新冠肺炎感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷_第1頁
新冠肺炎感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷_第2頁
新冠肺炎感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷_第3頁
新冠肺炎感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷_第4頁
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文檔簡介

V:1.0精細(xì)整理，僅供參考新冠肺炎感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷日期：20xx年X月新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷（參考版）就診日期國籍護(hù)照身份證）號碼就診患者現(xiàn)住址就診患者聯(lián)系電話1.就診患者是否有發(fā)熱（一周內(nèi)）

口體溫正?？诎l(fā)熱(>37.3°C)(請?zhí)顚戵w溫）14天內(nèi)有到過以下地嗎

口都沒有口湖北或武漢口其他明確的新冠肺炎疫區(qū)14口有口沒有14天內(nèi)接觸過新冠肺炎感染者（核酸檢測陽性者）

口有口沒有5.就診患者14天內(nèi)有無小范圍內(nèi)如家庭、辦公室、學(xué)校班級、車間等場所）2例及以上發(fā)熱和／或呼吸道癥狀的病例？

口有口沒有6.就診患者有沒有咳嗽、氣促等呼吸道癥狀

口有口沒有14口有（請?zhí)顚懢惩鈬一虻貐^(qū)）口沒有8.是否保證上述內(nèi)容屬實？

口是口否（如有隱瞞，將承擔(dān)法律責(zé)任）分（）診人員

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