進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的一系列統(tǒng)計分析指標(biāo)，一般情況下無法直接設(shè)定閾值進(jìn)行違規(guī)判斷。例如：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)次均普通門診費(fèi)用、同比或環(huán)比增長率、同等級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的排名等，系統(tǒng)無法依據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)判定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是否存在疑點(diǎn)，但是用戶有可能通過指標(biāo)的異常變化分析出可能存在疑點(diǎn)的對象，因此系統(tǒng)提供監(jiān)控分析指標(biāo)作為監(jiān)控規(guī)則的補(bǔ)充。實(shí)現(xiàn)門診特病方案維護(hù)，對醫(yī)院日照醫(yī)保報銷中的所有特病適用的藥品和項目進(jìn)行維護(hù)，在HIS中進(jìn)行特病報銷審核時，提示醫(yī)生違規(guī)處方并現(xiàn)場演示。規(guī)則引擎管理醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)由具有規(guī)則引擎能力的執(zhí)行環(huán)境負(fù)責(zé)執(zhí)行已定制的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫，規(guī)則引擎由系統(tǒng)后臺自動運(yùn)行，基本不存在前臺頁面。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則后，對所有違反監(jiān)控規(guī)則（超過規(guī)則閾值）的對象及其醫(yī)療服務(wù)記錄生成監(jiān)控疑點(diǎn)記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控分析規(guī)則時，只產(chǎn)生相應(yīng)指標(biāo)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，系統(tǒng)不進(jìn)行閾值判斷，也不生成疑點(diǎn)記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行規(guī)則時，還會跟蹤執(zhí)行過程，記錄執(zhí)行順序、執(zhí)行步驟、執(zhí)行過程以及錯誤記錄等日志信息。規(guī)則跟蹤是規(guī)則引擎運(yùn)行管理中唯一前臺可見的業(yè)務(wù)模塊，用于查看日志信息，可以發(fā)現(xiàn)規(guī)則執(zhí)行中的錯誤并繼續(xù)執(zhí)行該規(guī)則。2.智能控費(fèi)五部委頒布《控費(fèi)意見》21條量化指標(biāo)統(tǒng)計根據(jù)費(fèi)用控制目標(biāo)閾值統(tǒng)計醫(yī)療費(fèi)用增長同比環(huán)比指標(biāo),門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用，監(jiān)測比較住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用，監(jiān)測比較門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅，分析是否逐步降低住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅，分析是否逐步降低參?；颊邆€人支出比例,分析是否逐步降低醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例，監(jiān)測比較城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占比住院的人次人頭比手術(shù)類型構(gòu)成比門診收入占醫(yī)療收入的比重住院收入占醫(yī)療收入的比重種典型單病種例均費(fèi)用藥占比（不含中藥飲片）檢查和化驗收入占醫(yī)療收入比重衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重掛號、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入比重百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用平均住院日管理費(fèi)用率資產(chǎn)負(fù)債率醫(yī)保定額統(tǒng)計分析主要對已出院醫(yī)保病人從基本信息、醫(yī)保結(jié)算信息及醫(yī)保管理信息三大方面統(tǒng)計分析，分析出醫(yī)保病人月度、季度、半年、年度費(fèi)用情況，采用分科管理方法，分析醫(yī)保定額、制定科室定額，讓醫(yī)院管理人員及時掌握醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病人的費(fèi)用情況及醫(yī)保金額超標(biāo)情況，為醫(yī)院管理者提供一個良好的分析平臺。門診醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保人員類別及待遇類型進(jìn)行分析，監(jiān)控到科室、醫(yī)生及病人的醫(yī)生的醫(yī)保人數(shù)、醫(yī)保人次、參保人發(fā)生的總費(fèi)用、參保人自費(fèi)費(fèi)用、乙類個人先自付費(fèi)用、參保人起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個人支付+統(tǒng)籌記賬金額）費(fèi)用，人均定額費(fèi)用及醫(yī)保超定額比例等。合理掌握科室、醫(yī)生下醫(yī)保病人的情況。1)普通門診病人分析2)門診慢性病分析3)門診特定項目分析醫(yī)院根據(jù)每個科室歷年來發(fā)生的費(fèi)用制定每個科室的定額，根據(jù)科室、醫(yī)生來分析出每個月、季度、年的醫(yī)保費(fèi)用、平均定額數(shù)、超定額比例、住院天數(shù)等。對超定額科室、醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)控，詳細(xì)分析超標(biāo)人均費(fèi)用占比大的費(fèi)別情況。協(xié)助醫(yī)院管理者調(diào)整醫(yī)保政策。1)普通住院醫(yī)保分析2)單病種醫(yī)保分析根據(jù)職工生育保險醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)來對醫(yī)院生育保險人員進(jìn)行分析。1)門診生育保險分析2)住院生育保險分析公費(fèi)醫(yī)療改革實(shí)施后，相關(guān)人員也將納入到社?？òl(fā)放范疇，和基本醫(yī)保參保人員一樣持卡就醫(yī)、實(shí)時結(jié)算。對公費(fèi)醫(yī)療病人從病人類型、科室、年齡、時間、費(fèi)別等不同的角度進(jìn)行多維分析。1)門診公費(fèi)醫(yī)療分析2)住院公費(fèi)醫(yī)療分析3)公費(fèi)醫(yī)療材料占比分析4)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)別分析3.系統(tǒng)技術(shù)參數(shù)數(shù)據(jù)技術(shù)要求數(shù)據(jù)升級：供應(yīng)商應(yīng)提供定期的規(guī)則庫升級，系統(tǒng)更新服務(wù)。軟件技術(shù)的要求系統(tǒng)模塊化設(shè)計，客戶可以根據(jù)自身需求自定義功能模塊，采用B/S系統(tǒng)架構(gòu)并現(xiàn)場演示。統(tǒng)計分析報表需采用ECharts等Web前端流行圖表展示技術(shù)進(jìn)行展示并現(xiàn)場演示。界面設(shè)計簡單直觀，可使醫(yī)院關(guān)于醫(yī)保的管理，決策數(shù)據(jù)來源一目了然。數(shù)據(jù)模塊根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況個性化定制。讓真?zhèn)€人機(jī)交互界面主次分明。系統(tǒng)針對醫(yī)院大數(shù)據(jù)分類分批進(jìn)行違規(guī)審核，緊貼最新醫(yī)保審查規(guī)則，立足細(xì)節(jié)讓違規(guī)現(xiàn)象無處遁形。與醫(yī)院其它系統(tǒng)的集成：“系統(tǒng)”應(yīng)提供可集成到醫(yī)院其它系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)接口，能在Win2000/WinXP/Win7/Win8中文操作系統(tǒng)平臺上運(yùn)行。接口應(yīng)成熟、穩(wěn)定，集成方便。系統(tǒng)可以配置相關(guān)的參數(shù)，達(dá)到可以針對某一類問題或某一個問題在不同科室、不同級別、甚至個別醫(yī)生給予警示。醫(yī)保智能審核控費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)滿足與醫(yī)院HIS系統(tǒng)用藥相關(guān)信息進(jìn)行實(shí)時對接，接口應(yīng)滿足對事前干預(yù)數(shù)據(jù)、事后分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)的獲取，實(shí)現(xiàn)事前事中和事后的全過程管理。注：1、以上技術(shù)參數(shù)要求中帶“★”的技術(shù)參數(shù)為關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)，各投標(biāo)人在不得出現(xiàn)技術(shù)參數(shù)負(fù)偏離，對這些關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)的任何負(fù)偏離將導(dǎo)致廢標(biāo)。2、HIS接口套件（1）事前實(shí)時審查的HIS嵌入接口系統(tǒng)要通過DLL形式嵌入到門診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站，以做到超醫(yī)保規(guī)則處方的實(shí)時調(diào)用、分析和審查。（2）事中和事后的醫(yī)保費(fèi)用審核采用和HIS及電子病歷以Webservice接口和視圖接口實(shí)現(xiàn)。為保證所采購的系統(tǒng)不對醫(yī)院原有的HIS和電子病歷產(chǎn)生影響，特要求以webservice和視圖形式的接口來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集、交互、數(shù)據(jù)挖掘和清洗功能。3、其他要求1、接口要求本項目中涉及與醫(yī)院信息系統(tǒng)及東軟醫(yī)保系統(tǒng)等對接的第三方接口所產(chǎn)生的一切費(fèi)用包含在本項目中，不再額外產(chǎn)生其他費(fèi)用，甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用。2、要求和日照市醫(yī)保處審核規(guī)則同步按照規(guī)劃，本項目系統(tǒng)軟件的規(guī)則必須和日照市醫(yī)保處的醫(yī)療費(fèi)用審核同步，三年內(nèi)如日照市醫(yī)保更換軟件，必須與日照市醫(yī)保處醫(yī)療費(fèi)用審核無縫鏈接，涉及程序及接口更改甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用，并對以后的審核模式和管理思路提出合理的解決方案及建議。二、配套設(shè)備運(yùn)行服務(wù)器一臺參數(shù)如下貨物名稱主要參數(shù)服務(wù)器配置1個英特爾?至強(qiáng)?處理器E5-2609v4(8核,20MB共享三級緩存)可支持最大2個處理器;標(biāo)配兩個SmartSocket智能CPU托架;配置2*16GBDDR4-2400智能內(nèi)存,最大支持24個DDR4內(nèi)存插槽;標(biāo)配1個智能SAS陣列控制器,2GFBWC緩存,支持RAID0/1/5/6;主板