201x、201x中國、歐洲急性ST段抬高心肌梗死指南解讀課件

2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會目

錄一、前言二、心肌梗死的定義、診斷和分類三、早期醫(yī)療與急診流程四、臨床和實驗室評價、危險分層五、人院后初始處理和再灌注治療六、抗栓和抗心肌缺血治療七、特殊類型STEMI八、并發(fā)癥及處理九、出院前危險性評估十、二級預防與康復治療一、前言ACC/AHA2007和2009年更新的急性ST段抬高型心肌梗死處理指南的更新與補充ESC2008年發(fā)表ST段抬高型心肌梗死處理指南中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組在評論大量循證醫(yī)學臨床試驗結果的基礎上參考我國的具體情況更新制定本指南對治療的建議以國際通用

方式表示

建議分類：Ⅰ類：已證實和一致公認某治療措施或操作有益、有用和有效，應該應用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存在不同觀點。Ⅱa類：有關證據(jù)（或）觀點傾向于有用和有效，應用該治療措施或操作是適當?shù)?。Ⅱb類：有關證據(jù)和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效，需進一步研究，該治療措施或操作可以考慮應用。Ⅲ類:已證實和一致公認某治療措施或操作無用或無效，并對某些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別：A:資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究。C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。二、心肌梗死的定義、診斷和分類（一）定義AMI可從與臨床、心電圖、生物標志物和病理特征相關的幾個不同方面定義。

按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡。細胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。（三）心肌梗死臨床分類分類描述Ⅰ型與缺血相關的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓Ⅲ型突發(fā)、未預料的心臟性死亡，包括心臟停跳等Ⅳa型伴發(fā)于PCI的心肌梗死Ⅳb型伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死Ⅴ型伴發(fā)于CABG相關的心肌梗死STEMI的病理學STEMICK-MBorcTnNSTEMI/UAPcTnornot(一)早期分診和轉運推薦擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI的醫(yī)院未開展或不能獨立開展直接PCI的醫(yī)院開始溶栓治療非高?；颊呓ㄗh轉診至可行直接PCI的醫(yī)院，尤其缺血癥狀持續(xù)存在，懷疑溶栓失敗患者（Ⅱb,C）高危患者應及時轉診至可行直接PCI的醫(yī)院進行冠脈造影，PCI,CABG（Ⅱa,B）在可行直接PCI的醫(yī)院評估冠脈造影的時機轉運患者至可行PCI醫(yī)院（Ⅰ，A）請有資質的醫(yī)生到有硬件但不能獨立進行PCI的醫(yī)院行直接PCI（Ⅱb,C）送導管室行直接PCI（Ⅰ，A）癥狀識別呼叫120入院后導管室入院前心肌細胞喪失增加PCI治療時間的延遲時間就是生命,時間就是心肌(二)縮短院內時間延遲10min內完成首份心電圖，30min內開始溶栓治療，90min內完成球囊擴張(即從就診至球囊擴張時間<90min)。不具備PCI條件且不能在90min內完成轉運的醫(yī)院，應立刻進行溶栓治療(I，A)。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)進行CABG者，不用抗血小板藥物AMI診斷至少具備以下兩條A：缺血性胸痛的臨床病史B：心電圖的動態(tài)演變C：心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變

應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的

表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。血清生化標志物A：建議于入院即刻、2-4小時、6-9小時、12-24小時

測定。B：肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4小時開始升高，10-24小時達到

峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即

可診斷AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床

特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)

變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間（7-14d），CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。鑒別診斷STEMI應與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。主動脈夾層：撕裂樣疼痛伴呼吸困難或暈厥，無心電圖動態(tài)變化。急性肺動脈栓塞：突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咳血及嚴重低氧血癥，心電圖、D-二聚體及CTA有助鑒別。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位可減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖除aVR導聯(lián)外其余導聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸：呼吸困難、胸痛、患側呼吸音減弱，胸片明確。消化道疾?。河邢腊Y狀、體征。危險分層

危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況下不

斷更新最初的評估。1、獨立危險因素：高齡、女性、killip分級Ⅱ-Ⅳ級

既往心肌梗死、心房顫動（房顫）前壁心肌梗死、

肺部啰音、血壓＜100mmHg、心率＞100/min、糖尿

病、肌鈣蛋白明顯升高。2、溶栓治療失?。ㄐ赝床痪徑狻T段持續(xù)抬高）3、血液動力學異常的下壁STEMI4、STEMI新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔

或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診五、人院后初始處理和再灌注治療(一)住院后初始處理(二)溶栓治療(三)PCI治療（一）住院后初始處理一般處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥血液動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高?；颊吲P床時間可適當延長。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流質、半流質飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑糾正缺氧嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問題(二)溶栓治療1.溶栓獲益2.適應證3.禁忌證4.溶栓劑選擇5.劑量和用法6.出血并發(fā)癥及其處理7.療效評估1.溶栓獲益溶栓治療是通過溶解動脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。STEMI時，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流。發(fā)病3h內行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3-12h內行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達5年。左束支傳導阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。院前溶栓獲益更大，但條件難以達到3.溶栓禁忌證（一）既往任何時間腦出血病史。腦血管結構異常(如動靜脈畸形)。顱內惡性腫瘤(原發(fā)或轉移)。6個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內的缺血性卒中)。可疑主動脈夾層。活動性出血或者出血素質(不包括月經(jīng)來潮)3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良(收縮壓大于等于

180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。癡呆或已知的其他顱內病變。3.溶栓禁忌證（二）創(chuàng)傷(3周內)或者持續(xù)>10min的心肺復蘇，或者3周內進行過大手術。近期(4周內)內臟出血。近期(2周內)不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內膜炎。5d至2年內曾應用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復使用鏈激酶)。妊娠?；顒有韵詽儭Ｄ壳罢趹每鼓齽國際標準化比值(INR)水平越高，出血風險越大]。

另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風險/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質、終末期腫瘤等。年齡大于等于75歲患者應首選PCI，若選擇溶栓治療應謹慎，酌情減少溶栓藥物劑量。5.劑量和用法6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內出血發(fā)生在溶栓治療24h內。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時收縮壓和舒張壓升高是顱內出血的明顯預測因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療(2)影像學檢查(急診CT或磁共振)排除顱內出血(3)測定紅細胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、

D-二聚體，并化驗血型及交叉配血(4)降低顱內壓，包括適當控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時外科腦室造口術、顱骨切除術以及抽吸血腫等(5)必要時使用逆轉溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內每6小時給予新鮮冰凍血漿2u，4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時間異常，可輸人6-8U血小板(6)適當控制血壓7.療效評估血管再通的間接判斷指標：冠狀動脈造影判斷標準：（1）60-90min內抬高的ST段至少回落50%TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級)（2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內，CK-MB酶

峰提前到14h內（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）治療后的2-3h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要(三)PCI治療1.直接PCI2.轉運PCI3.溶栓后緊急PCI4.早期溶栓成功或未溶栓患者（﹥24h）PCI1.直接PCI治療建議推薦等級證據(jù)水平如果即刻可行，且能及時進行(就診-球囊擴張時間<90min)，對癥狀發(fā)病12h內的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者應行直接PCIIA年齡<75歲，在發(fā)病36h內出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內完成者，應行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療IA癥狀發(fā)作<12h。伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫killipIII級)的患者應行直接PCIIB常規(guī)支架置人IA有選擇的年齡大于等于75歲、在發(fā)病36h內發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內進行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介人治療，可考慮行直接PCIIIaB如果患者在發(fā)病12-24h內具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療:①嚴重心力衰竭，②血液動力學或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)IIaC無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應該對非梗死相關血管進行PCI治療IIIC發(fā)病>12h、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療IIICI級推薦II級推薦III級推薦2.轉運PCI治療建議推薦等級證據(jù)水平高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉運患者至可行PCI的醫(yī)院。IIaB根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI。IIbC3.溶栓后緊急PCI治療建議推薦等級證據(jù)水平年齡<75歲、發(fā)病36h內的心原性休克、適合接受再血管化治療IB發(fā)病12h內嚴重心力衰竭和(或)肺水腫(killipIII級)IB有血液動力學障礙的嚴重心律失常以上所有I級推薦患者，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療IC年齡大于等于75歲、發(fā)病36h內已接受溶栓治療的心原性休克、適合進行血運重建的患者，進行冠狀動脈造影及PCIIIaB溶栓治療后血液動力學或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者IIaC溶栓45-60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，包括有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的IIaB對于不具備上述I類和IIa類適應證的中、高?；颊?，溶栓后進行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風險尚待進一步確定IIbC對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和PCI治療IIICI級推薦II級推薦III級推薦4.早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI治療建議推薦等級證據(jù)水平病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)IC病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)IB病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定IB左心室射血分數(shù)<0.4、心力衰竭、嚴重室性心律失常，常規(guī)行PCIIIaC急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.4)，也應考慮行PCI治療IIaC對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關動脈的嚴重狹窄于發(fā)病24h后行PCIIIbC對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PClIIIBI級推薦II級推薦III級推薦溶栓有時間優(yōu)勢/直接PCI高開通率優(yōu)勢0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內溶栓治療0%20%40%60%80%100%溶栓治療的時間優(yōu)勢直接PCI的高開通率優(yōu)勢再灌注治療的獲益是與時間延遲相關的2022/10/16

溶栓治療

D-to-N直接PCI

D-to-BGRACE注冊研究的資料六、抗栓和抗心肌缺血治療(一)抗栓治療1，抗血小板治療2，抗凝治療(二)抗心肌缺血和其他治療1.硝酸酯類2.B受體阻滯劑3.ACEI和ARB4.醛固酮受體拮抗劑5.鈣拮抗劑6.他汀類藥物抗栓治療藥物名稱治療建議推薦證據(jù)阿司匹林心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300m。繼以100mg/d長期維持IIBA噻吩并吡啶類在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg〕IC不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應給予氯吡格雷負荷量300mgIB住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/dIA出院后，未置人支架患者，應使用氯吡格雷75mg/d至少28d，條件允許者也可用至1年IIaC接受支架置人(BMS或DES)的患者，術后使用氯吡格雷75mg/d至少12個月置入DES患者可考慮15個月以上IIIbBC對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷IB服用氯吡格雷而準備擇期行CABG者，術前5-7d停藥IB若服用噻吩并吡啶類藥物治療時，出血風險大于預期療效導致病死率增高時，則應提前停藥ICGPIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗依替非巴肽，替羅非班IIaIIaAB雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，不推薦常規(guī)應用在前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險因素的患者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預防再梗死及其他并發(fā)癥。對>75歲的患者，不建議使用?？鼓委熕幬锩Q治療建議推薦等級證據(jù)水平主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療IA普通肝素rt-PA為溶栓劑，溶栓前先靜脈注射肝素60U/kg(最大量4000u)，繼以12u/kg.h(最大1000u/h)，使aPTT值維持在對照值1.5-2倍(約50-70s)，至少應用48h尿激酶和鏈激酶溶栓劑，溶栓后6h開始測定aPTT，或活化凝血時間(ACT)，待其恢復到對照時間2倍以內時開始給于皮下肝素治療失去溶栓治療機會或溶栓失敗者肝素治療是否有利并無充分證據(jù)靜脈滴注肝素過程中行PCI的患者，需給以一定附加劑量，以使aPTT值達到要求注意:若需用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量IC低分子量肝素建議可用低分子量肝素代替普通肝素依諾肝素用法：年齡<75歲，血肌肝≦2.5mg/dl(男)或≦2.0mg/dl(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最長使用8d，≧75歲者，不用靜脈負荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最長使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，給與1mg/kg皮下注射，1次/24h。對已用適當劑量依諾肝素治療而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內，PCI前可不追加劑量，若最后一次注射在8-12h之間，應靜脈注射依諾肝素0.5mg/kgIB磺達肝癸鈉接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥IB不主張磺達肝癸鈉單獨用于STEMI直接PCI時，需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導管內血栓形成發(fā)生IIIC血肌苷<3mg/dl，初始靜脈注射2.5mg，隨后每天皮下注射1次(2.5mg)，最長8d比伐盧定直接PCI時可考慮用比伐盧定，不論之前是否用肝素治療IB若STEMI患者PCI術中出血風險高，推薦應用比伐盧定IIaB用法:先靜脈推注0.75mg/kg，再靜脈滴注1.75mg/kg.h，不需監(jiān)測ACT，操作結束時停止使用口服抗凝劑治療STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療：超聲心動圖提示心腔內有活動性血栓，口服華法林3-6個月；合并心房顫動者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2-3IIaB若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時，需注意出血的風險，嚴密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔藥物治療建議推薦等級證據(jù)水平硝酸酯類STEMI最初24-48h靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫IB發(fā)病48h后，為控制心絞痛復發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑的使用，仍可靜脈或口服應用IB如不存在復發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類藥物可能對患者有幫助，但其價值尚需研究確定IIbB如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動過緩(心率<50次/min)或心動過速(心率>100次/min)、擬診右心室梗死，則不應使用硝酸酯類藥物IIIC(二)抗心肌缺血和其他治療藥物治療建議推薦等級證據(jù)水平β受體阻滯劑所有能耐受且無禁忌癥的的患者，應于發(fā)病后24h內常規(guī)口服應用IB中、重度左心衰竭的患者應該使用β受體阻滯劑進行二級預防治療，應該從小劑量開始并謹慎地進行劑量調整IBSTEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑合并頑固性多形性室性心動過速，同時伴交感興奮電風暴表現(xiàn)，可選擇靜脈使用β受體阻滯劑治療lICB對于最初24h內有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應在重新評價后盡量使用lC藥物治療建議推薦等級證據(jù)水平ACEI/ARB如無禁忌證，所有STEMI患者均應給予ACEI長期治療lA不能耐受ACEI，給予ARBlA心衰以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應該盡早應用lA低危患者(LVEF正常，心血管危險因索控制良好，已經(jīng)接受血運重建治療)、無低血壓(收縮壓<100mmHg)和使用此藥禁忌證者，應用ACEI也可能獲益IIaBSTEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最顯著)，高?；颊邞肁CEI臨床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI，但劑量和時限應視病情而定。心肌梗死早期ACEI應從低劑量開始，逐漸加量STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應用ACEI和ARB;對能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。藥物治療建議推薦等級證據(jù)水平醛固酮受體拮抗劑對STEMI后LVEF小于等于0.4，有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L，女性小于等于177umol/L、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑IAACEI和螺內酯聯(lián)合應用較ACEI和ARB聯(lián)合應用有更好的價效比。一般不建議三者聯(lián)合應用鈣拮抗劑患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑對無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘)，則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑IIaCSTEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用B受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫卓IIaCSTEMI合并難以控制的高血壓時，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎上，應用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑IIbC他汀類藥物所有STEMI患者人院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平IASTEMI患者都應該用他汀類藥物將LDL水平控制100mg/dl以下，甚至更低七、特殊類型STEMI建議右心室梗死一旦右心室梗死合并低血壓或休克，主要處理原則是維持右心室前負荷應避免使用利尿劑和血管擴張劑(例如阿片類、硝酸酯類、ACIE/ARB)積極經(jīng)靜脈擴容治療對多數(shù)患者有效，此時，最好進行血液動力學監(jiān)測若補液1000-2000ml血壓仍不回升，應靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。合并房顫時，應迅速復律，以保證心房收縮，加強右心室的充盈合并高度AVB時，應予以起搏。盡早施行直接PCI，迅速改善血液動力學狀態(tài)。如無條件行PCI，可行溶栓治療合并糖尿病或腎功能不全20%以上STEMI患者合并糖尿病。這些患者癥狀可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的2倍STEMI急性期，血糖常應激性增高。無論有無并發(fā)癥，均建議應用胰島素為基礎的治療方案，使血糖達到并維持在10mmol/L（180mg/dl）以下，同時避免低血糖(IIa，B）。血糖不應低于4.4-5.0mmol/l（80-90mg/dl）。合并腎功能不全的STEMI的治療原則和腎功能正常者相同，但必須考慮到對比劑、ACEI、ARB和利尿劑等進一步惡化腎功能的風險。建議對未接受透析治療的慢性腎病患者，在血管造影時推薦等滲對比劑(I，A)，或低滲對比劑碘普羅胺(I,B)八、并發(fā)癥及處理(一)心力衰竭和心原性休克(二)心律失?！倚孕穆墒С！疑闲孕穆墒С！]性心律失常1.心力衰竭的處理輕度心衰處理治療建議推薦等級證據(jù)水平一般處理：吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電圖監(jiān)護等利尿劑治療（呋塞米20-40mg，必要時1-4h重復1次），有迅速反應，合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者，可能需較大的劑量。IC可靜脈應用硝酸酯但需避免低血壓產(chǎn)生IC如無禁忌癥，則應在24h內開始應用ACEI如不能耐受ACEI則改為ARBIIAB重度心衰處理盡早使用機械輔助通氣治療IC除非合并低血壓，均應給予靜脈滴注硝酸酯類，并根據(jù)收縮壓調整劑量IC利尿劑需適量IC當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺(5-15ug/kg.min)和(或)多巴酚丁胺IIbIIaCB考慮早期血運重建治療IC如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg.min)在STEMI發(fā)病的24h內使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險，不主張使用。在合并快速房顫時，可選用胺碘酮治療2.心源性休克表：心原性休克的處理原則措施指證證據(jù)等級吸氧根據(jù)血氣作輔助通氣漂浮導管測定血液動力學正性肌力藥物

多巴胺

和（或）多巴酚丁胺主動脈內球囊反博術（IABP）左心室輔助裝置早期血運重建ⅠⅠⅡbⅡbⅡaⅠⅡaⅠCCCBCCCB（二）心律失常類型治療建議室性心律失常室性早搏對無癥狀室性早搏，無需抗心律失常藥物治療室性逸搏除非心率過于緩慢一般不需要特殊處理室速和室顫非持續(xù)性室速(持續(xù)時間<30s)和加速性室性自主心律，通常不需要預防性使用抗心律失常藥物持續(xù)性和(或)血液動力學不穩(wěn)定的室速(發(fā)生率<3%)需要抗心律失常藥物處理，必要時予電除顫治療STEMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關的尖端扭轉性室速時，應靜脈推注1-2g的鎂劑(持續(xù)>5min），尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀的患者(IIa，C)。但鎂劑治療并不能降低病死率，因此不支持STEMI常規(guī)補充鎂劑。對于無心搏出量的室速和室顫需要依據(jù)心肺復蘇指南進行處理。成功復蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療STEMI急性期發(fā)生室顫與院內病死率增加相關，但與遠期病死率無關再灌注治療和β受體阻滯劑的使用使發(fā)病48h內室顫發(fā)生率降低。電解質紊亂可觸發(fā)室顫，因此，糾正低血鉀和低血鎂很重要類型治療建議室上性心律失常房顫TEMI時房顫的處理包括控制心室率和轉復竇性心律。多數(shù)患者對房顫耐受較好，無需特殊處理部分患者房顫心室率快會加重心力衰竭，需要即刻處理IC類抗心律失常藥物應禁止使用對于沒有抗凝治療患者，應考慮開始抗凝治療其他室上速少見，且通常自行終止。如無禁忌證，則可使用β受體阻滯劑。血液動力學穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應進行心電監(jiān)測竇性心動過緩和AVB竇性心動過緩急性STEMI(特別是下壁心肌梗死)發(fā)病1h內常見竇性心動過緩(9%-25%)，部分患者使用阿托品有效AVB一度AVB無需處理下壁心肌梗死引起AVB通常為一過性，窄QRS波逸搏心律(>40次/min)，病死率較低。前壁MI引起AVB，通常由廣泛心肌壞死所致。新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預防性臨時起搏術。臨時起搏術并不改善遠期存活率，但對于癥狀性心動過緩的急性STEMI患者仍建議臨時起搏治療。AVB患者院內和晚期病死率高于房室傳導功能正?；颊撸∷缆试黾优c廣泛心肌損害有關，而非AVB本身STEMI后起搏器置入指征臨時起搏術：

新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性

AVB可能性較大，需要預防性臨時起搏術。永久性起搏器置入指征：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦

肯野纖維系統(tǒng)內或之下發(fā)生的三度AVB(l，B);一過性房室結下二度或三度AVB患者，合并相關的束支傳導阻滯，如果阻滯

部位不明確，應行電生理檢查(I，B);持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者(I，C);沒有癥狀的房室結水平的持續(xù)二度或三度AVB患者(IIb,B)溶栓后或抗栓治療時，應避免經(jīng)鎖骨下途徑臨時起搏術九,出院前危險性評估項目建議左心室功能的評價臨床癥狀和體征仍是床旁判斷心功能和預后的重要依據(jù)除非急診PCI時已行左心室造影，人院24-48h內盡可能行超聲心動圖檢查以檢側梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥。2一4周內應重復超聲心動圖檢查心肌缺血的評價經(jīng)治療后仍有心肌缺血者STEMI發(fā)生4一6周內可根據(jù)其病情和醫(yī)療機構條件，做運動心電圖(踏車或平板運動試驗)、動態(tài)心電圖、運動或藥物負荷放射性核素心肌灌注顯像、運動或藥物負荷超聲心動圖等檢查，這些檢查相對價值尚不明確在束支傳導阻滯、ST-T波異常、預激綜合征或接受洋地黃治療的患者，應選擇運動或藥物負荷放射性核素心肌灌注顯像或超聲心動圖檢查心肌存活性的評價放射性核素心肌灌注顯像或小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖是目前檢測心肌存活性最常用的技術。PET技術對于檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性，延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性，但這些技術價錢昂貴和費時，使其臨床應用受到限制心律失常風險評價動態(tài)和心電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。其他技術和指標對于預測心性猝死危險的價值不明，需要大樣本的臨床研究加以證實無癥狀性心律失常和LVEF大于等于0.4的患者屬低?；颊撸瑹o需進一步檢查和預防性治療

十、二級預防與康復治療(一)非藥物干預1、戒煙2、運動3、控制體重(二)藥物治療1、抗血小板治療2、CEI和ARB類藥物3、B受體阻滯劑4、醛固酮拮抗劑(三)控制心血管危險因素1、控制血壓2、調脂治療3、血糖管理4、置人式心臟除顫器(ICD)的應用5、康復治療(一)非藥物干預1.戒煙

徹底戒煙，避免被動吸煙2.運動

出院前應作運動耐量評估，病情穩(wěn)定的患者，建議每日進行30-60min中等強度的有氧運動，每周至少堅持5d。此外，還可建議每周進行I-2次阻力訓練。體力運動應循序漸進3.控制體重

建議其通過控制飲食與增加運動將體質指數(shù)控制于24kg/m2以下（二）藥物治療藥物治療建議推薦等級證據(jù)水平抗血小板治療無過敏的患者，終生服用阿司匹林(75-100mg/日)ⅠA出院后，未置入支架患者，應使用氯吡格雷75mg/日至少28d，條件允許者也可用至一年ⅡaC阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)ⅠBβ阻滯劑所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無論血壓或心功能情況，應接受口服β阻滯劑 ⅠAACEI/ARB所有無禁忌癥的患者，無論血壓或心功能情況，應接受ACEI治療ⅡaA不耐受ACE-I的患者，如無禁忌癥，無論血壓或心功能情況，應接受ARBⅡaC醛固酮拮抗劑經(jīng)過有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF<0.4者，可考慮應用醛固酮拮抗劑治療ⅠB他汀類不管膽固醇水平如何，無禁忌癥的患者應接受他汀治療，盡快達到LDLc<100mg/dl(2.6mmol/L)達標后不可停藥，也不宜盲目減小劑量ⅠA（三）控制心血管危險因素危險因素治療建議控制血壓<140/90mmHg,合并糖尿病或慢性腎病者應將血壓控制于<130/80mmHg。首選β受體阻滯劑和(或)ACEI。避免患者舒張壓水平<60-70mmHg調脂治療使用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇控制在<100mg/dl，并可考慮達到更低的目標值80mg/dl合并糖尿病者，應將LDL-C控制在<80mg/dl以下應用較大劑量他汀類治療后其LDL-C不能達標，可考慮聯(lián)合應用其他種類調脂藥物(膽固醇吸收抑制、煙酸或貝特類藥物)血糖管理所有STEMI患者均應詢問其有無糖尿病史空腹血糖異常者(大于等于5.6mmoL/l)，應進行口服葡萄糖耐量試驗對合并糖尿病的STEMI患者，更應強化他汀類降膽固醇治療若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將其糖化血紅蛋白控制在7%以下;反之，控制于7%-8%。ICD以下患者置人ICD可以顯著獲益LVEF≦0.4，且伴有自發(fā)非持續(xù)性室速，和(或)電程序刺激可誘發(fā)出單形持續(xù)性室速者;心肌梗死至少40d后患者仍存在心力衰竭癥狀(NYHAII一lV級)，且LVEF≦0.30者。STEMI后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀(NYHA心功能I級)且LVEF小于等于0.35者也可考慮置人ICD（三）控制心血管危險因素

康復治療STEMI患者出院后堅持規(guī)律適度的體力鍛煉有助于控制肥胖、高血壓、血脂異常以及高血糖等心血管危險因素，并增加心血管儲備功能，從而對其預后產(chǎn)生有益影響。2012年ESC急性ST段抬高心肌梗死治療指南

新版指南在治療時間延遲方面比舊版指南要求更高?，F(xiàn)將一些新的及重要的觀點總結如下。

一、急診處理1、STEMI患者必須建立在能