危重癥心律失常的診治課件

危重癥心律失常起病急、進(jìn)展快、死亡率高，其主要危害是引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。心臟對(duì)心律失常的代償范圍40bpm～160bpm，當(dāng)心律失常的頻率＜40bpm或＞160bpm時(shí)就會(huì)出現(xiàn)心臟代償機(jī)制的障礙。除此，是否存在器質(zhì)性心臟病、心律失常是否整齊、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短快速性心律失常是常見的危重癥心律失常，可根據(jù)QRS波群的寬度分成兩類：窄QRS波群（QRS波群時(shí)限≤120ms）心動(dòng)過(guò)速和寬QRS波群（QRS波群時(shí)限＞120ms）心動(dòng)過(guò)速。如果心動(dòng)過(guò)速呈窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速，則多為室上性心動(dòng)過(guò)速，通常是良性的。如果心動(dòng)過(guò)速呈寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，多為室性心動(dòng)過(guò)速，或室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或伴預(yù)激，通常是惡性的。在緊急情況下，內(nèi)科醫(yī)生在處理危及生命的心律失常時(shí)常顯得進(jìn)退兩難。最重要的是，要對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷，因兩者的處理不同。

胺碘酮是急診科最常用的抗心律失常藥物之一，最新指南提出對(duì)可電擊轉(zhuǎn)復(fù)的心律失常推薦把胺碘酮作為一線抗心律失常藥物，如難治性室顫和無(wú)脈搏室速。胺碘酮亦可作為各種室性和室上性快速性心律失常的一線藥物。胺碘酮能有效控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速及寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，還能控制有嚴(yán)重左心功能不全合并的快速性房性心律失常。主要內(nèi)容（2）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation,Af）：①陣發(fā)性房顫可無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，而持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢；②異位起搏點(diǎn)位于肺靜脈、左右心房、上腔靜脈；③心電圖特點(diǎn)是，P波消失，出現(xiàn)f波，頻率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR間期絕對(duì)不規(guī)則；④房顫合并預(yù)激時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理；⑤房顫合并高度或完全性房室阻滯時(shí)，也需急診處理。（3）心房撲動(dòng)（atrialflutter,AF）：①多見于器質(zhì)性心臟??；②異位起搏點(diǎn)位于心房；③心電圖特點(diǎn)是，P波消失，出現(xiàn)F波，頻率250bpm～350bpm；QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常，可呈固定或不固定房室傳導(dǎo)；④房撲呈1:1房室傳導(dǎo)時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理；⑤房撲可為房顫的過(guò)渡階段。（5）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT）：①多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年；②心電圖特點(diǎn)是，突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)正常，除非有束支阻滯，2/3病例無(wú)逆行P’波，P’波融合在QRS波群中，如有P’波，但QP’時(shí)限＜70ms，心率范圍多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神經(jīng)刺激常可終止心動(dòng)過(guò)速。④危重指標(biāo)同房室折返性心動(dòng)過(guò)速。2、室性快速性心律失常（1）室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia,VT）：①常見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病，特發(fā)性室速主要見于無(wú)器質(zhì)性心臟病者；②心電圖特點(diǎn)是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群寬大畸形，QRS波群時(shí)限≥0.12s，持續(xù)性單形性室速RR間期幾乎是規(guī)則的，而持續(xù)性多形性室速RR間期可相差較大，頻率范圍多在100bpm～250bpm；P波與QRS波群之間的關(guān)系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。③持續(xù)性室速為危重性心律失常，可引起血流動(dòng)力學(xué)的惡化、蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)，若不及時(shí)終止可引起猝死。（2）心室撲動(dòng)（ventricularflutter,VF）和心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation,Vf）：①為最危重的心律失常，室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫，室顫是心臟性猝死的主要原因；②室撲的心電圖特點(diǎn)是，連續(xù)、勻齊的波動(dòng)，波形類似房撲的F波，無(wú)法分別QRS波群及ST段和T波，頻率＞200bpm；③室顫的心電圖特點(diǎn)是，連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫的波幅＜0.5mV，頻率250bpm～500bpm。2、房室阻滯（atrioventricularblock）：①常見于各種心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化如Lev病、冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂等；②二度以上高度或完全性房室阻滯時(shí)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩可致心源性暈厥，是臨床急癥；③高度房室阻滯的心電圖特點(diǎn)是，心房率≤135bpm時(shí)，有2次或2次以上連續(xù)的房性激動(dòng)不能下傳，且交界性或室性逸搏心律＜45bpm；④完全性房室阻滯的心電圖特點(diǎn)是，PP間期和RR間期呈各自規(guī)律，互不相關(guān)，心房率＞心室率；交界性逸搏心律時(shí)，QRS波群不寬，頻率40bpm～60bpm；室性逸搏心律時(shí)，QRS波群寬大畸形，頻率25bpm～40bpm。3、心臟驟停（cardiacarrest）：包括心室顫動(dòng)、無(wú)脈搏電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity,PEA）及心室停搏（asystole）?？蓺w納為室顫與非室顫心律（無(wú)脈搏電活動(dòng)、心室停搏）。室顫與無(wú)脈搏電活動(dòng)為“存活心律”；心室停搏、心電機(jī)械分離是死亡的象征。無(wú)脈搏電活動(dòng)是指無(wú)脈搏、伴有除室顫/無(wú)脈搏室速以外的電活動(dòng)。無(wú)脈搏電活動(dòng)不同于心電機(jī)械分離。無(wú)脈搏電活動(dòng)包括心電機(jī)械分離、室性自主心律、室性逸搏、除顫后室性自主心律，亦是急診處理的重點(diǎn)。（一）快速性心律失常1、首先確定是選藥物治療還是非藥物治療

快速性心律失常如伴有明顯癥狀，通?？墒走x藥物治療，但在以下情況則應(yīng)首選非藥物治療，或在藥物治療無(wú)效時(shí)采用非藥物治療。（1）伴有急性血流動(dòng)力學(xué)障礙如休克、低血壓、急性左心衰竭，無(wú)論是快速性房顫、房顫合并預(yù)激、房撲呈1:1下傳、室上速或室性心律失常，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。（2）心室率過(guò)快且藥物控制無(wú)效的房顫、房撲，如無(wú)近期動(dòng)脈栓塞史、無(wú)低鉀血癥、無(wú)洋地黃過(guò)量，伴有心力衰竭的患者應(yīng)即刻進(jìn)行電擊復(fù)律，如病情穩(wěn)定者可擇期電擊復(fù)律。（3）反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。（4）有房室結(jié)或房室旁路參與的陣發(fā)性折返性室上速，可首選機(jī)械刺激興奮迷走神經(jīng)法終止發(fā)作，如壓迫頸動(dòng)脈竇法、壓迫眼球法、屏氣法、催吐法、飲冰水療法，但老年人避免按摩頸動(dòng)脈竇。而且絕大多數(shù)室上速和I型房撲可經(jīng)食管心房超速起搏終止發(fā)作，并能通過(guò)導(dǎo)管射頻消融術(shù)得到根治，不需要藥物治療。（5）特發(fā)性室速可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療或植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。（6）電擊除顫的適應(yīng)證及能量選擇：電擊除顫的機(jī)理是應(yīng)用高能量脈沖電流使心臟瞬時(shí)除極，從而消除各種快速性房性或室性心律失常。雙相波除顫器與單相波除顫器相比，能得到更高的首次除顫成功率。對(duì)于室顫和無(wú)脈搏室速的病人，1次除顫可能優(yōu)于傳統(tǒng)的3次除顫。室顫或無(wú)脈搏室速也可經(jīng)心前區(qū)捶擊轉(zhuǎn)變?yōu)橛泄嘧⒌男穆伞．?dāng)發(fā)現(xiàn)心臟驟停后，如果不能立刻進(jìn)行電除顫，可以考慮立即做1次心前區(qū)捶擊。對(duì)難治性室顫/室速進(jìn)行除顫時(shí)，因儀器不同，能量可選擇150J至360J，但沒有明確論證最佳能量水平。用雙相除顫器首次除顫150J至200J是合理的。用單相波除顫器，首次除顫360J是合理的。單相波除顫器的電擊能量的選擇一般為，房撲50J，室速100J，房顫100-200J，其中對(duì)室顫應(yīng)選擇非同步放電方式，單相波形放電可從200J開始，無(wú)效則立即給第二次200J～300J，再無(wú)效立即給第三次360J。若用某個(gè)電量除顫成功但又復(fù)發(fā)，可用前次的相同電量。對(duì)于室速，除顫方式可試用同步放電，但若觸不到脈搏、神志不清、低血壓、肺水腫、或QRS高度畸形但無(wú)法同步放電時(shí)選擇非同步電擊。2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療（1）無(wú)論在院內(nèi)或院外，腺苷（adenosine）是轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上速的安全、有效的藥物。靜脈內(nèi)腺苷6mg或12mg能引起房室結(jié)阻滯，可以終止室上速或明確室上速的發(fā)生機(jī)制。腺苷起效快、半衰期＜10s，副作用有發(fā)熱、呼吸困難、胸部不適，但很快消失，嚴(yán)重并發(fā)癥極少見，但有個(gè)別關(guān)于心臟停搏、室速和氣管痙攣的報(bào)告。臨床上常用的三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate,ATP），劑量為0.2mg/kg～0.3mg/kg是安全有效的，快速靜脈推注，起效時(shí)間20s，半衰期10s。備好阿托品（atropine）和除顫器，幾分鐘后可以連續(xù)再給藥。（2）β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑[維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓(diltiazem)]用于治療室上速，可作為二線藥物用于對(duì)腺苷無(wú)反應(yīng)的10%～15%病人，但有引起低血壓和嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的副作用。（3）WPW預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)，從心房向心室間旁路快速傳導(dǎo)，應(yīng)禁用腺苷和鈣通道阻滯劑。理想的藥物是普魯卡因胺（procainamide），能通過(guò)阻滯旁路減慢室率。3、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的藥物治療

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)是急診處理最多見的心律失常。急診處理的原則是，明確和治療引起房顫的原因、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、控制室率、降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性和轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律。對(duì)于急性心肌梗死患者，應(yīng)盡可能給予β受體阻滯劑，如果β受體阻滯劑有禁忌證，可選用地高辛（digoxin）或胺碘酮（amiodarone）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該做電復(fù)律，不應(yīng)該應(yīng)用IC類抗心律失常藥物。除此，抗凝治療十分重要，以防血栓栓塞事件發(fā)生。對(duì)懷疑預(yù)激合并房顫時(shí)，最好選用普魯卡因胺。

伊布利特（ibutilide）是靜脈用的III類抗心律失常藥，能快速成功轉(zhuǎn)復(fù)房顫和房撲。4、室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療

室性心動(dòng)過(guò)速的急診處理并不可怕。對(duì)于穩(wěn)定性室速，急診應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾（sotalol）都比利多卡因（lidocaine）有效。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型除外），在無(wú)電轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效時(shí)，用胺碘酮治療可能有效，但利多卡因無(wú)效。而對(duì)于QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，靜脈鎂制劑能有效終止室速發(fā)作，可靜脈內(nèi)給硫酸鎂1g～5g。異丙腎上腺素（isoprenaline）和心室起搏能有效地終止伴有心動(dòng)過(guò)緩或藥物誘發(fā)的QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。靜脈內(nèi)胺碘酮的用法是，先靜脈推注150mg，然后以1mg/min速度持續(xù)輸注，連續(xù)給6h，以后再減到0.5mg/min。起效時(shí)間10min，15min～30min后再給，可重復(fù)給3～5次，維持1h～2h，總劑量6mg/kg～10mg/kg，其主要副作用是低血壓，所以用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓4h。對(duì)于室速風(fēng)暴，常選用β受體阻滯劑或再加胺碘酮。特發(fā)性室速也稱異搏定敏感性室速，可首選異搏定靜脈推注，如無(wú)效時(shí)可選用胺碘酮或普羅帕