中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范課件

中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范課件中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范課件上矢狀竇Galen靜脈海綿竇頸靜脈乙狀竇橫竇直竇下矢狀竇上巖竇下巖竇眼靜脈面靜脈上矢狀竇Galen靜脈海綿竇頸靜脈乙狀竇橫竇直竇下矢狀竇上

CVST顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成

（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）1825年由Ribes描述，多來自尸檢結(jié)果；1942年，lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療CVST，但不能溶解已形成的血栓；1971年，Vines等對CVST患者進行系統(tǒng)性溶栓治療；1988年，Scott經(jīng)顱鉆孔進行接觸性溶栓治療；1991年，Barnwell利用血管介入進行靜脈竇接觸性溶栓。CVST顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成CVST—背景抗凝VS溶栓我國CVST現(xiàn)狀國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會<中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范>CVST—背景抗凝VS溶栓國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治CVST—1、流行病學(xué)特征及病因CVST約占所有卒中的0.5%～1%多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性

多見于＜45歲的年輕人群CVST—1、流行病學(xué)特征及病因CVST約占所有卒中的0CVST—1、常見的病因①遺傳性高凝狀態(tài)

②獲得性高凝狀態(tài)③感染④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?、菽[瘤⑥血液病⑦藥物⑧物理因素⑨其他因素CVST—1、常見的病因①遺傳性高凝狀態(tài)CVST—2、病理學(xué)及病理生理學(xué)改變

靜脈性梗死及局部腦水腫靜脈高壓

血-腦屏障破壞、有效循環(huán)血量降低出現(xiàn)腦水腫；

腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。CVST—2、病理學(xué)及病理生理學(xué)改變靜脈性梗CVST—3、臨床表現(xiàn)

頭痛癇性發(fā)作視力進行性下降局灶性神經(jīng)功能障礙CVST—3、臨床表現(xiàn)頭痛癇性發(fā)作視力進行CVST—4、輔助檢查4.1.1實驗室檢查

血常規(guī)、凝血指標、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標檢查4.1.2腰椎穿刺檢查

壓力常增高，＞300mmH2O患者的臨床癥狀常較重CVST—4、輔助檢查CVST—4.2影像學(xué)檢查4.2.1CT檢查

直接征象：繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；

間接征象：靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強。

橫竇血栓的CT表現(xiàn)橫竇血栓后的腦實質(zhì)出血CVST—4.2影像學(xué)檢查4.2.1CT檢查CVST—影像學(xué)檢查4.2.2MRI檢查①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且Ｔ1ＷⅠ上呈等信號，Ｔ2ＷⅠ上呈低信號②亞急性期：Ｔ1ＷⅠ、Ｔ2ＷⅠ均呈高信號；③慢性期：典型表現(xiàn)為在Ｔ1ＷⅠ上出現(xiàn)等信號，Ｔ2ＷⅠ上出現(xiàn)高信號或等信號。CVST—影像學(xué)檢查4.2.2MRI檢查上矢狀竇在MRI的位置上矢狀竇在MRI的位置直竇在MRI的位置直竇在MRI的位置橫竇在MRI的位置橫竇在MRI的位置上矢狀竇血栓上矢狀竇血栓CVST—影像學(xué)檢查4.2.3核磁靜脈造影（MRV）直接征象表現(xiàn)：受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號。間接征象：梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴張。CVST—影像學(xué)檢查4.2.3核磁靜脈造影（CVST—影像學(xué)檢查4.2.4CT靜脈造影（CTV）

靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強化、側(cè)枝靜脈開放和引流增加等。CVST—影像學(xué)檢查4.2.4CT靜脈造影（CVST—影像學(xué)檢查4.2.5血管造影DSA靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象”。上矢狀竇顯示好、下矢狀竇未見顯示好；右側(cè)橫竇及乙狀竇粗細不均CVST—影像學(xué)檢查4.2.5血管造影DSACVST—5、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)表現(xiàn)CVST—5、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)共識建議①盡管平掃CT或MRI有助于對懷疑CVST的患者進行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對于懷疑CVST的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示CVST的情況下確定為CVST的范圍，建議進行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（Ⅰ類，C級證據(jù)）②對于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進展癥狀的CVST患者或有血栓擴大跡象的CVST患者，建議早期隨訪進行CTV或MRV檢查。（Ⅰ類，C級證據(jù)）③對于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。（Ⅰ類，C級證據(jù)）共識建議①盡管平掃CT或MRI有助于對懷疑CVST的患共識建議④結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖象有助于提高CVST診斷的準確性。（Ⅱa類，B級證據(jù)）⑤對臨床高度懷疑CVST，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（Ⅱa類，C級證據(jù)）⑥病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3到6個月進行CTV或MRV檢查是合理的。（Ⅱa類，C級證據(jù)）共識建議④結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖象有助于提CVST—6、治療

6.1抗凝治療

6.2溶栓治療CVST—6、治療CVST—6.1抗凝治療6.1.1抗凝治療的作用與不足

作用：預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生

阻止血栓延續(xù)發(fā)展

促進側(cè)支循環(huán)通路開放

預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓CVST—6.1抗凝治療6.1.1抗CVST—6.1抗凝治療6.1.2抗凝適應(yīng)癥及禁忌癥①適應(yīng)癥：

意識清楚的CVST患者伴顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。②禁忌癥：

有嚴重凝血功能障礙的患者；

病情危重，腦疝晚期，去腦強直。CVST—6.1抗凝治療6.1.2抗凝CVST—6.1抗凝治療6.1.3藥物和用法

藥物：早期可使用普通肝素或低分子肝素

用法：低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量）

體重＜50kg4000Ｕ，0.4ml；體重50～70kg6250Ｕ，0.6ml；體重＞70kg1萬Ｕ，0.8ml。均為皮下注射，2次／d；常規(guī)使用2周；

CVST—6.1抗凝治療6.1.3藥物①無抗凝治療禁忌癥的CVST患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標值使APTT增長一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。②監(jiān)測INR值并調(diào)整華法林劑量，目標值2.0～3.0。

③建議低分子肝素或肝素使用達標后，癥狀控制后與華法令重疊使用，待PT、INR達標后停用低分子肝素或肝素。共識建議①無抗凝治療禁忌癥的CVST患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低④需要監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血象，備有維生素K1、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。⑤顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評價出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴重時可停用抗凝藥物。⑥抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個月；對于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。共識建議④需要監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血象，備有維生素K1、硫酸魚精蛋白等CVST—6.2溶栓治療

6.2.1適應(yīng)癥及禁忌癥

6.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓6.2.3靜脈竇接觸性溶栓

6.2.4動脈溶栓

6.2.5機械碎栓

6.2.6支架成形術(shù)

CVST—6.2溶栓治療CVST—6.2溶栓治療6.2.1適應(yīng)癥及禁忌癥①適應(yīng)癥：對于昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進行抗凝治療但病情不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療；②禁忌癥：有嚴重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強直；CVST—6.2溶栓治療6.2.1適應(yīng)CVST—6.2溶栓治療6.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓操作快速、簡便，治療費用相對較低，而且尿激酶或（r-tPA）溶栓效果確切。用量：尿激酶，50～150萬Ｕ／d，5～7d（同時檢測纖維蛋白原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg／kg，總量≤50mg；CVST—6.2溶栓治療CVST—6.2溶栓治療6.2.3靜脈竇接觸性溶栓對血栓形成時間較長、溶栓速率較慢的患者，持續(xù)泵入尿激酶增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時間。用量：尿激酶50～150萬Ｕ／d，靜脈點滴，2～4次／d，3～7d，具體用藥時間根據(jù)患者臨床癥狀改善、影像學(xué)是否證實靜脈竇基本通暢來確定。CVST—6.2溶栓治療6.2.3靜脈

①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。②對于部分充分抗凝治療病情仍進展的CVST患者，排除其它引起惡化的情況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴格病例挑選（尤其針對那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險的患者）。共識建議①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)CVST—6.2溶栓治療6.2.4動脈溶栓

經(jīng)頸動脈穿刺，尿激酶10萬Ｕ／d，1次／d，5～7d，10～25min緩慢注射，交替穿刺頸動脈。

經(jīng)股動脈入路，尿激酶溶栓總量以50萬Ｕ為宜。CVST—6.2溶栓治療6.2.4動脈溶CVST—6.2溶栓治療6.2.5機械碎栓目前國內(nèi)外有切割血栓、球囊、保護傘及solitaire拉栓等方法機械碎栓。

6.2.6支架成形術(shù)對于正規(guī)治療＞6個月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠、近端壓力差＞10mmHg的患者，可考慮支架成形術(shù)。CVST—6.2溶栓治療6.2.5機共識建議①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動脈溶栓治療。②機械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報告和小規(guī)模病例系列研究所支持。使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)腦出血引起顱內(nèi)壓升高

常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳

則考慮使用上述介入治療措施共識建議①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動脈溶栓治療。小結(jié)流行病學(xué)及原因：發(fā)病率低、高凝狀態(tài)（產(chǎn)褥、感染）診斷：臨床癥狀：頭痛