向志勇跟骨骨折課件

跟骨骨折(gǔzhé)

骨傷三科(sānkē)向志勇第一頁，共八十四頁。2022/10/181向志勇-跟骨骨折流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易發(fā)生骨折的跗骨，占跗骨骨折的60%移位(yíwèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折發(fā)生于21-45歲的男性，且主要發(fā)生于工人7%-15%的跟骨骨折屬于開放性骨折第二頁，共八十四頁。2022/10/182向志勇-跟骨骨折跟骨是足部最大的跗骨,其復(fù)雜的幾何形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)使之能承受復(fù)雜的應(yīng)力而不致于疲勞損傷。但瞬間而強(qiáng)大的暴力造成的跟骨骨折,常因其復(fù)雜而多樣的變化(biànhuà)而使其治療存有較大的爭論。第三頁，共八十四頁。2022/10/183向志勇-跟骨骨折解剖：上關(guān)節(jié)面有三個(gè)部分和距骨形成關(guān)節(jié)；后關(guān)節(jié)面是最大的關(guān)節(jié)部分，承受了主要的身體重量。中關(guān)節(jié)面位于(wèiyú)前內(nèi)側(cè)的載距突上。前關(guān)節(jié)面和中關(guān)節(jié)面常融合在一起。跟骨溝位于中關(guān)節(jié)面和后關(guān)節(jié)面之間，和距骨溝構(gòu)成跗骨竇。跟骨載距突在內(nèi)側(cè)支撐距骨頸，跟距骨間韌帶和三角韌帶將載距突和距骨聯(lián)系起來。踇長屈肌腱從載距突下方經(jīng)過。腓骨長短肌腱從跟骨外側(cè)和外踝之間通過。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)。第四頁，共八十四頁。2022/10/184向志勇-跟骨骨折功能(gōngnéng)與解剖全身(quánshēn)最大的跗骨，薄層的皮質(zhì)骨包繞豐富的松質(zhì)骨，屬不規(guī)則骨第五頁，共八十四頁。2022/10/185向志勇-跟骨骨折跟腱腓骨長短(chángduǎn)肌腱踇長屈肌腱動(dòng)脈(dòngmài)Sural神經(jīng)(shénjīng)跖神經(jīng)分歧韌帶三角韌帶骨間韌帶第六頁，共八十四頁。2022/10/186向志勇-跟骨骨折功能(gōngnéng)與解剖跟骨的作用(zuòyòng)

1負(fù)重50％第七頁，共八十四頁。2022/10/187向志勇-跟骨骨折功能(gōngnéng)與解剖上方三個(gè)關(guān)節(jié)(guānjié)面與距骨下的三個(gè)關(guān)節(jié)(guānjié)面相對應(yīng)第八頁，共八十四頁。2022/10/188向志勇-跟骨骨折功能(gōngnéng)與解剖2距下關(guān)節(jié)的作用相當(dāng)于在脛骨(jìnggǔ)與跟骨之間多了一個(gè)鉸鏈三個(gè)關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)中心是同一單軸。該軸位于跟骨后外緣下方向上向內(nèi)至距骨頸。由于后關(guān)節(jié)面的走行是斜行，因此距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)是復(fù)合運(yùn)動(dòng)，跖屈－內(nèi)收－內(nèi)旋，背伸－外展－外旋。因此，距下關(guān)節(jié)損傷后容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)代償性活動(dòng)增加。第九頁，共八十四頁。2022/10/189向志勇-跟骨骨折第十頁，共八十四頁。2022/10/1810向志勇-跟骨骨折第十一頁，共八十四頁。2022/10/1811向志勇-跟骨骨折損傷(sǔnshāng)機(jī)制軸向暴力：多數(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)的跟骨骨折由高處墜落產(chǎn)生的暴力導(dǎo)致。距骨由暴力下壓跟骨產(chǎn)生骨折，而跟骨由一側(cè)較薄的皮質(zhì)骨殼包繞松質(zhì)骨構(gòu)成。在機(jī)動(dòng)車車禍中，跟骨骨折可能由于加速器或剎車腳踏撞擊足的跖側(cè)而產(chǎn)生。扭轉(zhuǎn)暴力可能是關(guān)節(jié)外跟骨骨折的產(chǎn)生原因之一，特別是在前突、內(nèi)側(cè)突或載距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附著的跟骨結(jié)節(jié)(jiéjié)撕脫骨折的發(fā)生幾率較高。12第十二頁，共八十四頁。2022/10/1812向志勇-跟骨骨折損傷(sǔnshāng)機(jī)制向內(nèi)下方擠壓的距骨對跟骨形成剪切力產(chǎn)生兩個(gè)(liǎnɡɡè)骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）第十三頁，共八十四頁。2022/10/1813向志勇-跟骨骨折損傷機(jī)制(jīzhì)及分類撕脫應(yīng)力(yìnglì)分歧(fēnqí)韌帶（跟骰韌帶）第十四頁，共八十四頁。2022/10/1814向志勇-跟骨骨折損傷機(jī)制(jīzhì)及分類壓縮(yāsuō)應(yīng)力壓縮(yāsuō)性骨折剪切應(yīng)力第十五頁，共八十四頁。2022/10/1815向志勇-跟骨骨折損傷(sǔnshāng)機(jī)制及分類剪切應(yīng)力導(dǎo)致(dǎozhì)初級骨折線第十六頁，共八十四頁。2022/10/1816向志勇-跟骨骨折損傷(sǔnshāng)機(jī)制及分類暴力繼續(xù)作用骨折(gǔzhé)線向后延伸，導(dǎo)致舌形骨折(gǔzhé)骨折線向后上延伸，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮骨折第十七頁，共八十四頁。2022/10/1817向志勇-跟骨骨折分類(fēnlèi)關(guān)節(jié)外骨折(gǔzhé)跟骨結(jié)節(jié)骨折前結(jié)節(jié)骨折載距突骨折跟骨體骨折第十八頁，共八十四頁。2022/10/1818向志勇-跟骨骨折分類(fēnlèi)關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折舌形骨折關(guān)節(jié)面壓縮骨折第十九頁，共八十四頁。2022/10/1819向志勇-跟骨骨折臨床(línchuánɡ)評估病人通常出現(xiàn)后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發(fā)生。水泡可能因軟組織的腫脹而產(chǎn)生，常發(fā)生于傷后的前36小時(shí)。開放性跟骨骨折少見，如果發(fā)生常位于內(nèi)側(cè)。認(rèn)真檢查軟組織情況和血管(xuèguǎn)神經(jīng)狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，因?yàn)楣墙钅な揖C合癥在跟骨骨折中的發(fā)生。第二十頁，共八十四頁。2022/10/1820向志勇-跟骨骨折軟組織的處理(chǔlǐ)后足的骨膜皮膚組織袖應(yīng)被視為一個(gè)器官，需要立即進(jìn)行積極的治療，而不論骨折的最終治療方案如何。冰敷彈力(tánlì)繃帶，石膏襯墊抬高患肢重視兩種情況，需立即處理1.舌狀骨折或者(huòzhě)跟骨結(jié)節(jié)骨折，移位骨折片可能損害軟組織，皮膚，必須早期復(fù)位固定。2.水皰形成，血性水皰意味著更深層次的軟組織損傷。手術(shù)切口應(yīng)避開此區(qū)域。傷后5-7天軟組織腫脹消退以后再行手術(shù)治療第二十一頁，共八十四頁。2022/10/1821向志勇-跟骨骨折合并(hébìng)損傷50%的跟骨骨折病人合并其他損傷，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直覺(zhíjué)判斷這些損傷在高能量損傷中更多見。雙側(cè)跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。第二十二頁，共八十四頁。2022/10/1822向志勇-跟骨骨折放射學(xué)評估(pínɡɡū)可疑跟骨骨折的病人的最初影像學(xué)評估包括后足的側(cè)位片，足的前后位片，Harris周圍(zhōuwéi)片和踝關(guān)節(jié)的相關(guān)X片。第二十三頁，共八十四頁。2022/10/1823向志勇-跟骨骨折影像學(xué)檢查(jiǎnchá)正位(zhènɡwèi)側(cè)位CT第二十四頁，共八十四頁。2022/10/1824向志勇-跟骨骨折側(cè)位片Bohler角：前突最高點(diǎn)、后關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn)的連線與后關(guān)節(jié)面的切線至跟骨結(jié)節(jié)的上緣的連線的夾角。Bohler角正常值在20-40°之間，角度的減少表明承受重量的后關(guān)節(jié)面的塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致體重中心的前移。Gissane角：由跟骨外側(cè)的兩個(gè)皮質(zhì)骨柱構(gòu)成，其中一個(gè)沿著后關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣走形，另一個(gè)延伸到跟骨前突的頂點(diǎn)。Gissane角正常在95-105°之間，在X片上可以直接在距骨的外側(cè)突下方(xiàfānɡ)觀察到。Gissane角的增大意味著后關(guān)節(jié)面的塌陷。第二十五頁，共八十四頁。2022/10/1825向志勇-跟骨骨折功能(gōngnéng)與解剖第二十六頁，共八十四頁。2022/10/1826向志勇-跟骨骨折Gissane角

Bohler角

第二十七頁，共八十四頁。2022/10/1827向志勇-跟骨骨折側(cè)位片關(guān)節(jié)塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊低于穩(wěn)定(wěndìng)的內(nèi)側(cè)骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側(cè)跟骨結(jié)節(jié)。第二十八頁，共八十四頁。2022/10/1828向志勇-跟骨骨折Harris軸位片初級骨折線內(nèi)側(cè)粉碎(fěnsuì)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形第二十九頁，共八十四頁。2022/10/1829向志勇-跟骨骨折Broden像的拍攝(pāishè)體位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的Broden像對于踝關(guān)節(jié)來講是非常完美的踝穴位片黑色箭頭顯示初級骨折線紅色箭頭顯示移位(yíwèi)的上外側(cè)骨折塊第三十頁，共八十四頁。2022/10/1830向志勇-跟骨骨折CTCT圖像包括軸位像、30°半冠狀位像及矢狀位像。3-5mm厚的切片才能滿足對骨折細(xì)節(jié)的分析冠狀位像(和跟骨后關(guān)節(jié)面垂直)提供后關(guān)節(jié)面、載距突、足跟外形和腓骨長短肌腱及踇長屈肌腱位置等相關(guān)(xiāngguān)信息軸位像（和足底平行）顯示跟骰關(guān)節(jié)面、后關(guān)節(jié)面的前下部分及載距突的相關(guān)信息矢狀位像（重建）顯示后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)及前突的相關(guān)信息第三十一頁，共八十四頁。2022/10/1831向志勇-跟骨骨折CT30°半冠狀位CT。后關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面臺(tái)階形成，骨折塊旋轉(zhuǎn)、分離。跟骨結(jié)節(jié)的楔形擠壓作用使關(guān)節(jié)面分離。外側(cè)(wàicè)壁爆裂第三十二頁，共八十四頁。2022/10/1832向志勇-跟骨骨折分型關(guān)節(jié)(guānjié)外骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型第三十三頁，共八十四頁。2022/10/1833向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)外骨折不累積后關(guān)節(jié)面占所有跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可緣于劇烈跖屈、內(nèi)翻暴力，這種暴力可牽拉分歧韌帶（BifurcateLigment)和骨間韌帶（interosseousligaments），進(jìn)而導(dǎo)致撕脫骨折。另外(lìnɡwài)，前突骨折可發(fā)生于前足外展導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)的擠壓。注意和外踝扭傷鑒別，側(cè)位片和斜位片可鑒別。第三十四頁，共八十四頁。2022/10/1834向志勇-跟骨骨折35第三十五頁，共八十四頁。2022/10/1835向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)外骨折跟骨結(jié)節(jié)骨折：可由跟腱引起的撕脫骨折，尤其(yóuqí)發(fā)生于糖尿病人或骨質(zhì)疏松的病人。偶爾可發(fā)生于直接暴力損傷。從側(cè)位片上可觀察到。內(nèi)側(cè)突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，從軸位片可觀察到。載距突骨折：發(fā)生于腳跟巨大垂直暴力合并足嚴(yán)重內(nèi)翻。經(jīng)常和內(nèi)踝扭傷相混淆，可在軸位片上進(jìn)行鑒別。跟骨體骨折不合并距下關(guān)節(jié)損傷：由垂直暴力引起。顯著的粉碎骨折，寬度變大，高度的丟失，Bohler角變小但后關(guān)節(jié)面未受累。第三十六頁，共八十四頁。2022/10/1836向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折Essex-Lopresti分型A-C關(guān)節(jié)塌陷(tāxiàn)

D-F舌形骨折第三十七頁，共八十四頁。2022/10/1837向志勇-跟骨骨折Essex-Lopresti分型初級(chūjí)骨折線距骨的后外側(cè)緣從跟骨后關(guān)節(jié)面斜行裂開跟骨。骨折線從前外側(cè)的Gissane角處或跟骰關(guān)節(jié)處開始向后內(nèi)。。。Posteriorly,thefracturemovesfromplantarmedialtodorsallateral,產(chǎn)生兩個(gè)骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）前內(nèi)骨折塊很少粉碎，并通過三角韌帶和骨間韌帶固定在距骨上后外側(cè)骨折塊通常在跟骨外上方粉碎并移位，導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面的不平整，并產(chǎn)生跟骨短縮和增寬。第三十八頁，共八十四頁。2022/10/1838向志勇-跟骨骨折Essex-Lopresti分型次級(cìjí)骨折線持續(xù)的壓縮暴力，導(dǎo)致額外的粉碎骨折，產(chǎn)生后關(guān)節(jié)面的側(cè)方骨塊并從跟骨結(jié)節(jié)上分離。舌形骨折：次級骨折線從關(guān)節(jié)面下向后延伸至跟骨結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)塌陷：次級骨折線剛好延伸至關(guān)節(jié)面的后方。第三十九頁，共八十四頁。2022/10/1839向志勇-跟骨骨折Essex-Lopresti分型持續(xù)的軸向暴力導(dǎo)致載距突向內(nèi)側(cè)移位，致使足跟短縮和增寬。在這種情況下，跟骨結(jié)節(jié)骨折塊可向內(nèi)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生內(nèi)翻畸形。距骨的后外緣可使游離的后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊壓縮至跟骨結(jié)節(jié)中，最大旋轉(zhuǎn)角度達(dá)90°。這導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁的爆裂，可向前(xiànɡqián)延伸至跟骰關(guān)節(jié)面。當(dāng)距骨的外側(cè)緣繼續(xù)向下塌陷，可進(jìn)一步導(dǎo)致其他的骨折線。第四十頁，共八十四頁。2022/10/1840向志勇-跟骨骨折Sanders分型第四十一頁，共八十四頁。2022/10/1841向志勇-跟骨骨折Sanders分型基于CT的分型根據(jù)冠狀位像上關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)目(shùmù)及位置分型。（冠狀位像可顯示距骨后關(guān)節(jié)面的最寬范圍）跟骨后關(guān)節(jié)面從外向內(nèi)可產(chǎn)生三條骨折線：A、B及C可能產(chǎn)生的骨折塊應(yīng)有4快：外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)及載距突第四十二頁，共八十四頁。2022/10/1842向志勇-跟骨骨折Sanders分型Ⅰ型：所有的無移位骨折，不管其骨折線的數(shù)量(shùliàng)。Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面的兩部分骨折，根據(jù)骨折線的位置可進(jìn)一步分為ⅡA、ⅡB及ⅡC三個(gè)亞型。Ⅲ型：三部分骨折，中央有塌陷的骨折塊，根據(jù)骨折線的位置可進(jìn)一步分為ⅢAB、ⅢAC及ⅢBC三個(gè)亞型。Ⅳ型：關(guān)節(jié)面的四部分骨折，嚴(yán)重粉碎骨折。第四十三頁，共八十四頁。2022/10/1843向志勇-跟骨骨折Sanders分型第四十四頁，共八十四頁。2022/10/1844向志勇-跟骨骨折第四十五頁，共八十四頁。2022/10/1845向志勇-跟骨骨折癥狀(zhèngzhuàng)與體征腫、痛、於斑平足畸形、跟骨外翻畸形局部壓痛下地負(fù)重(fùzhòng)困難用力按壓可聞及骨擦音，感骨異?；顒?dòng)第四十六頁，共八十四頁。2022/10/1846向志勇-跟骨骨折治療(zhìliáo)即使有充分的復(fù)位及治療，跟骨骨折仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能喪失或慢性疼痛。關(guān)于治療存在(cúnzài)許多爭議，手術(shù)及非手術(shù)指征并不明確。第四十七頁，共八十四頁。2022/10/1847向志勇-跟骨骨折非手術(shù)治療手術(shù)指證包括無移位或輕度移位的關(guān)節(jié)外骨折無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骰關(guān)節(jié)面累積少于25%的前突骨折嚴(yán)重的外周血管疾病或胰島素依賴型糖尿病患者其他限制手術(shù)的并發(fā)疾病伴有張力性水泡、軟組織持續(xù)水腫、大范圍的開放(kāifàng)傷或危及生命的損傷。第四十八頁，共八十四頁。2022/10/1848向志勇-跟骨骨折非手術(shù)治療最初的治療包括BulkyJones敷料。非手術(shù)治療包括支持性夾板固定，以便于骨折血腫的消退，隨后可改為預(yù)塑形骨折靴將足固定于中立位，以防止馬蹄足形成，同時(shí)穿彈力襪以緩解水腫。早期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉(duànliàn)，非負(fù)重限制維持大約10-12周，直至X光片顯示骨折愈合。第四十九頁，共八十四頁。2022/10/1849向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)外骨折常不需要手術(shù)(shǒushù)前結(jié)節(jié)骨折骨折片小-保守治療，大-手術(shù)復(fù)位固定，陳舊性有癥狀者手術(shù)切除跟骨結(jié)節(jié)骨折無移位或少量移位、跟骨跖屈位固定，移位大者手術(shù)切開復(fù)位螺絲釘固定第五十頁，共八十四頁。2022/10/1850向志勇-跟骨骨折手術(shù)(shǒushù)治療適應(yīng)癥移位(yíwèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累積后關(guān)節(jié)面累積跟骰關(guān)節(jié)面超過25%的前突骨折跟骨結(jié)節(jié)有移位的骨折跟骨骨折脫位部分開放性跟骨骨折51第五十一頁，共八十四頁。2022/10/1851向志勇-跟骨骨折手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)時(shí)間需在受傷后3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（骨折早期愈合之前）手術(shù)需在軟組織腫脹(zhǒngzhàng)消退之后開始（皮紋征WeinklesSign）第五十二頁，共八十四頁。2022/10/1852向志勇-跟骨骨折載距突骨折無移位骨折小腿石膏固定,移位骨折手法復(fù)位內(nèi)翻跖屈位復(fù)位固定,大骨折塊也可考慮手術(shù)治療(zhìliáo),不要切除跟骨體骨折根據(jù)骨折移位程度,行保守鋼針撬撥/或手術(shù)治療第五十三頁，共八十四頁。2022/10/1853向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折三種意見功能療法適合于無移位/年齡(niánlíng)大/功能要求低的患者距下關(guān)節(jié)融合陳舊性距下關(guān)節(jié)炎跟骨撬撥對中央塌陷型、粉碎型整復(fù)效果較差，且易發(fā)生撬撥后的重新塌陷手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)第五十四頁，共八十四頁。2022/10/1854向志勇-跟骨骨折第五十五頁，共八十四頁。2022/10/1855向志勇-跟骨骨折第五十六頁，共八十四頁。2022/10/1856向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)外骨折(gǔzhé)的手術(shù)治療前突骨折CT顯示跟骰關(guān)節(jié)面累積超過25%的前突骨折可行手術(shù)治療。最終治療可通過(tōngguò)小螺釘或微骨折螺釘實(shí)現(xiàn)病人可穿木底鞋行走，但術(shù)后10-12周內(nèi)不能穿普通鞋子第五十七頁，共八十四頁。2022/10/1857向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)(shǒushù)治療跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的劇烈收縮（低能量絆倒時(shí)產(chǎn)生的足的強(qiáng)力背伸），產(chǎn)生大小不等的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。手術(shù)適應(yīng)癥：1、后方皮膚有被移位的骨折塊壓迫的危險(xiǎn)；2、骨折的后方過于突出，今后(jīnhòu)影響穿鞋；3、腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的功能受影響；4、撕脫骨折影響關(guān)節(jié)面手術(shù)治療包括拉力螺釘（伴或不伴鋼絲環(huán)扎術(shù)）第五十八頁，共八十四頁。2022/10/1858向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)(shǒushù)治療跟骨體骨折真正的未累積(lěijī)距下關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（＜1cm）可以早期活動(dòng)，傷后10-12周之內(nèi)避免負(fù)重。移位明顯的骨折并導(dǎo)致內(nèi)外翻畸形、外側(cè)肌腱卡壓、跟骨高度的丟失或后結(jié)節(jié)移位的，需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。第五十九頁，共八十四頁。2022/10/1859向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)外骨折(gǔzhé)的手術(shù)治療內(nèi)側(cè)或外側(cè)突骨折少見，常無移位骨折在軸位片或CT上可明顯觀察(guānchá)。無移位的骨折可通過短腿負(fù)重管型石膏固定治療，持續(xù)到8-10周骨折愈合后。當(dāng)骨折有移位時(shí)，可以考慮行閉合手法復(fù)位。第六十頁，共八十四頁。2022/10/1860向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折加拿大骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(xiéhuì)（CanadianOrthopaedicTraumaSociety）的一項(xiàng)臨床研究通過對比移位的關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折的手術(shù)和非手術(shù)治療，得出如下結(jié)論：通過手術(shù)治療獲得最佳結(jié)果的人群：女性、年輕成人、工作強(qiáng)度低的人群、無工人補(bǔ)償?shù)牟∪恕ohler角丟失較小的病人（損傷較輕）及術(shù)后CT顯示骨折已解剖復(fù)位的病人。非手術(shù)治療的病人因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎接受距下關(guān)節(jié)融合的幾率比手術(shù)治療的病人高5.5倍。第六十一頁，共八十四頁。2022/10/1861向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的目標(biāo)包括：1.恢復(fù)前突正常的方向以及前中關(guān)節(jié)面與骰骨的對應(yīng)關(guān)系，恢復(fù)足的外側(cè)柱。2.重建跟骨的后關(guān)節(jié)面，使之在Gissane角處與跟骨前突連接。3.糾正跟骨結(jié)節(jié)的短縮、內(nèi)翻和增寬。4.連接跟骨結(jié)節(jié)和后關(guān)節(jié)面以及前突的下緣。5.必要時(shí)植骨充填松質(zhì)骨缺損，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定(gùdìng)。6.無張力下關(guān)閉切口。第六十二頁，共八十四頁。2022/10/1862向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的目標(biāo)包括：距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位Bohler角的恢復(fù)跟骨的正常(zhèngcháng)寬度和高度的恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)正常關(guān)系的維持骨折內(nèi)翻畸形的糾正第六十三頁，共八十四頁。2022/10/1863向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折側(cè)臥位外側(cè)L-型切口，避免損傷Sural神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端復(fù)位(fùwèi)后關(guān)節(jié)面，并通過拉力螺釘將其和載距突固定到一起。復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁。通過糾正內(nèi)翻畸形恢復(fù)跟骨的高度。植骨薄鋼板放置在跟骨外側(cè)，起到支撐鋼板作用第六十四頁，共八十四頁。2022/10/1864向志勇-跟骨骨折手術(shù)(shǒushù)體位側(cè)臥位漂浮(piāofú)體位65第六十五頁，共八十四頁。2022/10/1865向志勇-跟骨骨折外側(cè)廣泛切口：起點(diǎn)為外踝上2cm及跟腱外側(cè)緣，在腳墊處弧形(húxínɡ)向前，平行于腳墊至腓骨短肌腱止點(diǎn)，并向上成角，以便于探查跟骰關(guān)節(jié)面全層切開皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離形成皮瓣后再使用拉鉤切開跟腓韌帶暴露腓骨長短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開腓骨長短肌腱及皮瓣第六十六頁，共八十四頁。2022/10/1866向志勇-跟骨骨折使用斯氏針糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，解卡壓內(nèi)外側(cè)壁暫時(shí)移去外側(cè)壁以利于后關(guān)節(jié)面的復(fù)位用骨膜(gǔmó)起子撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面持續(xù)牽引并外翻成角以恢復(fù)后足的對位對線最后將外側(cè)壁復(fù)位第六十七頁，共八十四頁。2022/10/1867向志勇-跟骨骨折如果(rúguǒ)牽引效果不佳？存在問題跟骨周圍皮膚緊張跟骨結(jié)節(jié)卡壓及內(nèi)翻畸形較重克氏針強(qiáng)度不夠，牽引過程變彎單根克氏針不易掌控克氏針對骨折的切割并損傷周圍皮膚軟組織解決方案用骨膜起子插進(jìn)骨折塊之間形成光滑(guānghuá)的斜坡從外側(cè)向內(nèi)側(cè)擠壓跟骨結(jié)節(jié)，同時(shí)向外抽出骨膜起子術(shù)中透視觀測復(fù)位情況第六十八頁，共八十四頁。2022/10/1868向志勇-跟骨骨折L兩枚克氏針臨時(shí)固定外上骨塊恢復(fù)Gissane角，將外側(cè)壁復(fù)位。側(cè)位透視顯示(xiǎnshì)跟骰關(guān)節(jié)面的復(fù)位，Gissane角和Bohler角的恢復(fù)。Broden位透視顯示外上關(guān)節(jié)骨折塊仍未復(fù)位。軸位像顯示克氏針維持跟骨結(jié)節(jié)位置，但內(nèi)翻畸形未糾正。第六十九頁，共八十四頁。2022/10/1869向志勇-跟骨骨折復(fù)位確切后，用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘拉力固定關(guān)節(jié)面，適當(dāng)向跖側(cè)（避免穿透關(guān)節(jié)面）、前方固定（拉住載距突）。復(fù)查關(guān)節(jié)面平整。側(cè)位片確定薄鋼板的大小。軸位片及Broden位片顯示(xiǎnshì)骨折完全解剖復(fù)位。三個(gè)主要固定區(qū)域：前突、后結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)面。固定螺釘：松質(zhì)骨螺釘：螺距大但不易固定小骨塊，靠近骨折線處時(shí)螺釘失效皮質(zhì)骨螺釘：2.7-3.5小直徑皮質(zhì)骨釘容易吃住小骨塊，配合使用滑動(dòng)孔。第七十頁，共八十四頁。2022/10/1870向志勇-跟骨骨折在縫合皮瓣之前，檢查腓骨長短肌腱上腱鞘用骨膜剝離子沿外踝尖向前滑動(dòng)，如順利通過，說明腓骨長短肌腱腱鞘撕脫，術(shù)后并發(fā)肌腱滑脫。從外踝遠(yuǎn)端后緣小切口顯露腱鞘，用sutureanchor固定(gùdìng)于跟骨上。放置切口引流管，從邊緣到拐角8字間斷全層縫合皮瓣。第七十一頁，共八十四頁。2022/10/1871向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)骨折據(jù)報(bào)道，舌形骨折通過經(jīng)皮克氏針（Essex-Lopresti手法(shǒufǎ)）和拉力螺釘固定技術(shù)治療，效果良好。第七十二頁，共八十四頁。2022/10/1872向志勇-跟骨骨折如果舌形骨折未累及關(guān)節(jié)(guānjié)面，可行撬撥術(shù)如累及關(guān)節(jié)面，則需切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)第七十三頁，共八十四頁。2022/10/1873向志勇-跟骨骨折關(guān)節(jié)(guānjié)面粉碎嚴(yán)重、復(fù)位不佳的跟骨骨折一期行距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)在部分高能量損傷引起的跟骨骨折中產(chǎn)生(chǎnshēng)良好預(yù)后。第七十四頁，共八十四頁。2022/10/1874向志勇-跟骨骨折術(shù)后處置(chǔzhì)1、早期有專業(yè)指導(dǎo)的距下關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)鍛煉；2、術(shù)后8-12周避免下地負(fù)重；3、3月后才能完全下地負(fù)重。第七十五頁，共八十四頁。2022/10/1875向志勇-跟骨骨折病例(bìnglì)介紹患者謝擁軍，男性，33歲主訴：左足跟部腫痛伴活動(dòng)受限半天余；現(xiàn)病史：患者自訴于半天前，患者不慎從高處摔下，足跟落地后突感疼痛厲害，傷后活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)匚醋鋈魏翁幚?，行X線提示：左跟骨骨折；經(jīng)門診擬“跟骨骨折”收治于我科；入院以來，患者表現(xiàn)痛苦，精神、食欲(shíyù)、睡眠一般，二便正常，無發(fā)熱。第七十六頁，共八十四頁。2022/10/1876向志勇-跟骨骨折病例(bìnglì)介紹手術(shù)治療左跟部外側(cè)作長約12.0cm“L”行切口，依次切開各層，將皮膚軟組織向近端掀起，保護(hù)腓骨長、短肌腱，顯露(xiǎnlù)跟骨外側(cè)、距下關(guān)節(jié)面，術(shù)中見：跟骨塌陷，變寬，見多條骨折線，未累及關(guān)節(jié)面，清理骨折斷端，直視下整復(fù)骨折滿意，外側(cè)置一塊13孔Ⅲ型跟骨解剖鋼板，逐一用7枚螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，觀：骨折端穩(wěn)定，C臂機(jī)下觀：跟距角恢復(fù)滿意，距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后復(fù)查(fùchá)X線片第七十七頁，共八十四頁。2022/10/1877向志勇-跟骨骨折病例(bìnglì)介紹患者劉紅英，女性，61歲主訴：扭摔傷致右足踝部腫痛、活動(dòng)受限1天。現(xiàn)病史：患者自述，于昨天中午在家不慎扭摔傷致右足踝部腫痛，不能行走(xíngzǒu)，傷后未做特殊處理，今感右足踝部腫痛加重，遂入我院就診。右足踝部X線片+CT片示：右跟骨粉碎性骨折，距下關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)面損傷。為進(jìn)一步治療，門診擬“右跟骨骨折”收住我科?，F(xiàn)癥見