哮喘教學(xué)查房課件

支氣管哮喘(xiàochuǎn)【教學(xué)(jiāoxué)查房】第一頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

支氣管哮喘臨床(línchuánɡ)上分為典型哮喘和變異型哮喘，本次查房的病例是變異型哮喘。第二頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房患者黃從莊，男，41歲

職業(yè)：五金廠工人

入院時(shí)間(shíjiān)：2014年6月25日

主訴：咳嗽、咳痰3個(gè)月

回顧(huígù)患者臨床資料第三頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房1.中年男性，慢性病程

2.慢性咳嗽，連聲陣咳，夜間及清晨咳嗽

加劇，咳少量白色粘痰，偶有喘息，較

輕微。

3.體查：肺部未發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)陽性體征。

4.平素晨起時(shí)打噴嚏、流清鼻涕

5.家族史：其父親、哥哥有晨起打噴嚏、

流清鼻涕癥狀

6.抗感染治療效果差

病例(bìnglì)特點(diǎn)：第四頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

輔助檢查(jiǎnchá)：

2014.6.22

門診片提示：擬雙下肺炎，請(qǐng)臨床抗炎治療后復(fù)查。

第五頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房第六頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房入院后輔助(fǔzhù)檢查：6月26日

胸部CT:胸部CT平掃未見明顯(míngxiǎn)異常。

心電圖：竇性心動(dòng)過緩（49次/分）。

第七頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房第八頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房第九頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

C-反應(yīng)蛋白(dànbái)(CRP)0.6mg/L

血沉

5mm/h

血糖、腎功能、電解質(zhì)、心功5項(xiàng)、降鈣素原、B型鈉尿肽前體(PBNP)、凝血6項(xiàng)、肝功8項(xiàng)均未見異常。第十頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

血常規(guī)示：

白細(xì)胞數(shù)目(shùmù)(WBC.)5.98×10E9/L

中性粒細(xì)胞數(shù)目(NEU.)2.1210E9/L

中性粒細(xì)胞百分比35.5%

淋巴細(xì)胞百分比50.4%

嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.3%↑(0.5～5)

血紅蛋白濃度(HGB.)141g/L

血小板數(shù)目(PLT.)203×10E9/L。第十一頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

痰涂片抗酸染色：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌

肺炎衣原體抗體(CP-Ab)陰性(-)結(jié)核桿菌抗體(TB-IgG)陰性(-)肺炎支原體抗體IgM(MP-IgM)陰性(-)肺炎支原體抗體IgG(MP-IgG)陰性(-)一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定(jiàndìng)（痰）正常菌群生長。

第十二頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

6月27日行肺功能檢查：

1.肺通氣功能在正常(zhèngcháng)范圍2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性（累計(jì)吸入組胺1.96μmol，F(xiàn)EV1下降＞20%）

第十三頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房診斷：

1.變異型哮喘(xiàochuǎn)

2.過敏性鼻炎第十四頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房治療(zhìliáo)：復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入布地奈德霧化吸入氨茶堿緩釋片口服孟魯司特口服氯雷他定口服

患者咳嗽癥狀迅速(xùnsù)緩解。第十五頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房本次查房(cháfánɡ)的重點(diǎn)、難點(diǎn)是診斷和鑒別診斷我們來復(fù)習(xí)一下哮喘1.什么是哮喘？第十六頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征(tèzhēng)包括氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限及氣道重構(gòu)。

臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及清晨發(fā)作或加劇。第十七頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房2.什么(shénme)是變異型哮喘？第十八頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房變異型哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽(késòu)是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。第十九頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房哮喘(xiàochuǎn)（變異型哮喘(xiàochuǎn)）的病因1.遺傳因素：有家族聚集性2.環(huán)境因素：1）室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、寵物、蟑螂）2）室外變應(yīng)原（花粉、草粉）3）職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、飼料、燃料）4）食物（魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶）5）藥物（阿司匹林(āsīpǐlín)）6）非變應(yīng)原性因素：大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)等第二十頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房3.變異型哮喘的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)？第二十一頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房變異型哮喘的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間(yèjiān)刺激性咳嗽(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間

變異率>20％，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性(3)支氣管舒張劑治療有效

第二十二頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房本例患者的診斷(zhěnduàn)依據(jù)：有過敏性疾病家族史（其父、哥有過敏性鼻炎）有粉塵接觸史（五金廠工人）臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽，程度劇烈，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，夜間(yèjiān)及清晨咳嗽加劇4.有過敏性鼻炎5.體查：肺部未發(fā)現(xiàn)陽性體征6.胸部CT檢查肺部未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變第二十三頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房7.抗感染治療無效8.肺功能：1.肺通氣功能正常，2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)

陽性（累計(jì)吸入組胺1.96μmol，F(xiàn)EV1下降＞20%）

9.經(jīng)支氣管舒張劑及表面激素等治療咳嗽癥狀迅速(xùnsù)

緩解第二十四頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房鑒別(jiànbié)診斷第二十五頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房胸部CT平掃未見明顯異常，能不能排除以下疾病？

肺癌(fèiái)、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。第二十六頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房2.肺通氣功能正常(zhèngcháng)能不能排除以下疾?。?/p>

慢性阻塞性肺疾病第二十七頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房主要鑒別的疾病(jíbìng)1.上氣道咳嗽綜合征（UACS）2.慢性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎3.胃食管反流性咳嗽4.慢性支氣管炎

第二十八頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房上氣道咳嗽綜合征（UACS）定義：由上呼吸道疾病(jíbìng)通過鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱為上氣道咳嗽綜合征（UACS）。第二十九頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房支持點(diǎn)：1.有慢性咳嗽癥狀(zhèngzhuàng)；2.有過敏性鼻炎：晨起打噴嚏、流清涕癥狀。不支持點(diǎn)：1.咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳嗽，劇烈，非清咽樣；2.無明顯的鼻后滴流感，無喉嚨癢；3.體查無口咽部粘膜鵝卵石樣觀；4.肺功能檢查：組胺激發(fā)試驗(yàn)陽性。結(jié)論：可排除。

第三十頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房2.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(jìnrùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。第三十一頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

支持點(diǎn)：

1.有慢性咳嗽，2.肺部體查無陽性體征，影像學(xué)肺部無實(shí)

質(zhì)性病變；3.外周血嗜酸粒細(xì)胞比例(bǐlì)升高。不支持點(diǎn)：

1.肺功能檢查：組胺激發(fā)試驗(yàn)陽性。結(jié)論：可排除。第三十二頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房

3.胃食管反流性咳嗽因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，

導(dǎo)致(dǎozhì)以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于

胃食管返流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽

的常見原因。第三十三頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房支持點(diǎn)：

1.有慢性咳嗽(késòu)癥狀。不支持點(diǎn)：

1.咳嗽與進(jìn)食無相關(guān)性2.無胃部疾病，臨床上無劍突下及胸骨后燒灼感、

無返酸癥狀

3.組胺激發(fā)試驗(yàn)陽性4.吸入激素及支氣管舒張劑治療有效結(jié)論：

可排除。

進(jìn)一步的檢查可選擇24小時(shí)食道pH值監(jiān)測。第三十四頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房【醫(yī)學(xué)前沿】目前的研究表明：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變異型哮喘、典型哮喘之間有某些共同點(diǎn)：誘導(dǎo)痰檢查提示痰中均有嗜酸粒細(xì)胞比例升高，而且(érqiě)升高的程度嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎＜變異型哮喘＜典型哮喘。有些專家提出：隨著病情進(jìn)展，是否出現(xiàn)：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎→變異型哮喘→典型哮喘第三十五頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房治療(zhìliáo)：

治療原則與典型哮喘相同。第三十六頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房吸入小劑量糖皮質(zhì)激素：輔舒酮β-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇

或用兩者的復(fù)方制劑如：布地耐德/福莫

特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要(bìyào)時(shí)可短期口

服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。2.茶堿：茶堿緩釋片3.抗白三烯受體拮抗劑：孟魯司特4.抗組胺藥：氯雷他定第三十七頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房小結(jié)(xiǎojié)：在臨床實(shí)習(xí)中學(xué)會(huì)全面詳細(xì)的詢問病史，正確規(guī)范的體格檢查；掌握哮喘的定義，掌握變異型哮喘的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療(zhìliáo)原則。第三十八頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房思考題：支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？應(yīng)與哪些疾病鑒別(jiànbié)？如何鑒別(jiànbié)？第三十九頁，共四十一頁。哮喘(教學(xué)查房謝謝(xièxie)！第四十頁，共四十一頁。