危重患者血壓監(jiān)測(cè)課件

危重患者(huànzhě)的血壓監(jiān)測(cè)

ICU呂帥嵐

第一頁，共四十頁。危重患者血壓監(jiān)測(cè)危重患者的血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)基本概念無創(chuàng)血壓(xuèyā)有創(chuàng)血壓(xuèyā)總結(jié)第二頁，共四十頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容1234怎樣做好無創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)？怎樣(zěnyàng)去做有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)？什么是危重患者血壓監(jiān)測(cè)？無創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓第三頁，共四十頁。一、什么是危重患者的血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)？1.監(jiān)護(hù)（Care）：包括重癥監(jiān)護(hù)（CriticalCare）和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（IntensiveCare），其間并無本質(zhì)差異。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括對(duì)病人的監(jiān)視、測(cè)定和根據(jù)監(jiān)測(cè)(jiāncè)結(jié)果對(duì)病人采取的治療與護(hù)理措施。

2.監(jiān)測(cè)（Monitoring）：對(duì)病人的生命體征進(jìn)行連續(xù)地觀察、測(cè)定，或在一定間隔時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)視、測(cè)定。根據(jù)以上定義，臨床上使用的監(jiān)護(hù)儀

，應(yīng)稱為監(jiān)測(cè)儀，即Monitor。因?yàn)楸O(jiān)測(cè)儀只有監(jiān)視、測(cè)定功能，而沒有(méiyǒu)對(duì)病人的治療與護(hù)理功能

第四頁，共四十頁。二、怎樣做好無創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)？無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)1.手工測(cè)壓法2.電子自動(dòng)測(cè)壓法自動(dòng)間斷測(cè)壓法-----臨床(línchuánɡ)廣泛使用自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法：指容積脈搏波動(dòng)脈張力測(cè)量法動(dòng)脈推遲檢測(cè)法多普勒法第五頁，共四十頁。二、怎樣做好無創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)？

無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：袖帶：使用袖帶寬度與臂圍之比為40%的袖帶所測(cè)得的血壓值最接近于肱動(dòng)脈(dòngmài)實(shí)際血壓值袖帶選擇：成人袖帶寬度應(yīng)為上臂周徑的二分之一，12-14cm

小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度三分之二，6-7cm

嬰兒袖帶只能選擇2.5cmClarkJA[J].Pediatrics,2002,110(5):920一923.

第六頁，共四十頁。二、怎樣做好無創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)？

無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：體位本研究選用(xuǎnyòng)右上肢肱動(dòng)脈無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

側(cè)臥位與仰臥位無創(chuàng)血壓測(cè)量的比較體位收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)仰臥位128.13±18.9776.02±12.30右側(cè)臥位127.31±19.6077.67±12.15左側(cè)臥位113.66±17.69**61.85±12.21**注:與仰臥位比較(bǐjiào):**P<0.01第七頁，共四十頁。二、怎樣做好無創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)？左側(cè)臥位時(shí)收縮壓和舒張壓顯著低于仰臥位時(shí)收縮壓和舒張壓，差別(chābié)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義收縮壓平均低14.47mmHg，舒張壓平均低14.17mmhg右側(cè)臥位時(shí)收縮壓和舒張壓與仰臥位時(shí)收縮壓和舒張壓比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丁振江，王虹，馬靜，[J]中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（9）59-60第八頁，共四十頁。無創(chuàng)間接(jiànjiē)測(cè)壓法無創(chuàng)間接測(cè)壓法具有簡(jiǎn)便，易操作，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。無創(chuàng)間接測(cè)壓法不可能迅速、實(shí)時(shí)(shíshí)地了解動(dòng)脈壓力的改變。在搶救危重患者時(shí)不能滿足臨床需要。血管嚴(yán)重收縮和血管壁僵硬的病人無創(chuàng)、間接測(cè)壓法不易準(zhǔn)確測(cè)定動(dòng)脈血壓。第九頁，共四十頁。無創(chuàng)間接(jiànjiē)測(cè)壓法血壓不是反映循環(huán)變化最敏感的指標(biāo)。一旦血壓降低，往往已是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。自動(dòng)袖帶測(cè)量法的讀數(shù)往往傾向于“正常”，與有創(chuàng)測(cè)壓比較誤差大于30mmHg，比例占50％當(dāng)我們用自動(dòng)袖帶法獲得一個(gè)(yīɡè)滿意的讀數(shù)的同時(shí)，病人實(shí)際可能已處于休克中。鐘映玉，肖百芳，李鯉，[J]河北醫(yī)學(xué)，2010，16（11）1344-1346第十頁，共四十頁。

三、怎樣去做有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè)？有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法是指經(jīng)皮膚穿刺(chuāncì)將導(dǎo)管置于外周動(dòng)脈內(nèi)，連接壓力傳感器，在顯示屏上連續(xù)顯示動(dòng)脈壓力波形和動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法。測(cè)壓途徑：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈第十一頁，共四十頁。

適用(shìyòng)條件適用條件各種重癥休克，低血壓病人(低于50mmHg)呼吸衰竭嚴(yán)重心肌梗死和心力衰竭體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)低溫麻醉和控制性降壓危重病人接受復(fù)雜大手術(shù)第十二頁，共四十頁。禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染凝血功能障礙患有血管疾病的病人，如脈管炎等手術(shù)操作涉及同一部位ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓第十三頁，共四十頁。

器械(qìxiè)準(zhǔn)備聚四氟乙烯套管針，成人(chéngrén)20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折固定前臂(qiánbì)的短夾板和墊高腕部無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等1、穿刺針2、

墊子3、

沖洗裝置4、

其他器械0.9%生理鹽水500ml加壓袋壓力傳感器第十四頁，共四十頁。

動(dòng)脈(dòngmài)置管護(hù)理措施:檢查側(cè)支循環(huán)情況置管前橈動(dòng)脈:Allen試驗(yàn)其他動(dòng)脈(dòngmài)(腋,肱,股,足背):肢體顏色,溫度,毛細(xì)血管充盈時(shí)間,運(yùn)動(dòng)置管過程中經(jīng)常觀察將氧飽和度傳感器留置在動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端第十五頁，共四十頁。Allen試驗(yàn)(shìyàn)正常結(jié)果：手掌5-7秒內(nèi)變紅陽性結(jié)果：>7秒，不宜選用(xuǎnyòng)橈動(dòng)脈穿刺插管第十六頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè):動(dòng)脈(dòngmài)置管并發(fā)癥出血血栓影響插管部位遠(yuǎn)端肢體灌注護(hù)理措施:動(dòng)脈插管部位暴露在視線之內(nèi)透明敷料覆蓋三通鎖定測(cè)壓管定期沖洗，以防血液凝固(nínggù)，保持管道通暢，嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成。嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度第十七頁，共四十頁。并發(fā)癥:導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理措施:置管過程中無菌操作常規(guī)(chángguī)更換無菌敷料經(jīng)常檢查插管部位有無感染征象有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè):動(dòng)脈(dòngmài)置管第十八頁，共四十頁。第十九頁，共四十頁。危重患者血壓監(jiān)測(cè)沖洗(chōngxǐ)裝置的連接141.沖洗(chōngxǐ)液體為500ml0.9%NS2.通過(tōngguò)管路與傳感器相連接，盡可能選擇短的硬質(zhì)導(dǎo)管3.加壓袋內(nèi)壓力為300mmHg234.2～4ml/h的自動(dòng)沖洗效果防止動(dòng)脈血液返流或堵塞管路第二十頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè):校零操作:氣液平面與大氣相通按動(dòng)監(jiān)護(hù)儀的校零功能鍵注意:傳感器校準(zhǔn)–校零消除外界大氣壓和靜水壓的影響很多護(hù)理研究人員建議每班護(hù)士都應(yīng)對(duì)傳感器進(jìn)行校零以確保傳感器讀數(shù)(dúshù)準(zhǔn)確第二十一頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè):技術(shù)要點(diǎn)使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓形成其實(shí)并無必要研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水“與肝素抗凝相比,加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路通暢的作用”這一研究表明沖洗袋中液體(yètǐ)僅需要加壓,而不需要肝素化Gamby,A.,&Bennett[J](1995).IntensiveandCriticalCareNursing,11(3),148–150.第二十二頁，共四十頁。

動(dòng)脈壓力的波形(bōxínɡ)演變

脈搏(màibó)-壓力波自主動(dòng)脈根部傳出后漸窄，并呈進(jìn)行性收縮壓上升和舒張壓下降。多數(shù)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)是在周圍動(dòng)脈所測(cè)得的，理解這一現(xiàn)象非常重要。第二十三頁，共四十頁。動(dòng)脈(dòngmài)壓力的波形演變第二十四頁，共四十頁。動(dòng)脈壓力(yālì)波形第二十五頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè):壓力波形收縮期升支(anacroticlimb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓，如壓力隨呼吸變化(biànhuà)大，提示血容量不足。第二十六頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(jiāncè):壓力波形升支肩部 (anacroticshoulder)波形(bōxínɡ)的圓頂部分波形峰值即為收縮壓第二十七頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè):壓力波形重搏切跡后的波形受到動(dòng)脈順應(yīng)性和心率(xīnlǜ)的影響在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓重搏切跡第二十八頁，共四十頁。第二十九頁，共四十頁。

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(jiāncè)影響因素

壓力傳感器高度影響當(dāng)壓力傳感器高于心臟水平，收縮壓、舒張壓均下降，高度每升高10cm，收縮壓、舒張壓均下6-9mmHg。相反壓力傳感器低于心臟水平，收縮壓、舒張壓均升高。壓力傳感器只能準(zhǔn)確地反映心臟水平的血壓。傳感器必須(bìxū)和腋中線第四肋間平行。

楊佩娣，[J]中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（8）46-48

第三十頁，共四十頁。注意事項(xiàng)第三十一頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè)影響因素測(cè)壓管的長(zhǎng)度、材質(zhì)、彈性對(duì)測(cè)量的影響延長(zhǎng)管的長(zhǎng)度增加使測(cè)壓管路阻力增大，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)80cm長(zhǎng)的延長(zhǎng)管可使收縮壓增加8～12mmHg，而舒張壓無變化。管道彈性越大對(duì)血壓影響越大。測(cè)壓管的內(nèi)徑(nèijìnɡ)對(duì)血壓也有一定的影響。內(nèi)徑(nèijìnɡ)越粗，傳導(dǎo)時(shí)阻力越小，測(cè)得的血壓越低；反之血壓越高，內(nèi)徑(nèijìnɡ)為0.3cm為宜。BenunelenPS，PatrickK[J]JVascsllIg，2005，42(5)：957-962．第三十二頁，共四十頁。

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(jiāncè)影響因素

測(cè)壓系統(tǒng)中氣體對(duì)測(cè)量的影響管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的最常見原因氣泡通常會(huì)使機(jī)械信號(hào)的傳導(dǎo)減弱或發(fā)生衰減(shuāijiǎn)導(dǎo)致波形衰減(shuāijiǎn),壓力讀數(shù)錯(cuò)誤即使1mm直徑的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴(yán)重失真測(cè)壓系統(tǒng)無氣體(上)測(cè)壓系統(tǒng)有氣體(下)第三十三頁，共四十頁。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(jiāncè)影響因素

其他(qítā)相關(guān)因素：管道堵塞、動(dòng)脈留置針位置不當(dāng)：保證壓力袋內(nèi)的壓力300mmhg，以2-4ml/h的速度持續(xù)沖洗；擺正動(dòng)脈位置，解除外界壓迫穿刺套管與壓力套管連接不緊密：透明敷料妥善固定，躁動(dòng)患者保護(hù)性約束第三十四頁，共四十頁。動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè)

外周動(dòng)脈(dòngmài)平均壓與中央動(dòng)脈(dòngmài)平均壓基本相同外周平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)可以準(zhǔn)確和可靠地反映中央循環(huán)的壓力、外周血管阻力及機(jī)體的灌注情況.MAP=(收縮壓十舒張壓×2)÷3=舒張壓十1/3脈壓第三十五頁，共四十頁。動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè)

直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法避免(bìmiǎn)了嚴(yán)重低血壓和異常高血壓時(shí)自動(dòng)無創(chuàng)測(cè)壓法可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤測(cè)量結(jié)果。通過對(duì)動(dòng)脈壓力波形的識(shí)別和持續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)診斷與治療。隨時(shí)可獲得動(dòng)脈血液標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治?。持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)對(duì)復(fù)雜手術(shù)病人的麻醉和危重病人的搶救及治療更為重要。第三十六頁，共四十頁。四、無創(chuàng)血壓(xuèyā)VS有創(chuàng)血壓(xuèyā)

原理不同(bùtónɡ)數(shù)值不同SBP：正常血壓者：有創(chuàng)SBP高于無創(chuàng)SBP5-20mmhg休克、低體溫、低血壓者：

無創(chuàng)SBP高于有創(chuàng)SBP高血壓、高血壓危象者：

有創(chuàng)SBP高于無創(chuàng)SBP10-30mmhg胡祥芹，王春梅，[J]護(hù)