酒精性肝硬化并腹水護(hù)理業(yè)務(wù)查房

酒精性肝硬化并腹水護(hù)理個(gè)案查房時(shí)間:2010.8.12地點(diǎn)：第一住院區(qū)參加人員：第一住院區(qū)全體護(hù)士、實(shí)習(xí)同學(xué)：大家好，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、同仁參加第一住院區(qū)的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，我們今天查房的主題是“酒精性肝硬化并腹水?！本凭愿斡不怯捎陂L(zhǎng)期飲酒引起的肝臟損害，也是酒精性脂肪肝和酒精性肝炎進(jìn)一步開展的嚴(yán)重不良后果。酒精性肝硬化早期也具有一定的可逆性，而且酒精性肝硬化早期治療預(yù)后一般比肝炎后肝硬化早期治療預(yù)后的情況稍好，但是中晚期預(yù)后兩者差異不大。首先我們先來(lái)了解一下肝臟的解剖和酒精性肝病的發(fā)病機(jī)制。:我簡(jiǎn)單介紹一下，肝臟是人體中最大的腺體，也是最大的實(shí)質(zhì)性臟器，肝臟主要位于右季肋部和上腹部。肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈棕紅色，質(zhì)軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈硬形，有上下兩面，前后左右四緣。下面略凹。鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、神經(jīng)及淋巴結(jié)出入稱為肝門。成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。酒精性肝病的發(fā)病機(jī)制：酒精性肝?。ˋLD）是因長(zhǎng)期、大量飲用各種含乙醇的飲料所致肝臟損害性病變。在組織病理學(xué)上主要表現(xiàn)為三種形式：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，這三種形式可單獨(dú)或混合存在。酒精性肝病的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，涉及到酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的直接和間接損傷，同時(shí)酒精性肝病的發(fā)生和進(jìn)展還與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及遺傳易感性密切相關(guān)。:我們簡(jiǎn)單的了解了肝臟的解剖和酒精性肝病的發(fā)病機(jī)制，下面由責(zé)任護(hù)士車莎莎匯報(bào)一下病例。:患者，男，58歲，住院號(hào)44331,以酒精性肝硬化并腹水于2010年4月21日收入院。入院時(shí)測(cè)T36.4,P76次/分，R19次/分，Bpl40/70mmHg,體重85公斤，神志清，精神差，腹脹,體力差,食納少，偶有齒螞,腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+）,雙下肢中度凹陷性浮腫，小便黃，大便干，色正常，舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈弦。飲酒20余年，日飲半斤至1斤左右白酒，既往有肝硬化病史2年，曾因此反復(fù)住院治療。B輔助檢查結(jié)果示：肝硬化、腹水（大量）、脾大、脾靜脈寬。入院后遵醫(yī)囑給與一級(jí)護(hù)理，低鹽高蛋白軟食，給與保肝、利膽、消腹水、改善凝血功能、糾正低蛋白血癥的藥物治療，繼續(xù)完善各項(xiàng)檢查。4月22日血標(biāo)本檢查結(jié)果示：血小板44,血紅蛋白136g/L,凝血酶原時(shí)間16.1s,活動(dòng)度60%,白蛋白21g/L,白球比例0.4,大便潛血（+）,23日、25日連續(xù)兩次大便潛血（+）,醫(yī)囑給云南白藥口服，患者血壓平穩(wěn)于120/80mmHg左右，無(wú)其他失血的表現(xiàn)，4月27日晨患者體重77.5公斤，體力較前改善，腹脹明顯減輕，食納好，大便偏干，色黑。無(wú)頭暈、無(wú)嘔吐，精神較前好轉(zhuǎn)?；颊哂?3：40分與家人生氣后出現(xiàn)輕度煩躁，無(wú)頭痛頭暈，測(cè)血壓100/50mmHg,P88次/分，醫(yī)囑給與吸氧2L/分，15時(shí)煩躁改善，血壓100/50mniHg,P80次/分，15：30分，患者突然感惡心，嘔吐鮮紅色血液約500mL,感頭暈無(wú)頭痛，神志清，精神差，心率78次/分，血壓90/45niniHg,聽診腸鳴音亢進(jìn)，立即遵醫(yī)囑給與建立靜脈通道，奧曲肽0.1哨靜推，胃復(fù)安靜推，立止血靜推，奧曲肽0.4mg入液靜滴，奧美拉嗖40mg入液靜滴，急查血常規(guī)，合血，通知病危血常規(guī)結(jié)果示：血紅蛋白110g,紅細(xì)胞2.97,血小板53,給與多巴胺入液靜滴，16：10至16：40患者嘔吐新鮮血液2500毫升左右，醫(yī)囑給與輸去白混懸紅細(xì)胞4單位，監(jiān)測(cè)血壓10分鐘一次，血壓波動(dòng)于90T05/40-69之間，給予心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療。4月27日23時(shí)患者神志清，精神差，無(wú)惡心嘔血，無(wú)頭暈頭痛，時(shí)煩躁。4月28日8：00患者無(wú)嘔血及黑便偶煩躁，神志清精神差?；颊呒辈檠Ｒ?guī)示：血紅蛋白105g/L,紅細(xì)胞3.02,血凝因子：凝血酶原時(shí)間22.7S,活動(dòng)度35%,患者預(yù)后差。10：30患者神志不清給于納洛酮、甘露醇、谷氨酸鈉靜滴，乳果糖灌腸以糾正肝性腦病，11：30患者排便一次為黑軟便急查大便常規(guī)及潛血結(jié)果示：潛血（+）。患者予13時(shí)至13時(shí)30分無(wú)明顯誘因嘔血2次總量約900mli3：55分患者昏迷雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，給于興奮心臟、擴(kuò)容、止血藥物治療。14：35患者血壓測(cè)不到四肢蒼白發(fā)冷，予以進(jìn)行搶救至21：25搶救無(wú)效宣布死亡。針對(duì)本病人的病情我們除了做好一般護(hù)理與?？谱o(hù)理,應(yīng)重點(diǎn)做好病情觀察與預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、病情觀察內(nèi)容有以下幾點(diǎn)：.嚴(yán)密觀察患者的神志、脈搏、血壓的變化。.觀察神志、腹脹、乏力情況及末梢循環(huán)、尿量、及大便的色、質(zhì)、量。.有頭暈、心悸、出冷汗、惡心、腹痛等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。.密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝因子及肝功能的變化。如果病人出現(xiàn)血紅蛋白降低、血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、膽紅素升高、白蛋白下降那么提示病人病情改變需警惕。二、預(yù)防措施L保持足夠的警惕性：防止誘發(fā)上消化道出血的因素，尤其在門脈高壓的情況下，更應(yīng)引起重視，防止用力排便、憋氣、咳嗽等增加腹壓的運(yùn)動(dòng)。.合理飲食：食物以稀軟、易消化、無(wú)刺激、富有營(yíng)養(yǎng)及少渣食物為宜，多吃富含維生素的蔬菜、水果等；忌粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、油煎食品，因進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物有可能劃破食道或胃底曲張的靜脈而引起出血；少吃或不吃產(chǎn)酸產(chǎn)氣的食物，如紅薯能使胃酸增加，蘿卜、蒜苗等易引起脹氣等；飲食要細(xì)嚼慢咽、少食多餐，不過(guò)飽為宜。.合理休息：肝硬化患者由于肝臟功能的缺失，已不能滿足全負(fù)荷工作的需要，因此，應(yīng)注意休息，做到力所能及、勞逸結(jié)合。提倡做一些舒緩的運(yùn)動(dòng)，不宜做快跑、急走等劇烈的運(yùn)動(dòng)。4?合理用藥：肝硬化患者肝臟已經(jīng)千瘡百孔，應(yīng)防止接觸和進(jìn)食對(duì)肝臟有損害的毒性物質(zhì)，如酒、某些藥物及化學(xué)品等，所有用藥都應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。.情緒調(diào)節(jié)：據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，情緒與機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能密切相關(guān)，不良情緒同樣可誘發(fā)上消化道出血，因此應(yīng)注意調(diào)節(jié)情緒，保持心情愉快、豁達(dá)，用樂(lè)觀、積極態(tài)度對(duì)待疾病、對(duì)待人生。該病人就是在情緒的刺激下加重了出血的病癥。鄒曉波：王老師，血凝因子包括哪幾項(xiàng)？王淑卿：血凝因子的數(shù)值包括四項(xiàng)：1.局部活化凝血酶時(shí)間(APTT)23-40S2。凝血酶原時(shí)間(PT)10-15s3.凝血酶時(shí)間(TT)10-18s4.纖維蛋白原(FIB)2-4g5.活動(dòng)度70-150%我們科肝病的病人主要觀察的工程是凝血酶原時(shí)間與活動(dòng)度。凝血酶原時(shí)間超過(guò)20s非常容易出血，活動(dòng)度低于40%,患者的死亡率極高。谷靜：酒精性肝硬化同樣具備非酒精性肝硬化的特點(diǎn)，多隱匿發(fā)病，長(zhǎng)期大量飲酒是發(fā)生酒精性肝病的必要條件。常見于10年以上酒齡的大量飲酒者，有些甚至近50年的酒齡才開展為肝硬化。酒精性肝硬化在興旺國(guó)家比擬常見，在歐美國(guó)家，酒精性肝硬化約占全部肝硬化的50-90%,而在我國(guó)那么少見，約占到全部肝硬化的8-10%,但隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的提高，酒精性肝硬化患者數(shù)量在不斷增加，且有向低齡化開展的趨勢(shì)。為什么飲酒會(huì)引起肝病呢？：各種酒都有不同含量的酒精，酒精進(jìn)入人體后只有10%自腸胃排出，90%那么在肝臟中代謝。酒精的主要成分是乙醇，乙醇進(jìn)入肝細(xì)胞后經(jīng)氧化為乙醛。乙醇和乙醛都具有直接刺激、損害肝細(xì)胞的毒性作用，能使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性、甚至壞死。：適量飲酒可以舒筋活絡(luò)，尤其紅葡萄酒，女人喝了還有養(yǎng)顏的作用，那么，飲多少酒、喝多長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成肝臟疾??？：目前多數(shù)研究認(rèn)為，一般飲酒超過(guò)5年，折合乙醇量男性：每天大于40克;女性每天大于20克;或2周內(nèi)有大量飲酒史(每天大于80克)導(dǎo)致的肝功能異常，及出現(xiàn)相關(guān)臨床病癥者。連續(xù)5年以上每天攝入酒精超過(guò)40克，有48%會(huì)患上不同程度的酒精性肝病;每日攝入80-100克酒精時(shí)，酒精性肝病的危險(xiǎn)性增加5倍;每日攝入超過(guò)160克那么增加25倍;如果持續(xù)飲酒8年，每日平均消耗酒精227克，那么33%嗜酒者會(huì)發(fā)生酒精性肝炎,14%發(fā)生酒精性肝硬化。一次大量飲用的危險(xiǎn)性比小量分次飲用大，早年飲酒發(fā)生肝病危險(xiǎn)性高。40克的酒精量約相當(dāng)于白蘭地100毫升，威士忌120毫升，黃酒250毫升，啤酒1000毫升，38度白酒130毫升。女性對(duì)酒精較男性敏感。女性體型較小，體內(nèi)脂肪含量高，喝相同量的酒，其血液中酒精濃度也高于男性,同時(shí)女性胃內(nèi)乙醇脫氫酶較男性低，因此比男性更易發(fā)生酒精性肝病。女性甚至在停止喝酒后也容易由酒精性肝炎變成肝硬化。主持人：得了酒精肝怎么辦？:酒精性肝病患者治療首先是終身戒酒，包括含酒精的飲料，如啤酒、果酒以及藥酒等。摒棄有害的生活方式，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，合理保肝治療。消化道病癥嚴(yán)重的病人必須保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，攝入高熱量食物及多種維生素。同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方氨基酸和復(fù)方丹參制劑，可以維持正氮平衡，增加進(jìn)人肝