ACEI在心血管中應(yīng)用課件

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用-1過去十年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療心血管病的價(jià)值。ACEI已被推薦用于高血壓、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療及高危人群的二級(jí)預(yù)防，并寫入國(guó)內(nèi)外指南之中。-過去十年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明了血2

藥理學(xué)

臨床療效與實(shí)際應(yīng)用

ACEI在心血管病中應(yīng)用：-藥理學(xué)臨床療效與實(shí)際應(yīng)用ACEI在心血管病中應(yīng)用3藥理學(xué)一、定義

ACEI是通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）而發(fā)揮作用的一類藥物。ACE是一種非特異的酶，除可使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ外，還催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解。因此，在ACE的作用下，循環(huán)和組織中的血管緊張素Ⅱ濃度增高、緩激肽水平降低。

-藥理學(xué)一、定義ACEI是通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制4

血管緊張素Ⅱ的作用非常廣泛，包括收縮血管，刺激去甲腎上腺素、腎上腺素、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素-1和促腎上腺皮質(zhì)激素等的釋放，增加交感神經(jīng)活性，刺激血小板粘附和聚集，增加粘附分子（如P-選擇素）、趨化蛋白、細(xì)胞因子（如白介素-6）和纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）的表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合酶，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大，刺激血管平滑肌細(xì)胞移行和增生，增加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及金屬蛋白酶的合成，增加多種生長(zhǎng)因子的生成，加速動(dòng)脈粥樣硬化等。藥理學(xué)-血管緊張素Ⅱ的作用非常廣泛，包括收縮血管，刺5二、分類

ACEI可根據(jù)其與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)而分成巰基類、羧基類和膦酸基類等三類.藥理學(xué)-二、分類ACEI可根據(jù)其與ACE分子表面鋅6三、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)各種ACEI的吸收率變化很大（25%~75%），食物不影響吸收，或可減慢吸收速率、但不影響吸收量；口服后血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1~10h。大多數(shù)ACEI及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，故腎功能異常時(shí)（肌酐清除率30ml/min）需要調(diào)小劑量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地經(jīng)肝和腎排泄，腎功能異常時(shí)一般無需調(diào)整劑量。藥理學(xué)-三、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)各種ACEI的吸收率變化很7四、作用機(jī)制

ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而降低循環(huán)和局部的血管緊張素Ⅱ水平。ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素（前列環(huán)素和前列腺素E2）的釋放。ACEI還能阻斷血管緊張素1-7的降解，使其水平增加，從而通過加強(qiáng)刺激血管緊張素1-7受體，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。藥理學(xué)-四、作用機(jī)制ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊8

五、ACEI的作用

（一）血液動(dòng)力學(xué)作用ACEI降低總體外周血管阻力，促進(jìn)尿鈉排泄，但是對(duì)心率幾乎無影響。在血壓正常人群和無慢性心力衰竭的高血壓患者中，ACEI對(duì)心排血量或肺毛細(xì)血管楔壓幾乎沒有影響。ACEI能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心臟肥厚，改善血壓正常的冠心病患者、高血壓、2型糖尿病和心力衰竭患者的內(nèi)皮功能異常。在慢性心力衰竭患者中，ACEI可誘導(dǎo)靜脈和動(dòng)脈的血管舒張。靜脈舒張可增加外周靜脈容量，降低右心房壓力、肺動(dòng)脈壓力、毛細(xì)血管楔壓、以及左心室充盈容量和壓力，從而迅速減輕肺充血；動(dòng)脈舒張則減少外周血管阻力，并增加心排血量。藥理學(xué)-五、ACEI的作用（一）血液動(dòng)力學(xué)作用A9（二）神經(jīng)激素作用短期應(yīng)用ACEI治療會(huì)伴隨血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平的下降，降低血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和垂體后葉加壓素的水平。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI時(shí)，由于通過非血管緊張素介導(dǎo)的替代途徑（例如糜酶）被激活，血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平有恢復(fù)至治療前的趨勢(shì)（醛固酮“逃逸”現(xiàn)象）。另一方面，ACEI能增加緩激肽、血管緊張素1-7、前列環(huán)素和一氧化氮的水平，這可部分解釋其擴(kuò)張血管、抗血栓以及抗增生作用的持續(xù)存在。藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（二）神經(jīng)激素作用短期應(yīng)用ACEI治療會(huì)伴10（三）抗增生作用

ACEI有抗增生作用（減輕血管和心臟的肥厚以及細(xì)胞外基質(zhì)的增生），還可以減輕心肌梗死后的心室重構(gòu)。

ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要通過以下機(jī)制：降低心室前、后負(fù)荷，抑制血管緊張素Ⅱ的增生作用和交感神經(jīng)活性，抑制醛固酮誘導(dǎo)的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化。對(duì)肥厚的心臟，ACEI可以減輕肥厚程度，并改善舒張功能。

ACEI還能夠預(yù)防壓力負(fù)荷過重心臟的心肌細(xì)胞凋亡。

藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（三）抗增生作用ACEI有抗增生作用（減輕11（四）對(duì)腎臟的作用

ACEI能降低腎血管阻力，增加腎臟血流，促進(jìn)鈉和水的排泄。其擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈的作用超過擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的作用，因此腎小球?yàn)V過率保持不變或者輕度下降。ACEI能夠預(yù)防糖尿病患者微量白蛋白尿進(jìn)展成為大量蛋白尿并延緩腎功能損害的進(jìn)展，對(duì)各種非糖尿病腎病患者也有類似作用。

藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（四）對(duì)腎臟的作用ACEI能降低腎血管阻力，12（五）對(duì)纖維蛋白溶解平衡的影響

ACEI能降低PAI-1的濃度以及PAI-1與組織纖溶酶原激活劑的摩爾比值，增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成，拮抗血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的血小板凝集。

藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（五）對(duì)纖維蛋白溶解平衡的影響ACEI能13

六、副作用

大多數(shù)患者對(duì)ACEI耐受良好，但也可發(fā)生幾種不良反應(yīng)。1.咳嗽最常見，國(guó)外臨床試驗(yàn)中約5%~10%的患者發(fā)生干咳，國(guó)內(nèi)患者咳嗽的發(fā)生率可能更高一些，但常與肺部充血或伴隨的疾病如呼吸道疾病難以區(qū)別?？人圆⒎莿┝恳蕾囆裕ǔ０l(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見?？人暂^重的患者有時(shí)需要停藥，停藥后干咳一般在1周內(nèi)基本消失。藥理學(xué)2.低血壓低血壓常見，多數(shù)無癥狀。少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。低血壓最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。-六、副作用大多數(shù)患者對(duì)ACEI耐受良好，但也可發(fā)生幾種不143.高鉀血癥ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、老年腎功能受損、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的患者。藥理學(xué)

六、副作用

4.急性腎功能衰竭ACEI用藥頭2個(gè)月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30%為預(yù)期反應(yīng)，可繼續(xù)治療；肌酐上升過高（升幅>30%~50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用[7]。腎功能異常患者使用ACEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐>265mmol/L（3mg/dl）的患者宜慎用ACEI。-3.高鉀血癥ACEI抑制醛固酮分泌，可使血15急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎而腎動(dòng)脈狹窄以及移植腎。老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。藥理學(xué)

六、副作用

ACEI對(duì)腎臟病伴有蛋白尿、例如糖尿病性腎病具有明顯的腎臟保護(hù)作用，可改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過，可減少蛋白尿；但ACEI也可引起蛋白尿。5.蛋白尿-急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、166.血管性水腫罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個(gè)月內(nèi)。停用ACEI后幾小時(shí)內(nèi)消失。藥理學(xué)

六、副作用

7.胎兒畸形妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長(zhǎng)延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。新近報(bào)道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。-6.血管性水腫罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一17

七、禁忌證

血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為ACEI絕對(duì)禁忌證。育齡婦女可以使用ACEI，但一旦懷疑妊娠或診斷妊娠即應(yīng)停用。ACEI治療期間發(fā)生低血壓（收縮壓<90mmHg）時(shí)，若患者無癥狀仍可使用。血鉀升高到>6.0mmol/l或者血肌酐增加>50%或高于265mmol/L（3mg/dl）時(shí)應(yīng)停用ACEI。輕度腎功能不全（肌酐<265mmol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）或相對(duì)低血壓（收縮壓低至90mmHg）不是ACEI治療的禁忌證，但應(yīng)小心監(jiān)測(cè)腎功能。左室流出道梗阻的患者（如主動(dòng)脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌?。┎灰耸褂肁CEI。藥理學(xué)-七、禁忌證血管性水腫、ACEI過敏，妊18

八、藥物相互作用

1．不利的藥物相互作用抗酸藥物可降低ACEI生物利用度，NSAIDs可減少ACEI的血管擴(kuò)張效應(yīng)。保鉀利尿劑、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品可加重ACEI引起的高鉀血癥，故應(yīng)避免此類組合。但ACEI與螺內(nèi)酯合用對(duì)嚴(yán)重心力衰竭治療有益，需臨床緊密監(jiān)測(cè)。ACEI可增加血漿地高辛濃度或血鋰水平；與促紅細(xì)胞生成素（EPO）并用時(shí)，可能影響EPO療效。藥理學(xué)-八、藥物相互作用1．不利的藥物相互作用19有研究顯示，心力衰竭患者同時(shí)服用水楊酸鹽會(huì)降低ACEI的有效性，但也有匯總分析表明阿司匹林并不減少ACEI效益。大多數(shù)專家認(rèn)為，在急性心肌梗死（AMI）、慢性冠心病和缺血性心肌病所致心力衰竭等患者中，聯(lián)合使用ACEI和阿司匹林的總的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單獨(dú)使用其中一種藥物。

藥理學(xué)

八、藥物相互作用

-有研究顯示，心力衰竭患者同時(shí)服用水楊酸鹽會(huì)降20

2．有利的藥物相互作用

ACEI常與其他降壓藥物聯(lián)用治療高血壓，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，除增強(qiáng)降壓效果外，還可減少利尿劑引起的高腎素血癥以及對(duì)血尿酸及血糖的不良影響，而排鉀利尿劑則可拮抗ACEI的高鉀傾向。ACEI與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療高血壓，可加強(qiáng)降壓作用并增加抗動(dòng)脈粥樣硬化和靶器官保護(hù)作用。治療慢性心力衰竭時(shí)，ACEI和β-受體阻滯劑有協(xié)同作用。藥理學(xué)

八、藥物相互作用

-2．有利的藥物相互作用ACEI常與其他降21

藥理學(xué)

臨床療效與實(shí)際應(yīng)用

ACEI在心血管病中應(yīng)用：-藥理學(xué)臨床療效與實(shí)際應(yīng)用ACEI在心血管病中應(yīng)用22臨床療效與實(shí)際應(yīng)用

ACEI在多種心血管疾病中的效益和臨床適應(yīng)證已經(jīng)明確，包括慢性心力衰竭、無癥狀的左室功能異常、AMI、高血壓和心血管病事件的高?；颊摺Ｉ鲜黾膊〉幕颊呷绾喜⒂刑悄虿。瑒t得益將更多。關(guān)于使用ACEI的一般建議為注意監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血清肌酐，從小劑量開始、逐漸上調(diào)劑量，血壓較低或心力衰竭的患者尤須注意這一點(diǎn)。-臨床療效與實(shí)際應(yīng)用ACEI在多種心血管疾病中的效益23一、慢性收縮性心力衰竭

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、炎癥或血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化以及心肌重構(gòu)，最后導(dǎo)致心室射血和（或）充盈功能低下，在臨床上表現(xiàn)為收縮性和（或）舒張性心力衰竭。實(shí)驗(yàn)研究表明，慢性收縮性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心力衰竭）時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的各個(gè)組分在心肌的表達(dá)均有增加，在心肌重構(gòu)中起重要作用。ACEI是第一類證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石。美國(guó)心臟病學(xué)院和心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）的新版指南，根據(jù)疾病的發(fā)生和發(fā)展過程（從有心力衰竭高危因素、有器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀到難治性心力衰竭），將心力衰竭分成A、B、C、D四個(gè)階段，ACEI是唯一的在每個(gè)階段都推薦應(yīng)用的藥物。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-一、慢性收縮性心力衰竭心力衰竭是由于任何原24一、慢性收縮性心力衰竭

因此，所有LVEF<45%的左室收縮功能異?；颊撸ú徽撚谢驘o心力衰竭癥狀），都有可能通過ACEI長(zhǎng)期治療得到降低死亡率、減少再住院率和減慢心力衰竭進(jìn)展的臨床效益。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-一、慢性收縮性心力衰竭因此，所有LVEF25Ⅱa類適應(yīng)證

（1）有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者（證據(jù)水平A）（2）舒張性心力衰竭（證據(jù)水平C）Ⅰ類適應(yīng)證（1）所有左室收縮功能異常的有癥狀心力衰竭患者（證據(jù)水平A）（2）心肌梗死后左室收縮功能異常的患者（證據(jù)水平A）（3）其他左室收縮功能異常的患者（證據(jù)水平A）

1.ACEI用于心力衰竭患者的建議臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-Ⅱa類適應(yīng)證（1）有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者（證據(jù)水26①所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊撸急仨毷褂肁CEI，而且需要無限期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。②對(duì)目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者，如動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危險(xiǎn)因素的高血壓患者，可考慮用ACEI來預(yù)防心力衰竭③應(yīng)該告知患者，應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院；ACEI不能明顯改善癥狀，或在治療數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀改善。

臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

幾點(diǎn)說明：-①所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括無癥狀的左室收縮功能異272.禁忌證

（1）使用ACEI后曾發(fā)生血管性水腫或無尿性腎衰竭的患者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者以及妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACEI。（2）以下情況須慎用：①血肌酐顯著升高（>3mg/dl）；②高鉀血癥（>5.5mmol/L）；③有癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg)。這些患者應(yīng)先接受其他抗心力衰竭藥物治療，待上述指標(biāo)改善后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-2.禁忌證（1）使用ACEI后曾發(fā)生血管性水腫或無尿性腎283.如何給藥

（1）ACEI應(yīng)盡早開始使用。一旦診斷明確、確定無禁忌證后，即應(yīng)給藥。（2）從小劑量開始，逐步上調(diào)劑量，每1~2周將劑量翻倍。無癥狀左室功能異常、輕度心力衰竭、高血壓患者、以及住院患者，可較快上調(diào)劑量。（3）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用。（4）ACEI一般與β-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。（5）起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。并告知患者報(bào)告可能的不良事件如咳嗽和體位性低血壓癥狀如視力模糊、眩暈等。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-3.如何給藥（1）ACEI應(yīng)盡早開始使用。一旦診斷明確、29

4.常見不良反應(yīng)的處理

（1）有癥狀的低血壓①調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑和其他擴(kuò)血管藥物；②如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉<130mmol/L）可酌情增加食鹽攝入；③減小ACEI劑量。（2）咳嗽①必須排除其它原因引起的咳嗽，特別是肺瘀血；②如咳嗽不嚴(yán)重，一般可繼續(xù)應(yīng)用ACEI；③如咳嗽持續(xù)且困擾患者，則停用ACEI，可代之以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-4.常見不良反應(yīng)的處理（1）有癥狀的低血壓臨床療效30

4.常見不良反應(yīng)的處理

（3）腎功能惡化①ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐<265mmol/L（3mg/dl）和血鉀<6.0mmol/L，且患者沒有癥狀，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；②考慮停用某些腎毒性藥物如NSAIDs，鉀鹽和保鉀利尿劑。無充血征象的患者，可減少利尿劑用量；③如果肌酐或血鉀水平持續(xù)增高，ACEI劑量減半，必要時(shí)停用或請(qǐng)專家會(huì)診。（4）血管性水腫

雖然發(fā)生率較低，但可能致死，因此一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-4.常見不良反應(yīng)的處理（3）腎功能惡化臨床療效&31二、無癥狀左室收縮功能異常

無癥狀的左室收縮功能異常患者能夠在ACEI長(zhǎng)期治療中得到降低病殘率和死亡率的效益。因此只要沒有禁忌證，就應(yīng)使用ACEI。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-二、無癥狀左室收縮功能異常無癥狀的左室收32

三、舒張性心力衰竭

采用ACEI治療舒張性心力衰竭的隨機(jī)臨床研究迄今只有一項(xiàng)，即老年心力衰竭患者培哚普利研究（PEP-CHF）。該研究入選850例≥70歲的舒張性心力衰竭患者，隨機(jī)分組接受培哚普利或安慰劑治療平均2.1年，培哚普利未能顯著減少主要終點(diǎn)事件（死亡或心力衰竭住院），但仍有某些益處，包括顯著改善心功能、增加6分鐘步行距離、減少最初1年治療期間的主要終點(diǎn)事件。ACEI可減輕心室肥厚、改善心室順應(yīng)性，同時(shí)有利于調(diào)節(jié)、逆轉(zhuǎn)心力衰竭過程中神經(jīng)內(nèi)分泌活性的過度激活。因此，可推薦用于心室收縮功能無明顯異常而有心力衰竭癥狀的患者。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-三、舒張性心力衰竭采用ACEI治療舒張性33四、瓣膜性心臟病心力衰竭

瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵是修復(fù)瓣膜損害。國(guó)際上較一致的意見是，有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭（心功能Ⅱ級(jí)及以上）、以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛的患者，均必須進(jìn)行手術(shù)或介入治療，因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明手術(shù)或介入治療是有效和有益的，可提高長(zhǎng)期生存率。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-四、瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病患者34迄今為止，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、β-受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑治療心力衰竭的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者納入研究。因此，沒有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率，更不能用來替代已有肯定療效的手術(shù)或介入治療。ACEI有血管擴(kuò)張作用，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者，以免引起低血壓、暈厥等。

臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-迄今為止，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、β35

血管擴(kuò)張劑包括ACEI主要適用于慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，目的是減輕后負(fù)荷、增加前向心排血量而減少瓣膜反流，可應(yīng)用于：

①因其他因素而不能手術(shù)的有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者；

②重度心力衰竭患者，在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血液動(dòng)力學(xué)異常；

③無癥狀重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，已有左室擴(kuò)大，而收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，以延長(zhǎng)其代償期；

④已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜，但仍有持續(xù)左室收縮功能異常。

臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-血管擴(kuò)張劑包括ACEI主要適用于慢性主動(dòng)脈瓣36LVEF正常的無癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者，通常并無后負(fù)荷增加，應(yīng)用降低后負(fù)荷的藥物使患者長(zhǎng)期處于低后負(fù)荷狀態(tài)是否有利目前尚不清楚，因此擴(kuò)血管藥物僅適用于伴有高血壓的患者。

在左室收縮功能異常的功能性或缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者中，ACEI有助于減輕反流程度。

臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-LVEF正常的無癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者37

五、急性心肌梗死

現(xiàn)有ACEI用于AMI的臨床試驗(yàn)，主要入選了ST段抬高的AMI（STEMI）患者。因此，本節(jié)內(nèi)容主要適用于STEMI。Ⅰ類適應(yīng)證（1）AMI最初24h內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（證據(jù)水平A）（2）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ㄗC據(jù)水平A）（3）AMI超過24h的糖尿病或其他高危患者（證據(jù)水平A）（4）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（證據(jù)水平A）Ⅱa類適應(yīng)證（1）AMI最初24h內(nèi)的所有患者（證據(jù)水平A）臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-五、急性心肌梗死現(xiàn)有ACEI用于AMI的臨38

六、非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）

Ⅰ類適應(yīng)證（1）伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ摺⑹褂孟跛岣视秃?#61538;-受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者（證據(jù)水平B）（2）伴有糖尿病的NSTEMI患者（證據(jù)水平B）（3）伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（證據(jù)水平A）Ⅱa類適應(yīng)證

（1）所有NSTEMI患者（證據(jù)水平B）（2）所有NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（證據(jù)水平B）臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-六、非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）Ⅰ類適應(yīng)證39

七、二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊?/p>

ACEI能顯著降低左室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病殘率和死亡率，也是高血壓和糖尿病患者的一線治療用藥。合并有這些疾病或危險(xiǎn)因素的高危慢性冠心病患者，應(yīng)該長(zhǎng)期采用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-七、二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高危患者ACE40ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議：

（1）伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）（2）所有確診的冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B）（3）LVEF正常的低?；颊撸羝涓鞣N心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B）（4）左室功能正常患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（III類推薦，證據(jù)水平B）臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議41八、高血壓

治療高血壓可采用利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長(zhǎng)期使用這些藥物治療能減少心血管病事件。許多臨床試驗(yàn)顯示，血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要，許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓。根據(jù)高血壓、心力衰竭、心肌梗死等領(lǐng)域中的臨床研究結(jié)果，高血壓患者可以根據(jù)各自的臨床特點(diǎn)來選擇降壓藥物。在美國(guó)的高血壓指南（JNC7）中，提出了考慮優(yōu)先使用某些類別降壓藥物的六種強(qiáng)適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)；ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的唯一的降壓藥物。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-八、高血壓治療高血壓可采用利尿劑、β-阻滯42Thankyouforyourattention!-Thankyouforyourattention!-43血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用-44過去十年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療心血管病的價(jià)值。ACEI已被推薦用于高血壓、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療及高危人群的二級(jí)預(yù)防，并寫入國(guó)內(nèi)外指南之中。-過去十年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明了血45

藥理學(xué)

臨床療效與實(shí)際應(yīng)用

ACEI在心血管病中應(yīng)用：-藥理學(xué)臨床療效與實(shí)際應(yīng)用ACEI在心血管病中應(yīng)用46藥理學(xué)一、定義

ACEI是通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）而發(fā)揮作用的一類藥物。ACE是一種非特異的酶，除可使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ外，還催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解。因此，在ACE的作用下，循環(huán)和組織中的血管緊張素Ⅱ濃度增高、緩激肽水平降低。

-藥理學(xué)一、定義ACEI是通過競(jìng)爭(zhēng)性地抑制47

血管緊張素Ⅱ的作用非常廣泛，包括收縮血管，刺激去甲腎上腺素、腎上腺素、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素-1和促腎上腺皮質(zhì)激素等的釋放，增加交感神經(jīng)活性，刺激血小板粘附和聚集，增加粘附分子（如P-選擇素）、趨化蛋白、細(xì)胞因子（如白介素-6）和纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）的表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合酶，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大，刺激血管平滑肌細(xì)胞移行和增生，增加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及金屬蛋白酶的合成，增加多種生長(zhǎng)因子的生成，加速動(dòng)脈粥樣硬化等。藥理學(xué)-血管緊張素Ⅱ的作用非常廣泛，包括收縮血管，刺48二、分類

ACEI可根據(jù)其與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)而分成巰基類、羧基類和膦酸基類等三類.藥理學(xué)-二、分類ACEI可根據(jù)其與ACE分子表面鋅49三、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)各種ACEI的吸收率變化很大（25%~75%），食物不影響吸收，或可減慢吸收速率、但不影響吸收量；口服后血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1~10h。大多數(shù)ACEI及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，故腎功能異常時(shí)（肌酐清除率30ml/min）需要調(diào)小劑量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地經(jīng)肝和腎排泄，腎功能異常時(shí)一般無需調(diào)整劑量。藥理學(xué)-三、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)各種ACEI的吸收率變化很50四、作用機(jī)制

ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而降低循環(huán)和局部的血管緊張素Ⅱ水平。ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素（前列環(huán)素和前列腺素E2）的釋放。ACEI還能阻斷血管緊張素1-7的降解，使其水平增加，從而通過加強(qiáng)刺激血管緊張素1-7受體，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。藥理學(xué)-四、作用機(jī)制ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊51

五、ACEI的作用

（一）血液動(dòng)力學(xué)作用ACEI降低總體外周血管阻力，促進(jìn)尿鈉排泄，但是對(duì)心率幾乎無影響。在血壓正常人群和無慢性心力衰竭的高血壓患者中，ACEI對(duì)心排血量或肺毛細(xì)血管楔壓幾乎沒有影響。ACEI能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心臟肥厚，改善血壓正常的冠心病患者、高血壓、2型糖尿病和心力衰竭患者的內(nèi)皮功能異常。在慢性心力衰竭患者中，ACEI可誘導(dǎo)靜脈和動(dòng)脈的血管舒張。靜脈舒張可增加外周靜脈容量，降低右心房壓力、肺動(dòng)脈壓力、毛細(xì)血管楔壓、以及左心室充盈容量和壓力，從而迅速減輕肺充血；動(dòng)脈舒張則減少外周血管阻力，并增加心排血量。藥理學(xué)-五、ACEI的作用（一）血液動(dòng)力學(xué)作用A52（二）神經(jīng)激素作用短期應(yīng)用ACEI治療會(huì)伴隨血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平的下降，降低血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和垂體后葉加壓素的水平。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI時(shí)，由于通過非血管緊張素介導(dǎo)的替代途徑（例如糜酶）被激活，血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平有恢復(fù)至治療前的趨勢(shì)（醛固酮“逃逸”現(xiàn)象）。另一方面，ACEI能增加緩激肽、血管緊張素1-7、前列環(huán)素和一氧化氮的水平，這可部分解釋其擴(kuò)張血管、抗血栓以及抗增生作用的持續(xù)存在。藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（二）神經(jīng)激素作用短期應(yīng)用ACEI治療會(huì)伴53（三）抗增生作用

ACEI有抗增生作用（減輕血管和心臟的肥厚以及細(xì)胞外基質(zhì)的增生），還可以減輕心肌梗死后的心室重構(gòu)。

ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要通過以下機(jī)制：降低心室前、后負(fù)荷，抑制血管緊張素Ⅱ的增生作用和交感神經(jīng)活性，抑制醛固酮誘導(dǎo)的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化。對(duì)肥厚的心臟，ACEI可以減輕肥厚程度，并改善舒張功能。

ACEI還能夠預(yù)防壓力負(fù)荷過重心臟的心肌細(xì)胞凋亡。

藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（三）抗增生作用ACEI有抗增生作用（減輕54（四）對(duì)腎臟的作用

ACEI能降低腎血管阻力，增加腎臟血流，促進(jìn)鈉和水的排泄。其擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈的作用超過擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的作用，因此腎小球?yàn)V過率保持不變或者輕度下降。ACEI能夠預(yù)防糖尿病患者微量白蛋白尿進(jìn)展成為大量蛋白尿并延緩腎功能損害的進(jìn)展，對(duì)各種非糖尿病腎病患者也有類似作用。

藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（四）對(duì)腎臟的作用ACEI能降低腎血管阻力，55（五）對(duì)纖維蛋白溶解平衡的影響

ACEI能降低PAI-1的濃度以及PAI-1與組織纖溶酶原激活劑的摩爾比值，增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成，拮抗血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的血小板凝集。

藥理學(xué)

五、ACEI的作用

-（五）對(duì)纖維蛋白溶解平衡的影響ACEI能56

六、副作用

大多數(shù)患者對(duì)ACEI耐受良好，但也可發(fā)生幾種不良反應(yīng)。1.咳嗽最常見，國(guó)外臨床試驗(yàn)中約5%~10%的患者發(fā)生干咳，國(guó)內(nèi)患者咳嗽的發(fā)生率可能更高一些，但常與肺部充血或伴隨的疾病如呼吸道疾病難以區(qū)別。咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見。咳嗽較重的患者有時(shí)需要停藥，停藥后干咳一般在1周內(nèi)基本消失。藥理學(xué)2.低血壓低血壓常見，多數(shù)無癥狀。少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。低血壓最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。-六、副作用大多數(shù)患者對(duì)ACEI耐受良好，但也可發(fā)生幾種不573.高鉀血癥ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、老年腎功能受損、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的患者。藥理學(xué)

六、副作用

4.急性腎功能衰竭ACEI用藥頭2個(gè)月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30%為預(yù)期反應(yīng)，可繼續(xù)治療；肌酐上升過高（升幅>30%~50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用[7]。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐>265mmol/L（3mg/dl）的患者宜慎用ACEI。-3.高鉀血癥ACEI抑制醛固酮分泌，可使血58急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎而腎動(dòng)脈狹窄以及移植腎。老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。藥理學(xué)

六、副作用

ACEI對(duì)腎臟病伴有蛋白尿、例如糖尿病性腎病具有明顯的腎臟保護(hù)作用，可改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過，可減少蛋白尿；但ACEI也可引起蛋白尿。5.蛋白尿-急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、596.血管性水腫罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個(gè)月內(nèi)。停用ACEI后幾小時(shí)內(nèi)消失。藥理學(xué)

六、副作用

7.胎兒畸形妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長(zhǎng)延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。新近報(bào)道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。-6.血管性水腫罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一60

七、禁忌證

血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為ACEI絕對(duì)禁忌證。育齡婦女可以使用ACEI，但一旦懷疑妊娠或診斷妊娠即應(yīng)停用。ACEI治療期間發(fā)生低血壓（收縮壓<90mmHg）時(shí)，若患者無癥狀仍可使用。血鉀升高到>6.0mmol/l或者血肌酐增加>50%或高于265mmol/L（3mg/dl）時(shí)應(yīng)停用ACEI。輕度腎功能不全（肌酐<265mmol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）或相對(duì)低血壓（收縮壓低至90mmHg）不是ACEI治療的禁忌證，但應(yīng)小心監(jiān)測(cè)腎功能。左室流出道梗阻的患者（如主動(dòng)脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。藥理學(xué)-七、禁忌證血管性水腫、ACEI過敏，妊61

八、藥物相互作用

1．不利的藥物相互作用抗酸藥物可降低ACEI生物利用度，NSAIDs可減少ACEI的血管擴(kuò)張效應(yīng)。保鉀利尿劑、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品可加重ACEI引起的高鉀血癥，故應(yīng)避免此類組合。但ACEI與螺內(nèi)酯合用對(duì)嚴(yán)重心力衰竭治療有益，需臨床緊密監(jiān)測(cè)。ACEI可增加血漿地高辛濃度或血鋰水平；與促紅細(xì)胞生成素（EPO）并用時(shí)，可能影響EPO療效。藥理學(xué)-八、藥物相互作用1．不利的藥物相互作用62有研究顯示，心力衰竭患者同時(shí)服用水楊酸鹽會(huì)降低ACEI的有效性，但也有匯總分析表明阿司匹林并不減少ACEI效益。大多數(shù)專家認(rèn)為，在急性心肌梗死（AMI）、慢性冠心病和缺血性心肌病所致心力衰竭等患者中，聯(lián)合使用ACEI和阿司匹林的總的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單獨(dú)使用其中一種藥物。

藥理學(xué)

八、藥物相互作用

-有研究顯示，心力衰竭患者同時(shí)服用水楊酸鹽會(huì)降63

2．有利的藥物相互作用

ACEI常與其他降壓藥物聯(lián)用治療高血壓，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，除增強(qiáng)降壓效果外，還可減少利尿劑引起的高腎素血癥以及對(duì)血尿酸及血糖的不良影響，而排鉀利尿劑則可拮抗ACEI的高鉀傾向。ACEI與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療高血壓，可加強(qiáng)降壓作用并增加抗動(dòng)脈粥樣硬化和靶器官保護(hù)作用。治療慢性心力衰竭時(shí)，ACEI和β-受體阻滯劑有協(xié)同作用。藥理學(xué)

八、藥物相互作用

-2．有利的藥物相互作用ACEI常與其他降64

藥理學(xué)

臨床療效與實(shí)際應(yīng)用

ACEI在心血管病中應(yīng)用：-藥理學(xué)臨床療效與實(shí)際應(yīng)用ACEI在心血管病中應(yīng)用65臨床療效與實(shí)際應(yīng)用

ACEI在多種心血管疾病中的效益和臨床適應(yīng)證已經(jīng)明確，包括慢性心力衰竭、無癥狀的左室功能異常、AMI、高血壓和心血管病事件的高危患者。上述疾病的患者如合并有糖尿病，則得益將更多。關(guān)于使用ACEI的一般建議為注意監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血清肌酐，從小劑量開始、逐漸上調(diào)劑量，血壓較低或心力衰竭的患者尤須注意這一點(diǎn)。-臨床療效與實(shí)際應(yīng)用ACEI在多種心血管疾病中的效益66一、慢性收縮性心力衰竭

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、炎癥或血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化以及心肌重構(gòu)，最后導(dǎo)致心室射血和（或）充盈功能低下，在臨床上表現(xiàn)為收縮性和（或）舒張性心力衰竭。實(shí)驗(yàn)研究表明，慢性收縮性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心力衰竭）時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的各個(gè)組分在心肌的表達(dá)均有增加，在心肌重構(gòu)中起重要作用。ACEI是第一類證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石。美國(guó)心臟病學(xué)院和心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）的新版指南，根據(jù)疾病的發(fā)生和發(fā)展過程（從有心力衰竭高危因素、有器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀到難治性心力衰竭），將心力衰竭分成A、B、C、D四個(gè)階段，ACEI是唯一的在每個(gè)階段都推薦應(yīng)用的藥物。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-一、慢性收縮性心力衰竭心力衰竭是由于任何原67一、慢性收縮性心力衰竭

因此，所有LVEF<45%的左室收縮功能異常患者（不論有或無心力衰竭癥狀），都有可能通過ACEI長(zhǎng)期治療得到降低死亡率、減少再住院率和減慢心力衰竭進(jìn)展的臨床效益。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-一、慢性收縮性心力衰竭因此，所有LVEF68Ⅱa類適應(yīng)證

（1）有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者（證據(jù)水平A）（2）舒張性心力衰竭（證據(jù)水平C）Ⅰ類適應(yīng)證（1）所有左室收縮功能異常的有癥狀心力衰竭患者（證據(jù)水平A）（2）心肌梗死后左室收縮功能異常的患者（證據(jù)水平A）（3）其他左室收縮功能異常的患者（證據(jù)水平A）

1.ACEI用于心力衰竭患者的建議臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-Ⅱa類適應(yīng)證（1）有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者（證據(jù)水69①所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括無癥狀的左室收縮功能異常患者，都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。②對(duì)目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者，如動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危險(xiǎn)因素的高血壓患者，可考慮用ACEI來預(yù)防心力衰竭③應(yīng)該告知患者，應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院；ACEI不能明顯改善癥狀，或在治療數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀改善。

臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

幾點(diǎn)說明：-①所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括無癥狀的左室收縮功能異702.禁忌證

（1）使用ACEI后曾發(fā)生血管性水腫或無尿性腎衰竭的患者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者以及妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACEI。（2）以下情況須慎用：①血肌酐顯著升高（>3mg/dl）；②高鉀血癥（>5.5mmol/L）；③有癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg)。這些患者應(yīng)先接受其他抗心力衰竭藥物治療，待上述指標(biāo)改善后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-2.禁忌證（1）使用ACEI后曾發(fā)生血管性水腫或無尿性腎713.如何給藥

（1）ACEI應(yīng)盡早開始使用。一旦診斷明確、確定無禁忌證后，即應(yīng)給藥。（2）從小劑量開始，逐步上調(diào)劑量，每1~2周將劑量翻倍。無癥狀左室功能異常、輕度心力衰竭、高血壓患者、以及住院患者，可較快上調(diào)劑量。（3）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用。（4）ACEI一般與β-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。（5）起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。并告知患者報(bào)告可能的不良事件如咳嗽和體位性低血壓癥狀如視力模糊、眩暈等。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-3.如何給藥（1）ACEI應(yīng)盡早開始使用。一旦診斷明確、72

4.常見不良反應(yīng)的處理

（1）有癥狀的低血壓①調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑和其他擴(kuò)血管藥物；②如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉<130mmol/L）可酌情增加食鹽攝入；③減小ACEI劑量。（2）咳嗽①必須排除其它原因引起的咳嗽，特別是肺瘀血；②如咳嗽不嚴(yán)重，一般可繼續(xù)應(yīng)用ACEI；③如咳嗽持續(xù)且困擾患者，則停用ACEI，可代之以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-4.常見不良反應(yīng)的處理（1）有癥狀的低血壓臨床療效73

4.常見不良反應(yīng)的處理

（3）腎功能惡化①ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐<265mmol/L（3mg/dl）和血鉀<6.0mmol/L，且患者沒有癥狀，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；②考慮停用某些腎毒性藥物如NSAIDs，鉀鹽和保鉀利尿劑。無充血征象的患者，可減少利尿劑用量；③如果肌酐或血鉀水平持續(xù)增高，ACEI劑量減半，必要時(shí)停用或請(qǐng)專家會(huì)診。（4）血管性水腫

雖然發(fā)生率較低，但可能致死，因此一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-4.常見不良反應(yīng)的處理（3）腎功能惡化臨床療效&74二、無癥狀左室收縮功能異常

無癥狀的左室收縮功能異常患者能夠在ACEI長(zhǎng)期治療中得到降低病殘率和死亡率的效益。因此只要沒有禁忌證，就應(yīng)使用ACEI。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-二、無癥狀左室收縮功能異常無癥狀的左室收75

三、舒張性心力衰竭

采用ACEI治療舒張性心力衰竭的隨機(jī)臨床研究迄今只有一項(xiàng)，即老年心力衰竭患者培哚普利研究（PEP-CHF）。該研究入選850例≥70歲的舒張性心力衰竭患者，隨機(jī)分組接受培哚普利或安慰劑治療平均2.1年，培哚普利未能顯著減少主要終點(diǎn)事件（死亡或心力衰竭住院），但仍有某些益處，包括顯著改善心功能、增加6分鐘步行距離、減少最初1年治療期間的主要終點(diǎn)事件。ACEI可減輕心室肥厚、改善心室順應(yīng)性，同時(shí)有利于調(diào)節(jié)、逆轉(zhuǎn)心力衰竭過程中神經(jīng)內(nèi)分泌活性的過度激活。因此，可推薦用于心室收縮功能無明顯異常而有心力衰竭癥狀的患者。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-三、舒張性心力衰竭采用ACEI治療舒張性76四、瓣膜性心臟病心力衰竭

瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵是修復(fù)瓣膜損害。國(guó)際上較一致的意見是，有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭（心功能Ⅱ級(jí)及以上）、以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛的患者，均必須進(jìn)行手術(shù)或介入治療，因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明手術(shù)或介入治療是有效和有益的，可提高長(zhǎng)期生存率。臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-四、瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病患者77迄今為止，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、β-受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑治療心力衰竭的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者納入研究。因此，沒有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率，更不能用來替代已有肯定療效的手術(shù)或介入治療。ACEI有血管擴(kuò)張作用，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者，以免引起低血壓、暈厥等。

臨床療效&實(shí)際應(yīng)用

-迄今為止，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、β78

血管擴(kuò)張劑包