護理文書書寫規(guī)范

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具體記錄，并注明時間及簽名。8、監(jiān)護病人護理記錄，有監(jiān)測醫(yī)囑的按要求的時限記錄。要詳細記錄所監(jiān)護內(nèi)容的相關(guān)數(shù)據(jù)。9、使用呼吸機病人應(yīng)描述呼吸機模式及各參數(shù).10、若危重患者病情穩(wěn)定解除病危時，危重病人護理記錄暫停，改記護理記錄單，并加以說明。五、護理記錄書寫存在的問題護理記錄的準(zhǔn)確性，真實方面。1、護理記錄的不規(guī)范，記錄的格式不符合要求，楣欄項目漏填、錯填、記錄中有錯別字、涂改簽字字跡潦草，無法辨認。2、記錄不及時，首次護理記錄當(dāng)班接診護士不能及時記錄，護理記錄不按醫(yī)囑和護理級別要求的頻次及時記錄，病情變化時不能及時記錄。3、記錄不全面記錄內(nèi)容大多為患者的生命體征，往往忽略了心理狀態(tài)；記錄內(nèi)容不能全面反映患者的身心情況。4、記錄不準(zhǔn)確將“持續(xù)吸氧”寫成“間斷吸氧”“胃腸減壓”寫成“留置胃管”5、記錄不連貫不能按“問題－措施－效果評價”程序進行記錄，對患者身心無連續(xù)性評估，不能動態(tài)反映病情變化。重點不突出記錄套用一般模式，不能突出重點。護理記錄與醫(yī)療記錄不相附，如在一份病歷中，患者死亡時間護理記錄為20：00。醫(yī)療為21：00體溫單繪制入院時間未按24小時制表示，日期跨年時表示錯誤患者特殊原因離院時，體溫單空格處注明，灌腸導(dǎo)尿出入液量未填寫。醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間矛盾醫(yī)囑開具時間與執(zhí)行時間不符醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字，未作記錄，如過敏試驗陽性的結(jié)果，未在醫(yī)囑單上標(biāo)識。進修實習(xí)護士、見習(xí)護士自己簽名，無無本機構(gòu)執(zhí)業(yè)護士簽名。對有疑問的醫(yī)囑不提出質(zhì)疑，盲目執(zhí)行.對搶救病人時的口頭醫(yī)囑不能及時補記簽名。正確書寫是依法執(zhí)業(yè)的要求1護理記錄再現(xiàn)了動態(tài)的護理過程。2護理記錄是護理工作的歷史記錄的見證。3寫的護理記錄是護士工作負責(zé)任精神的體現(xiàn)。4好的護理記錄體現(xiàn)了好的護理質(zhì)量。體溫單要求楣欄項目填寫完整、正確，頁面清潔無涂改姓名填全名，入院日期表示的2005-1-2科別、床號靠左寫（以便轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用“→”表示“產(chǎn)后，術(shù)后日數(shù)”欄，手術(shù)（或分娩）當(dāng)日填寫“0”次日填寫為術(shù)后第一天，依次填寫至14天為止，如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，用分式表示，如手術(shù)第7天時行第二次手術(shù)0/7、1/8、2/9。40°（至盡42°之間欄正確填寫，入院時間手術(shù)，轉(zhuǎn)科、出院和死亡。按時準(zhǔn)確記錄、體溫、脈搏、呼吸、大小便次數(shù)。新入院病人每日測4次體溫，連測3日均正常后改為一日一次如體溫39℃手術(shù)病人術(shù)日晨測體溫一次，術(shù)后每日測4次體溫，連續(xù)三日，正常為一日一次體溫異常根據(jù)體溫情況測，術(shù)前測體重血壓一次填寫體溫單內(nèi)危重病人每日測4次體溫。體溫不升，在35℃以下寫“不升”患者如拒測或因外出進行診療活動以及請假等原因未測體溫，在34-35℃之間縱寫“拒測”“外出”“請假”大小便失禁以“米“表示，灌腸（用E表示）1/E表示，灌腸后排便一次，開塞露用后也要在體溫單上用灌腸符號表示。1，1/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。導(dǎo)尿，以“C”表示1500/C正確記錄出入量，體重，血壓數(shù)值新入院病人均需測量體重血壓、危重病人或不能下床活動者以“臥床”表示。每周測量體重一次，手術(shù)當(dāng)天測血壓一次，急診