201x-6-28-心肺復(fù)蘇課件

心肺復(fù)蘇

CardiopulmonaryResuscitation嚴(yán)江濤華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院定義心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）技術(shù)是指對(duì)于早期心跳呼吸停止的患者，通過(guò)采取人工呼吸、人工循環(huán)、電除顫等方法幫助患者恢復(fù)自主心跳和自主呼吸的一種急救技術(shù)。包括：基本生命支持（basiclifesupport,BLS）和高級(jí)生命支持（advancedcardiaclifesupport,ACLS）BLS和ACLS基本生命支持（BLS）：在沒(méi)有任何條件下的徒手復(fù)蘇操作技術(shù)，包括通暢呼吸道（A），人工呼吸（B），胸外心臟按壓（C）和電擊除顫（D）。高級(jí)生命支持（ACLS）：采用各種輔助設(shè)備、藥物和特殊手段等進(jìn)行的復(fù)蘇技術(shù)。猝死猝死（Suddendeath）：自然發(fā)生、出乎意外的突然死亡。WHO：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)；分別有學(xué)者主張定為1小時(shí)和24小時(shí)心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD):60%-70%非心源性猝死：30％－40％猝死的危險(xiǎn)因素年齡：兩個(gè)年齡高峰，出生后－6個(gè)月和45－75歲之間。性別：男性約為女性的3－4倍。種族：白人較常見。遺傳：長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合征等。時(shí)間：冬季多發(fā)，夏季最低；星期天最多，星期六為次；0－6點(diǎn)最少，7－10點(diǎn)為第一高峰，16－20點(diǎn)為第二高峰。吸煙：吸煙20支/天是其他人的2.5倍，戒煙可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：精神壓力和受教育程度。運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)。非心源性猝死呼吸系統(tǒng)：肺栓塞、支氣管哮喘、咯血、張力性氣胸。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、癲癇、腦炎等。消化系統(tǒng)：急性出血壞死性胰腺炎、原發(fā)性肝癌破裂出血。泌尿生殖系統(tǒng)：羊水栓塞、輸卵管妊娠破裂出血。中毒：一氧化氮、有機(jī)磷、安眠藥、其他化學(xué)物質(zhì)。醫(yī)源性意外事件：藥物過(guò)敏、麻醉、手術(shù)中和圍手術(shù)期。意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、雷擊、電擊、溺水、窒息、自縊、高溫、低溫等。其他：嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、休克及原因不明?；旧С志S持人體生命體征最基礎(chǔ)的救生方法和手段。包括識(shí)別呼吸停止、心臟驟停以及呼吸道異物梗阻，采用心臟按壓的方法維持患者的有效循環(huán)，人工呼吸給患者供氧和自動(dòng)體外除顫器電除顫糾正紊亂的心室節(jié)律。目的：盡快給心臟驟?；颊叩哪X、心及組織供氧，直到對(duì)患者采取進(jìn)一步的救治。心肺復(fù)蘇開始時(shí)間對(duì)預(yù)后至關(guān)重要：4－5分鐘內(nèi)，復(fù)蘇成功率高，生存質(zhì)量好；8分鐘后，即使成活，但生存質(zhì)量差，嚴(yán)重后遺癥。心臟驟停的判斷

一般臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失、昏迷（心臟驟停10-20秒出現(xiàn)）。面色蒼白、發(fā)紺。頸動(dòng)脈波動(dòng)消失、脈搏消失。心音消失。呼吸驟停或呼吸開始抽泣樣，逐漸緩慢停止。雙側(cè)瞳孔散大（30-40秒出現(xiàn)）。四肢抽搐。

心臟驟停的判斷心電圖診斷心臟驟停的心電圖特點(diǎn)：心室纖維顫動(dòng)；心室靜止；無(wú)脈性電活動(dòng)。心室顫動(dòng)特征：1.正常QRS波與T波均消失

2.呈形態(tài)、振幅各異的顫動(dòng)波基本生命支持的程序快速識(shí)別：10秒中內(nèi)對(duì)患者有無(wú)反應(yīng)、呼吸和循環(huán)體征作出準(zhǔn)確的判斷，無(wú)需檢查脈搏。啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。實(shí)施初級(jí)心肺復(fù)蘇初級(jí)心肺復(fù)蘇的步驟和方法糾正體位：仰臥位，堅(jiān)固的平面上。開放氣道：仰頭－抬頦法；托頜法。人工呼吸：2次人工呼吸，持續(xù)吹氣1秒以上，胸廓起伏，10－12次/分。循環(huán)支持：胸外心臟按壓

壓額抬頸法

一手置于前額使頭后仰，另一手放在頸下，將頸托起。

將肘部放在病人頭部?jī)蓚?cè)，雙手同時(shí)將左右下頜角托起，使頭后仰，同時(shí)將下頜角前移。判斷有無(wú)呼吸

眼（看）、耳（聽）、面（感）保持氣道開放位置口對(duì)口人工呼吸

口對(duì)口人工呼吸2次

方法：捏住病人的鼻孔，張開口貼緊病人的口（要把病人的口部完全包住，病人的口張開），向病人口內(nèi)吹氣，觀察病人胸部有無(wú)上抬。口對(duì)口人工呼吸的注意事項(xiàng)吹氣時(shí)間為1秒，施救者在吹氣前，只需正常呼吸即可，不需先深呼吸。當(dāng)有脈搏或脈搏已恢復(fù)而沒(méi)有呼吸時(shí)，維持10～12次/分呼吸，嬰兒、小孩仍維持12～20次/分呼吸。無(wú)論是單人還是雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，按壓和通氣比例均為30：2。胸外按壓技術(shù)體位：仰臥位平躺在硬質(zhì)平面按壓部位：胸部正中，胸骨的下半部，雙乳頭之間手法：一手掌置于按壓部位，另一手平行重疊壓在其手背上，手臂伸直。按壓幅度：胸壁下陷4－5cm

按壓頻率：100次/分按壓/通氣比例：30:2錯(cuò)誤1 肘部彎曲

錯(cuò)誤2按壓用力不垂直

按壓時(shí)肘部彎曲按壓用力不垂直心肺復(fù)蘇的常見失誤反復(fù)聽心音，測(cè)血壓和描記心電圖而延誤救治時(shí)機(jī)。在有彈力的床上進(jìn)行胸外按壓。忽視人工呼吸。按壓位置不正確，頻率和幅度不到位。按壓手法不正確。不注意原發(fā)病的處理和禁忌癥。心臟電除顫

利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心臟的大部分或者全部的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返環(huán)或異常興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律的方法。早期除顫對(duì)心臟驟停患者的生存至關(guān)重要心臟驟停最常見的和最初發(fā)生的心律失常為室顫;治療室顫最有效的措施為電除顫;除顫成功的可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)而銳減;室顫在幾分鐘內(nèi)有轉(zhuǎn)化為心室停搏的傾向。

如果未實(shí)施CPR,除顫每耽擱1min,有目擊的室顫性心臟驟?；颊叩拇婊盥氏陆?%～10%。若目擊者實(shí)施CPR時(shí),從虛脫到除顫,生存率平均每分鐘下降3%～4%。CPR可使有目擊的心臟驟停患者生存率增加2～3倍。先除顫還是先CPR任何救援者目擊了院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)配置AED時(shí),應(yīng)盡快使用AED。如果急救人員未目擊到院外心臟驟停發(fā)生時(shí),在檢查心律和嘗試除顫前先給予5個(gè)周期的CPR(IIb級(jí))。一個(gè)周期的CPR包括30次胸外按壓和2次人工呼吸。當(dāng)按壓頻率為100次/min時(shí),5個(gè)周期的CPR大約花費(fèi)2min(范圍:約1.5～3min)。醫(yī)務(wù)人員在院內(nèi)治療心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)配置AED時(shí),應(yīng)立即實(shí)施CPR和AED/除顫。沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)院內(nèi)心臟驟?；颊叱澢皩?shí)施CPR。高級(jí)心肺復(fù)蘇患者若想在發(fā)生這些心臟驟停的心律后存活下來(lái),既需得到有效的基礎(chǔ)生命支持(BLS),也需得到高級(jí)心血管生命支持(ACLS)。高級(jí)心血管生命支持的基礎(chǔ)是要有優(yōu)良的BLS。包括：通氣和氧供；電除顫、復(fù)律和起搏治療；藥物治療。氣道管理和通氣的輔助設(shè)備心肺復(fù)蘇(CPR)過(guò)程中通氣的目的是維持足夠的氧、充分排出二氧化碳。在VFSCA的最初幾分鐘內(nèi),單獨(dú)的復(fù)蘇者應(yīng)盡量不因通氣而中斷胸部按壓。提供高級(jí)復(fù)蘇者在開通氣道和檢查心律時(shí)也要盡量減少中斷胸部按壓。對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的VFSCA患者及所有窒息性心臟驟停者(如淹溺和藥物中毒),通氣和胸部按壓一樣重要,因?yàn)檫@些患者在心臟驟停前都存在低氧血癥。

面罩通氣在復(fù)蘇的最初幾分鐘或氣管插管耽擱及插管不成功時(shí),面罩通氣特別有用。足夠的潮氣量(約6～7ml/kg或500～600ml)以保證胸部起伏。單人CPR時(shí)，每30次胸部按壓后簡(jiǎn)短中斷(約3～4s)給予2次人工呼吸。當(dāng)開通高級(jí)氣道替代面罩時(shí),胸部按壓100次/min,人工呼吸8～10次/min,每次呼吸持續(xù)1s以上。有灌注心律的患者,人工呼吸10～12次/min(每6～7s一次),每次持續(xù)1s。心臟驟停的處理四種心律失常會(huì)產(chǎn)生無(wú)脈搏心臟驟停:室顫,快速室速,無(wú)脈搏電活動(dòng)和無(wú)收縮。從高質(zhì)量的現(xiàn)場(chǎng)目擊者CPR開始,對(duì)于室顫和無(wú)脈搏室速,要在幾分鐘內(nèi)給予電除顫。對(duì)于有目擊的室顫,目擊者CPR和早期除顫能明顯增加患者的出院生存率。

1次電擊方案或3次電擊程序進(jìn)行3次電擊，分析心律造成初次電擊和電擊后繼續(xù)胸部按壓的間隔達(dá)37s。如果初次電擊未能終止室顫，再次電擊的獲益有限,此時(shí)實(shí)施CPR的價(jià)值可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于再次電擊。室顫/無(wú)脈性室速存在時(shí),救援者應(yīng)除顫1次，然后立即開始胸部按壓(IIa級(jí))。在5個(gè)周期(約2min)的CPR后,使用AED分析心律,如果有指征,再次除顫(IIb級(jí));如果為非除顫心律,立即實(shí)施CPR,首先胸外按壓(IIb級(jí))。1前尖位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個(gè)電極板放在心尖。2前后位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。除顫柄的放置除顫波形和能量水平現(xiàn)代除顫器按照2種波形分為單相型和雙相型。低能量和高能量雙相波電擊均有效。如果操作者使用人工雙相除顫器時(shí)不知該設(shè)備終止室顫的有效劑量范圍,救援者可在初次電擊時(shí)選擇200J的能量,第二次或隨后電擊選擇相同或更高的能量。如果設(shè)備有明確標(biāo)識(shí),且操作者熟悉該設(shè)備,可使用設(shè)備特異的劑量而不用200J。如果使用單相除顫器,所有電擊均選擇360J。如果初次電擊室顫終止,但以后復(fù)發(fā),則可使用前次有效的能量水平。

同步電轉(zhuǎn)復(fù)推薦同步電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)用于有QRS波形和灌注心律的不穩(wěn)定性快速心律失常。推薦同步電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)用于不穩(wěn)定的折返性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲及單形性室速。同步電轉(zhuǎn)復(fù)治療交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速或早搏及多源性房性心動(dòng)過(guò)速無(wú)效。竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)也無(wú)效?？焖僮灾餍穆蓵r(shí)電擊會(huì)導(dǎo)致心率更快。同步電轉(zhuǎn)復(fù)不用于治療室顫、無(wú)脈性室速或不穩(wěn)定的多形性室速。起搏對(duì)心臟停搏的患者不推薦起搏治療,有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩患者可考慮起搏。由于意識(shí)到胸外按壓的重要性,以及缺乏資料證明起搏對(duì)心臟停搏的益處,因而不推薦對(duì)心臟停搏患者停止胸外按壓進(jìn)行起搏(III級(jí))。當(dāng)脈搏存在時(shí),推薦經(jīng)皮起搏治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。當(dāng)患者對(duì)阿托品(或二線藥物,如果它不耽擱最后的處理)無(wú)反應(yīng)時(shí),醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)準(zhǔn)備起搏。如果患者癥狀嚴(yán)重,特別當(dāng)阻滯在希氏束—浦氏纖維水平以下時(shí),立即開始起搏。持續(xù)心肺復(fù)蘇直到除顫器可以使用持續(xù)性室顫/室速按需要除顫至三次持續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通道失敗失敗腎上腺素，1mg靜脈推注，3－5分鐘重復(fù)失敗除顫，360J失敗增加腎上腺素劑量抗心律失常藥物碳酸氫鈉1mmol/L