抗菌素藥物臨床應(yīng)用

關(guān)于抗菌素藥物臨床應(yīng)用1第1頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四2抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第2頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四3第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第3頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四4抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

第4頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四5抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第5頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四6抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。第6頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四7抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

第7頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四8抗菌藥物的經(jīng)驗治療危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第8頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四9抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

第9頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四10抗菌藥物治療方案制訂

抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。第10頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四11

抗菌藥物治療方案（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。進(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

第11頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四12抗菌藥物治療方案（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；第12頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四13抗菌藥物治療方案治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第13頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四14抗菌藥物治療方案（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。第14頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四15

抗菌藥物治療方案

2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。第15頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四16抗菌藥物治療方案某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第16頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四17抗菌藥物治療方案抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。第17頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四18抗菌藥物治療方案（四）給藥次數(shù)：

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第18頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四19附：時間依賴型抗菌藥物時間依賴性型菌藥物：即藥物濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的4一5倍時，殺菌活力及速率不再增加，這類抗菌藥物常無明顯抗生素后效應(yīng)(PAE)。第19頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四20附：時間依賴型抗菌藥物主要參數(shù)指標(biāo)時間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40-50%以上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在MIC上，細(xì)菌清除率可達(dá)到85%以上。臨床研究還證實，治療中耳炎和鼻竇炎，當(dāng)青霉素的T>MIC約為40％、頭抱菌素為50％時細(xì)菌的有效清除率最高。第20頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四21附：時間依賴型抗菌藥物的給藥方案時間依賴型抗菌藥物的殺菌作用和臨床療效與藥物血藥濃度超過MIC持續(xù)時間的長短有關(guān)，持續(xù)時間越長療效越好，細(xì)菌清除率越高。β-內(nèi)酰胺：必須1日多次給藥（2-4次），使血藥濃度超過MIC的時間至少為2次給藥間期的50%，以使T>MIC的時間盡可能長。第21頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四22附：抗生素后效應(yīng)(PAE)抗生素的后效應(yīng)(PostantibioticEffect,PAE)是指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應(yīng)。它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時間。PAE的大小主要取決于藥物作用機制，并不取決于血漿半衰期長短。第22頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四23抗菌藥物治療方案（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第23頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四24抗菌藥物治療方案（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。第24頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四25抗菌藥物治療方案3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。第25頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四26抗菌藥物治療方案5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第26頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四27抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第27頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四28非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。第28頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四29非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。第29頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四30非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。第30頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四31非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第31頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四32圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。第32頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四33清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。第33頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四34清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。第34頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四35圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。第35頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四36圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。第36頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四37圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。第37頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四38圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。第38頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四39圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第39頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四40圍手術(shù)期抗菌藥物給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。

第40頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四41圍手術(shù)期抗菌藥物給藥方案2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。第41頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四42圍手術(shù)期抗菌藥物給藥方案清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。第42頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四43抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第43頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四44腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）抗菌藥物的選用原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。第44頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四45腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第45頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四46（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。第46頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四47（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。第47頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四48肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生。肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。第48頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四49肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。第49頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四50肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。第50頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四51肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。第51頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四52老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。第52頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四53老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。第53頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四54新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。第54頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四55新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。第55頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四56新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。第56頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四57新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。第57頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四58小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。第58頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四59小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。第59頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四60小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。第60頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四61妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。第61頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四62妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。第62頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四63妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考。第63頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四64哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。

第64頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四65哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。第65頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四66哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。第66頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四67第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理第67頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四68一、分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：第68頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四69劃分標(biāo)準(zhǔn)1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。臨床各級醫(yī)師可按需選用。第69頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四70劃分標(biāo)準(zhǔn)2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。第70頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四71劃分標(biāo)準(zhǔn)3、特殊使用級抗菌藥物：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。第71頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四72二、使用原則嚴(yán)格使用指征、堅持合理用藥、實行分級使用、嚴(yán)禁濫用誤用。第72頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四73三、使用方法非限制使用級藥物：預(yù)防感染、治療輕度或局部感染時應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物，具有處方權(quán)的各級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理選擇使用。第73頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四74三、使用方法限制使用級抗菌藥物：嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用藥物敏感時，可選用本類藥物進(jìn)行治療。使用時須由中級職稱及以上的醫(yī)師簽字同意后方可使用。第74頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四75三、使用方法特殊使用級抗菌藥物：臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。處方須由高級職稱的醫(yī)師或科主任簽名。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用！第75頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四76三、使用方法因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。第76頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四77第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第77頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四78青霉素類

青霉素類可分為：（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、芐星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（3）廣譜青霉素，包括：①對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如阿洛西林、美洛西林。第78頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四79頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。頭孢唑啉常作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。第79頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四80頭孢菌素類第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等；口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第80頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四81頭孢菌素類第三代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外，對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等；口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第81頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四82頭孢菌素類第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強。第82頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四83單環(huán)β--內(nèi)酰胺類

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性菌具有良好抗菌活性；對需氧革蘭陽性菌和厭氧菌無抗菌活性。該類藥物具有腎毒性低、免疫原性弱以及與青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏少等特點。現(xiàn)有品種為氨曲南。第83頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四84氨曲南適應(yīng)證適用于敏感需氧革蘭陰性菌所致尿路感染、下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、盆腔感染和皮膚、軟組織感染。用于治療腹腔和盆腔感染時需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用，用于病原菌未查明患者的經(jīng)驗治療時宜聯(lián)合抗革蘭陽性菌藥物。

本品尚可與其他藥物聯(lián)合治療產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌感染，但應(yīng)注意細(xì)菌可能同時產(chǎn)水解氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶?？捎糜谔娲被擒疹愃幬锱c其他抗菌藥物聯(lián)合治療腎功能損害患者的需氧革蘭陰性菌感染；并可在密切觀察情況下用于對青霉素類、頭孢菌素類過敏的患者。第84頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四85大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。第85頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四86林可酰胺類

林可酰胺類有林可霉素及克林霉素克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素，臨床使用克林霉素明顯多于林可霉素。該類藥物對革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性目前肺炎鏈球菌等細(xì)菌對其耐藥性高。

第86頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四87林可酰胺類適應(yīng)證

克林霉素及林可霉素適用于敏感厭氧菌及需氧菌（肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌等）所致的下列感染：①下呼吸道感染包括肺炎、膿胸及肺膿腫；②皮膚及軟組織感染；③婦產(chǎn)科感染如子宮內(nèi)膜炎、非淋球菌性卵巢-輸卵管膿腫、盆腔炎、陰道側(cè)切術(shù)后感染；第87頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四88林可酰胺類適應(yīng)證

④腹腔感染如腹膜炎、腹腔膿腫，婦產(chǎn)科及腹腔感染需同時與抗需氧革蘭陰性菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；⑤靜脈制劑可用于上述感染中的較重癥患者，也可用于血流感染及骨髓炎。第88頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四89喹諾酮類臨床上常用的氟喹諾酮類：有諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用強。第89頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四90喹諾酮類適應(yīng)證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星限用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上，應(yīng)盡量參考藥敏試驗結(jié)果選用。本類藥物已不再推薦用于淋球菌感染。第90頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四91喹諾酮類適應(yīng)證2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和A組溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎和鼻竇炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于敏感革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。第91頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四92喹諾酮類適應(yīng)證3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致成人腸道感染。第92頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四93喹諾酮類適應(yīng)證5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。莫西沙星可單藥治療輕癥復(fù)雜性腹腔感染。第93頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四94喹諾酮類適應(yīng)證6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。MRSA對本類藥物耐藥率高。7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌感染的二線用藥。第94頁，共104頁，2022年，5月20日，22點7分，星期四95

第四部分