糾結(jié)的真菌感染診斷課件

糾結(jié)的真菌感染診斷聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科田鎖臣關(guān)于指南

各種指南，魚龍混雜“指南”給臨床帶來的利弊影響，爭論不休，甚至有些人建議設(shè)定關(guān)于“指南”的指南總體來講，深奧專業(yè)或簡單易行，只要能正確對待，還是可以接受的真菌感染指南？真菌感染的診斷有各種專業(yè)的各種版本不同部位要求不一樣真菌感染的漢語診斷：擬診、臨床診斷、確診真菌感染的英語診斷：possible、propable、proven真菌感染診斷的原意：可能的、很有可能的、被證明了的為什么真菌感染的四要素：高危人群、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)證據(jù)、組織病理具備一、二為possible，具備一、二、三為propable，同時具備是proven一、二、三都是不確定或不典型因素，而組織病理又難以得到，臨床上還要診斷，就產(chǎn)生了這種似是而非的詞語帶來的問題possible、propable都是主觀意愿的表達(dá)，給了臨床醫(yī)生充分想想的空間。理解力強或臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生接近真相的可能性可能大些，這也僅僅是可能，沒有直接證據(jù)證明。

高危人群免疫功能抑制還不能確定是否免疫功能抑制（大部分患者）結(jié)論：3分以上的患者是高危人群，要接受抗真菌治療，否則，不用呢？？這說明，對于普通ICU患者而言，目前發(fā)現(xiàn)的所謂危險因素尚不足以準(zhǔn)確可靠地篩查出深部真菌感染的高危人群。國內(nèi)有病理證據(jù)的文獻結(jié)果北京協(xié)和醫(yī)院：1953年—1993年3447例尸檢85例深部真菌感染，70%（60/85）肺部真菌感染霉菌（曲霉+毛霉）85%，類酵母菌（念珠菌+隱球菌）15%中國人民解放軍總醫(yī)院：1954年—1991年2780例尸檢深部真菌感染75例曲霉53.49%，念珠菌33.27%，新型隱球菌6.98%，毛霉5.81%杜斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志，1996.曹木英等，北京醫(yī)學(xué)，1994微生物科限制痰念珠菌報告美國Illinois大學(xué)微生物室2001年11月前，把呼吸道標(biāo)本分離出的所有“酵母菌”報告給臨床之后，僅報告隱球菌和絲狀真菌病人住院時間、花費、不必要抗真菌治療顯著下降（P<0.05）病人住院病死率不但沒有增加，反而有所下降（從18.7%將至14.3%，P=0.37）BarenfangerJ.JClinMicrobiology2003,41(12):5645-5649

肺念珠菌病是否真的少見？中國肺部真菌感染多中心調(diào)查多中心回顧性研究：共有10城市16家教學(xué)醫(yī)院參加調(diào)查對象：肺真菌病確診病例(474例)調(diào)查時間段：1998年1月—2007年12月研究實施時間：2008年8月—2010年7月調(diào)查方法：網(wǎng)絡(luò)直報（網(wǎng)址：）劉又寧，等.中國1998年至2007年臨床確診的肺部真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011:2（34）,86-90.確診標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)EORTC/MSG：侵襲性真菌病國際共識：2008年ClinInfectDis，2008,46:1813-1821中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺真菌病診斷和治療專家共識：2007年中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30:821-834.EORTC/MSG--歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組/美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組共識組病原菌病例數(shù)%肺曲霉病18037.97肺念珠菌病16234.18肺隱球菌病7415.61肺孢子菌病234.85肺毛霉病102.11肺馬納菲青霉病40.84組織胞漿菌病20.42放線菌病20.42其他真菌183.80合計(人數(shù))474100.00肺真菌病的致病原構(gòu)成肺念珠菌病為什么“罕見”？基于尸檢的調(diào)查結(jié)果可能低估肺念珠菌病的發(fā)病率肺穿刺活檢9例纖支鏡活檢36例肺切除或胸腔鏡活檢9例尸檢0例血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性115例（其中7例同時有組織學(xué)依據(jù)）活檢比例較低，如果僅以活檢結(jié)果作為確診依據(jù)，可能低估其發(fā)病率合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者較多，無法實施活檢82.7%合并慢性基礎(chǔ)疾病40.1%住ICU30.9%接受機械通氣治療30.2%留置中心靜脈