青白江區(qū)大同鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控管理培訓(xùn)考核試題

青白江區(qū)大同鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控管理培訓(xùn)考核您的姓名：[填空題]*_________________________________您的部門(mén)：[單選題]*○門(mén)診部○綜合科○康復(fù)科○其他1.基層醫(yī)院病歷質(zhì)控的重要性包括：[單選題]*提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的方法醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀考核標(biāo)準(zhǔn)以上都是【正確答案】2.下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是[單選題]*病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷電子病歷僅指住院病歷，不包括門(mén)診病歷【正確答案】病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料電子病歷系統(tǒng)可提供在線幫助3.病歷書(shū)寫(xiě)最基本的書(shū)寫(xiě)要求包括[單選題]*客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范原則上使用中文，外文縮寫(xiě)要規(guī)范須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)以上都是【正確答案】4.對(duì)于入院記錄的書(shū)寫(xiě)下列書(shū)法正確的是[單選題]*需在入院48小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)病史采集客觀真實(shí)，可使用帶有感情色彩的文字類(lèi)型包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄【正確答案】一般情況共13個(gè)自然項(xiàng)目，允許有空項(xiàng)、漏項(xiàng)和誤填5.首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求中對(duì)于鑒別診斷的要求是[單選題]*應(yīng)寫(xiě)出至少三個(gè)以上需鑒別的疾病，要有鑒別意義鑒別診斷應(yīng)針對(duì)第一診斷進(jìn)行【正確答案】鑒別診斷不包括欲鑒別疾病特點(diǎn)可以只列舉需鑒別疾病的特點(diǎn)，無(wú)需結(jié)合本病例的發(fā)病特點(diǎn)給予排除和確診6.診療計(jì)劃應(yīng)表達(dá)對(duì)疾病診療的（）的初步治療方案[單選題]*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容、檢查項(xiàng)目有針對(duì)性、是否進(jìn)入臨床路徑、有個(gè)性【正確答案】風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容檢查項(xiàng)目有針對(duì)性有個(gè)性的7.一般病程記錄包括以下哪些內(nèi)容[單選題]*所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由特殊情況交代，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)會(huì)診記錄以上都是【正確答案】8.對(duì)于記錄時(shí)限的要求錯(cuò)誤的是[單選題]*入院72小時(shí)應(yīng)記錄副主任以上醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后72小時(shí)內(nèi)完成【正確答案】9.病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間點(diǎn)的質(zhì)控要點(diǎn)包括

[單選題]*病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊呙?天、病情穩(wěn)定患者1周應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄手術(shù)記錄：手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)；死亡討論：死亡一周內(nèi)以上都是【正確答案】10.對(duì)于病案首頁(yè)的填寫(xiě)下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是[單選題]*病案首頁(yè)信息真實(shí)可靠診斷填寫(xiě)規(guī)范費(fèi)用分類(lèi)正確外傷患者可不填寫(xiě)損傷編碼【正確答案】11.電子病歷的書(shū)寫(xiě)要求包括*應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則【正確答案】醫(yī)務(wù)人員需通過(guò)身段標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)性應(yīng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及時(shí)間【正確答案】電子病歷歸檔后原則上不得修改【正確答案】門(mén)（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間為自患者最后一次就診之日起不得少于15年【正確答案】12.對(duì)于電子病歷的修改下列說(shuō)法正確的是*電子病歷最大的特點(diǎn)是“全程留痕”，不管你什么時(shí)候做了什么修改，都可以從后臺(tái)數(shù)據(jù)中監(jiān)測(cè)到【正確答案】歸檔后的電子病歷可以隨時(shí)申請(qǐng)修改《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》適用于電子病歷管理【正確答案】電子病歷可以不按時(shí)間完成，隨意更改13.對(duì)于病歷終末質(zhì)控下列說(shuō)法正確的是*目的包括：評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題指導(dǎo)培訓(xùn)；避免類(lèi)似的問(wèn)題再次發(fā)生?！菊_答案】質(zhì)控方式：隨機(jī)抽取終末病歷（不低于30%），按月進(jìn)行檢查，針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)回饋并匯總分析，督促整改【正確答案】單否乙級(jí)扣除當(dāng)月績(jī)效30元/份【正確答案】年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷的，給予100元的經(jīng)濟(jì)處罰，并重新接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)【正確答案】14.入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成，病案首頁(yè)未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成[判斷題]*對(duì)錯(cuò)【正確答案】15.病人正常出院3個(gè)工作日內(nèi)，必須完整、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)好病歷首頁(yè)及附頁(yè)，并將病歷中所有資料整理齊全，打印出病歷首頁(yè)。主管醫(yī)師簽字完畢交護(hù)士長(zhǎng)或存放于規(guī)定地點(diǎn)，不得私藏或私自外借[判斷題]*對(duì)【正確答案】錯(cuò)16.門(mén)(急)診病歷由患者自行保存電子檔，醫(yī)務(wù)人員將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管[判斷題]