特殊人群的藥物治療課件

特殊人群的臨床用藥

妊娠期用藥哺乳期用藥小兒用藥老年人用藥第一節(jié)妊娠期用藥由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，妊娠期母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列生理變化，這些變化可以使母體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，繼而影響藥效。在妊娠期，大多數(shù)藥物可由母體經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。（一）藥物對(duì)妊娠期母體的影響

取決于藥物的種類、劑量、用藥時(shí)間、療程、給藥途徑等靜滴大劑量四環(huán)素可引起暴發(fā)性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：應(yīng)用無(wú)味紅霉素可引起阻塞性黃疸；服用阿司匹林可引起過(guò)期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血；孕婦對(duì)瀉藥、利尿藥、刺激性較強(qiáng)的藥物較敏感，可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)。（二）藥物對(duì)胚胎和胎兒的不良影響1、胚胎死亡:妊娠前20天內(nèi)，胚胎處于細(xì)胞增殖早期，藥物損害常導(dǎo)致胚胎死亡\流產(chǎn)，如抗腫瘤藥。2、畸形:妊娠3周至3個(gè)月內(nèi)，細(xì)胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。沙度利胺、性激素、葉酸拮抗劑、烷化劑、抗癲癇藥、抗凝藥、乙醇等易導(dǎo)致胎兒畸形。3、出血、溶血:妊娠后期應(yīng)用香豆素類、或阿司匹林，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血甚至死胎。4、神經(jīng)系統(tǒng)損害:中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。（三）妊娠期用藥的臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性，將藥物對(duì)妊娠婦女的治療獲益和對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，將藥物分為A、B、C、D、X五類。

A類、B類妊娠期可安全使用；C類在權(quán)衡利弊后慎重使用；D類、X類妊娠期禁用。

注意：該分類是在藥物常用劑量下評(píng)價(jià)藥對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性；許多藥物對(duì)胎兒影響尚不明確或沒(méi)有相關(guān)研究資料者均歸于C類。2、抗病毒藥

C類:阿昔洛韋，齊多夫定D類:金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥B類:克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素BC類:氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素

4、抗高血壓藥

B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂(lè)定)，硝苯地平C類：α受體阻斷藥，β受體阻斷藥，血管擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑,利尿藥，ACEI（C或D類）

5、抗心律失常藥和強(qiáng)心苷

B類：利多卡因C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個(gè)月內(nèi)禁用）6、抗凝血藥和溶栓藥C類：肝素

D或X類：香豆素類7、鎮(zhèn)痛藥

C類：阿片類。哌替啶廣泛用于分娩止痛，分娩前1h內(nèi)應(yīng)用較安全，3h內(nèi)使用者最易引起新生兒呼吸抑制。8、麻醉藥

C類:

分娩前應(yīng)用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時(shí)間接觸。13、抗甲狀腺藥X類：硫脲類14、性激素類X類：雄激素、女性激素（胎兒異性化、生殖器官

畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女陰道癌）15、降血糖藥B類：胰島素X類：磺酰脲類、雙胍類（五）妊娠期用藥的基本原則1、有明確的用藥指征；2、應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小且已清楚的老藥，避免使用尚未確定不良反應(yīng)的新藥；3、小劑量有效的避免大劑量，單藥有效的避免聯(lián)合用藥；4、用藥前明確妊娠周數(shù)，妊娠頭3個(gè)月盡量避免用藥；5、應(yīng)用可能對(duì)胎兒有影響的藥物時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否用藥；6、若病情急需使用對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠后再用藥。一般來(lái)說(shuō)，母乳中藥物濃度并不高，故大部分不致于對(duì)乳兒產(chǎn)生不良作用。但是，乳兒的肝、腎功發(fā)育不全，消除藥物能力相對(duì)較差，因此盡管母乳中藥物濃度不高，由于嬰兒每天吸吮乳汁量較大(800-1000ml)，有些藥物特別是易被胃腸道吸收的藥物，仍有可能對(duì)乳兒造成不良影響。

一、哺乳期禁用的藥物1、抗菌藥物氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素,喹諾酮類磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

碳酸鋰，嗎啡，氯丙嗪4、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物

雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他

麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾

二、哺乳期用藥原則1、選藥慎重，權(quán)衡利弊。對(duì)可用可不用者盡量不用，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，療程不宜過(guò)長(zhǎng)，劑量不宜過(guò)大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時(shí)哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對(duì)乳兒有危害的藥物時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止哺乳。第三節(jié)小兒臨床用藥現(xiàn)代兒科學(xué)將小兒年齡分為七個(gè)階段：1、新生兒期從臍帶結(jié)扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲，又稱乳兒期。3、幼兒期1周歲~滿3周歲。4、學(xué)齡前期3周歲~入小學(xué)前（6-7）歲。5、學(xué)齡期

從6-7歲至12-14歲。6、少年期

女孩從11-12歲至17-18歲，男孩從13-14歲至18-20歲。一、小兒生理特點(diǎn)及其對(duì)用藥的影響1、小兒機(jī)體組成特點(diǎn)（1）體液比例相對(duì)較高新生兒約70%（成人為60%），水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。（2）脂肪含量較少新生兒、早產(chǎn)兒脂肪少，脂溶性藥物分布容積↓，血中游離藥濃度↑而易中毒。2、小兒水鹽代謝調(diào)節(jié)水鹽代謝功能較差，對(duì)調(diào)節(jié)水鹽代謝的藥物特別敏感鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響，如苯妥英鈉、皮質(zhì)激素、四環(huán)素等。3、小兒內(nèi)分泌與營(yíng)養(yǎng)利用小兒的正常發(fā)育依賴于內(nèi)分泌的協(xié)調(diào)和營(yíng)養(yǎng)的充分利用,許多激素和抗激素藥可干擾小兒內(nèi)分泌而影響生長(zhǎng)發(fā)育，如人參、蜂王漿可促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致早熟。久用影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用的藥物可影響生長(zhǎng)發(fā)育。5、小兒胃腸道胃黏膜尚未發(fā)育成熟、胃酸分泌很少，口服藥物難以溶解。膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差胃腸蠕動(dòng)慢，口服藥物吸收不穩(wěn)定，個(gè)體差異大。6、小兒肝臟肝功能尚未完善、肝藥酶發(fā)育不足（約6個(gè)月達(dá)成人水平），對(duì)藥物清除率低，易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，導(dǎo)致氯霉素中毒。產(chǎn)前給母體或給新生兒應(yīng)用苯巴比妥誘導(dǎo)肝藥酶，可加速膽紅素代謝，防治新生兒黃疸核黃疸。7、小兒腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管分泌功能發(fā)育不全，對(duì)藥物排泄能力較差；尿液pH值較低，弱酸性藥物排泄較慢。對(duì)藥物清除能力低，用藥時(shí)應(yīng)減少劑量、延長(zhǎng)給藥間隔。二、小兒應(yīng)慎用的治療藥物1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應(yīng)用較少，通常應(yīng)用丙戊酸鈉，但有肝毒性。3、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用最嚴(yán)重的副作用是發(fā)育遲緩，故臨床用量應(yīng)盡可能小。4、鐵劑小兒對(duì)鐵鹽耐受性差，嬰幼兒口服1g即可發(fā)生嚴(yán)重中毒（成人耐受50g）。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛；中樞抑制藥合用易引起過(guò)度抑制；新生兒禁用麻醉藥品。三、小兒用藥注意事項(xiàng)1、熟悉小兒特點(diǎn)，絕不濫用藥物。2、嚴(yán)格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據(jù)小兒特點(diǎn)，選則恰當(dāng)途徑：能吃奶時(shí)，應(yīng)盡量采用口服給藥；早產(chǎn)兒多次肌注可發(fā)生神經(jīng)損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度，切不可過(guò)快過(guò)急嬰幼兒外用藥的用藥時(shí)間不宜太長(zhǎng)。第四節(jié)老年人臨床用藥老年人的生理生化功能減退，導(dǎo)致老年人對(duì)藥物的處置和反應(yīng)性發(fā)生改變。因此，對(duì)老年人用藥應(yīng)特別注意其生理特點(diǎn)及藥動(dòng)學(xué)變化對(duì)藥物作用的影響。腎小球?yàn)V過(guò)率心臟指數(shù)生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）一、老年人的藥動(dòng)學(xué)變化（一）藥物吸收胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。胃腸功能變化，胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動(dòng)減慢等。皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。（二）藥物分布體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結(jié)合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)置換、導(dǎo)致毒性反應(yīng)。（三）藥物生物轉(zhuǎn)化肝血流量、肝藥酶活性↓值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。（四）藥物排泄腎血流量及腎功能↓，對(duì)藥物排泄能力↓，易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物1、鎮(zhèn)靜催眠藥易引起中樞抑制神志模糊，久用可導(dǎo)致老年抑郁癥。2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥老年人發(fā)熱使用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等，易引起虛脫；大劑量或久用阿司匹林、消炎痛易導(dǎo)致消化道出血。3、抗膽堿藥阿托品、苯海索和丙咪嗪等對(duì)于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯(cuò)亂、心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)限制應(yīng)用。4、抗動(dòng)脈硬化藥膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂、貝特類、煙酸等不良反應(yīng)嚴(yán)重，他汀類較適于老年患者。5、抗高血壓藥噻嗪類最常用，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起電解質(zhì)改變，并對(duì)脂質(zhì)代謝、糖代謝產(chǎn)生不良影響。吲達(dá)帕胺不良反應(yīng)少，不引起血脂改變，可代替噻嗪類；長(zhǎng)期應(yīng)用β阻斷劑對(duì)血脂有不良影響、并誘發(fā)哮喘利血平、甲基多巴等長(zhǎng)期應(yīng)用易引起精神抑郁。6、抗心絞痛藥硝酸酯、硝苯地平引起體位低血壓、心率↑;β受體阻斷劑、維拉帕米、地爾硫唑可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。7、抗心律失常藥老年人對(duì)利多卡因清除率降低，應(yīng)用劑量應(yīng)減少1/2，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度；應(yīng)用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.8、抗心力衰竭藥腎功能減退，地高辛用量為成人常規(guī)劑量的1/2~1/4；呋塞米易引起脫水、低血鉀等；噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人。9、抗血小板藥對(duì)阿司匹林較敏感，應(yīng)從最小劑量開(kāi)始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無(wú)效的患者10、抗凝血藥血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，對(duì)肝素和口服抗凝藥非常敏感，易引起凝血障礙和出血，故應(yīng)用時(shí)需適當(dāng)減量，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。11、抗甲狀腺藥放射性碘治療老年甲亢療效確切，但可能加重甲亢癥狀，故放射治療后應(yīng)使用硫脲類或β受體阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥由于肝腎功能減退，易發(fā)生低血糖。13、激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松→膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)↑;他莫西芬為雌激素拮抗劑，年老體弱患者乳腺癌首選;盡量不用皮質(zhì)激素,更不能久用,以免引起各種不良反應(yīng)。14、抗菌藥久用廣譜抗生素易引起二重感染