危重病營養(yǎng)支持課件

危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持中國人民解放軍急救(jíjiù)醫(yī)學(xué)中心第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院急救科嚴(yán)鳴第一頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持一、有關(guān)(yǒuguān)危重病營養(yǎng)的新進(jìn)展第二頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持應(yīng)激狀態(tài)下能量(néngliàng)供給適當(dāng)減少供能，增加能源物質(zhì)的輸入可帶來不同程度副反應(yīng)（如肝功損害、高血糖等），應(yīng)充分利用機(jī)體(jītǐ)自身的脂肪能源注意營養(yǎng)物質(zhì)全面補(bǔ)充，主動(dòng)補(bǔ)充維生素、微量元素、谷氨酰胺等第三頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持生長因子的應(yīng)用(yìngyòng)各種生長因子在營養(yǎng)支持(zhīchí)治療中日趨增多，尤其危重病人的營養(yǎng)支持(zhīchí)治療提倡(tíchàng)腸內(nèi)營養(yǎng)第四頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持關(guān)于(guānyú)腸外營養(yǎng)輸入途徑：周圍及中心靜脈PN致肝功異常原因有多種：營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、攝入過量、存在感染(gǎnrǎn)、細(xì)菌移位和膽酸的肝腸循環(huán)中斷等第五頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持二、營養(yǎng)支持(zhīchí)治療中的監(jiān)測(cè)第六頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持對(duì)治療效果(xiàoguǒ)的監(jiān)測(cè)體重三頭肌皮膚折褶厚度(hòudù)

上臂中點(diǎn)肌肉周徑總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)肌肝/身高指數(shù)氮平衡蛋白質(zhì)測(cè)定等第七頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)(jiāncè)體溫

要注意TPN支持病人(bìngrén)的體溫，以便及時(shí)了解感染并發(fā)癥24小時(shí)出入量

了解體液的平衡情況，尤其是每日記錄尿量及胃腸液的丟失第八頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持每日液體的輸入(shūrù)情況一般要求是每日液量在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，在用輸液泵控制時(shí)，比較容易做到，短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入營養(yǎng)液會(huì)造成血液(xuèyè)的高糖高滲狀態(tài)第九頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持微生物培養(yǎng)(péiyǎng)

配制液體的空氣(kōngqì)凈化臺(tái)及周圍空氣(kōngqì)采樣作細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，要求每月1次導(dǎo)管入口處皮膚創(chuàng)口的棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，每周2次第十頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持

當(dāng)有發(fā)熱，懷疑與TPN有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即取營養(yǎng)瓶殘液、病人血液(xuèyè)送細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)必要時(shí)作厭氧菌培養(yǎng)第十一頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持膽囊(dǎnnáng)B超要求每周1次，必要時(shí)每周2次主要探測(cè)膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結(jié)合有關(guān)生化檢查評(píng)定(píngdìng)肝膽系統(tǒng)損害及淤膽情況第十二頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持血?dú)?xuèqì)分析了解酸堿紊亂情況(qíngkuàng)．一般情況(qíngkuàng)下每周2次有明顯異常時(shí)則應(yīng)作嚴(yán)密監(jiān)測(cè)第十三頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持血液(xuèyè)常規(guī)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類(fēnlèi)等，每周l一2次有感染情況時(shí)，急查白細(xì)胞第十四頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持血糖(xuètáng)、尿糖一般情況下，血糖(xuètáng)每周2—3次，尿糖每日2次當(dāng)病人處于不穩(wěn)定狀態(tài)或有應(yīng)激等情況時(shí)，應(yīng)增加血糖及尿糖的測(cè)定次數(shù)第十五頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持血清(xuèqīng)滲透壓正常值：(兒童)2.0—285mmol／L(成人(chéngrén))285—295mmol／L當(dāng)懷疑有高滲情況時(shí)應(yīng)作測(cè)定第十六頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持血清(xuèqīng)電解質(zhì)包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷通常(tōngcháng)情況下，每周測(cè)定2次電解質(zhì)有明顯紊亂時(shí)，則應(yīng)勤測(cè)，必要時(shí)每日2次第十七頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持血清(xuèqīng)微量元素及維生素不一定列為常規(guī)監(jiān)測(cè)(jiāncè)，只是在懷疑有缺乏癥時(shí)作測(cè)定第十八頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持肝功能測(cè)定包括總膽紅素、直接(zhíjiē)膽紅素、GPT、GOT、AKP等項(xiàng)要求每周l一2次第十九頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持血脂測(cè)定(cèdìng)主要(zhǔyào)包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇等可每周或每2周測(cè)1次第二十頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持其他(qítā)血清(xuèqīng)氨基酸分析必需脂肪酸血氨尿電解質(zhì)等第二十一頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持三、全腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第二十二頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的適應(yīng)癥凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，并且無胃腸道功能(gōngnéng)的患者都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥第二十三頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持臨床(línchuánɡ)上常見的腸外營養(yǎng)指征有：術(shù)后至少有4-5天不能經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷(sǔnshāng)敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病第二十四頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)成份與制劑：氮的來源：腸外營養(yǎng)中最佳氮源是L-氨基酸溶液人體蛋白質(zhì)有20種不同的氨基酸組成12種由人體合成(héchéng)，為人體非必需氨基酸8種為人體必需氨基酸，必需由外界提供氨基酸溶液中應(yīng)含8種必需氨基酸40%第二十五頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持氨基酸溶液(róngyè)中應(yīng)含8種必需氨基酸40%肝功能衰竭者組氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸合成減少第二十六頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持原則上腸外營養(yǎng)中提供氨基酸的多少應(yīng)根據(jù)(gēnjù)患者的需要而定通常：男：每天12-16克的氮提供女：每天8-12克的氮提供第二十七頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持碳水化合物腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應(yīng)是葡萄糖葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量(néngliàng)來源，但現(xiàn)已證明有許多的缺點(diǎn)：第二十八頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持高血糖肝臟的脂肪浸潤產(chǎn)生大量(dàliàng)的C02

消耗大量的02尤其是敗血癥患者必需脂肪酸的缺乏通常提供200-250克的葡萄糖，產(chǎn)生1000KEAL第二十九頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持脂肪(zhīfáng)乳劑目前臨床(línchuánɡ)上有多種的脂肪乳劑如：力能、力保脂寧等第三十頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖－雙重非蛋白能量具有多個(gè)(duōɡè)優(yōu)點(diǎn)：脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到(dádào)氮平衡上消耗的能量相對(duì)較少第三十一頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持能避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖，滲透壓增高，肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥另外CO2產(chǎn)生減少，減輕組織(zǔzhī)負(fù)荷水、鈉潴留顯著減少防止必需脂肪酸的缺乏第三十二頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持維生素是維持正常組織功能(gōngnéng)所必需的物質(zhì)，它在腸外營養(yǎng)中常常被忽視其對(duì)物質(zhì)物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)卻有極其重要的作用制劑有水樂維他（SopuvitN）、維他利匹特（VitalipidN）第三十三頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持微量元素微量元素占人體總重量的0.01%盡管含量十分少，但對(duì)代謝十分重要(zhòngyào)有關(guān)FeZnCrMnSeMo的缺乏癥已有報(bào)道，故這八種微量元素，已被認(rèn)為是每天必須營養(yǎng)成分第三十四頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持

四、全營養(yǎng)(yíngyǎng)混合液的配制第三十五頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持全營養(yǎng)(yíngyǎng)混合液的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)化了腸外營養(yǎng)步驟，減少輸注管道，減輕監(jiān)護(hù)工作量應(yīng)用3升輸液袋，輸液時(shí)無需空氣進(jìn)入容器中，減少了營養(yǎng)液污染，避免氣栓的發(fā)生各種營養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)均勻地輸入體內(nèi)(tǐnèi)，其體內(nèi)(tǐnèi)利用更好第三十六頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持各種營養(yǎng)物質(zhì)混合后相互稀釋，濃度降低，減少了與高濃度葡萄糖輸注相關(guān)的并發(fā)癥胰島素用量減少，避免了脂肪乳劑輸注過速引起的不良反應(yīng)，增加了經(jīng)外周靜脈(jìngmài)行腸外營養(yǎng)治療的機(jī)會(huì)第三十七頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持TNA液的配制(pèizhì)方法：配制應(yīng)按下列程序(chéngxù)：將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中第三十八頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持脂溶性維生素和水溶性維生素加入脂肪乳劑中將含有添加劑的氨基酸、葡萄糖與脂肪乳劑分別經(jīng)TNA容器(3升輸液袋)的三個(gè)輸入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳劑配制應(yīng)不間斷地一次完成，并不斷加以搖動(dòng)使混合(hùnhé)均勻第三十九頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持

TNA液的配制(pèizhì)標(biāo)準(zhǔn)一般為：氨基酸、葡萄糖、脂肪(zhīfáng)乳劑的容量比為2∶1∶1或2∶1∶0.5總?cè)萘看笥?.5升混合液中葡萄糖的最終濃度為10％－20％第四十頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持經(jīng)中心(zhōngxīn)靜脈腸外營養(yǎng)常用配方：1.基本配方:滿足成人(70公斤)生理需要

液體量總熱卡非蛋白(dànbái)熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支1支合計(jì)2500250025009.4250100第四十一頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持2.配方A:適合一般(yībān)分解代謝的患者,如:胃腸道術(shù)后、放療和化療患者，創(chuàng)傷及燒傷患者。

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(zhīfáng)(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合計(jì)25002350200013.5250100第四十二頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持3.配方(pèifāng)B：適合對(duì)液體攝入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水腫等患者。

液體(yètǐ)量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%Novamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合計(jì)1750175015009.4125100第四十三頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持4.配方(pèifāng)C：適合高分解代謝的患者，如：多發(fā)性傷傷、大面積燒傷、膿毒癥的患者。液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid7501500150015011.4%Novamin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合計(jì)22502960250018250150注：維生素和微量元素可根據(jù)患者的實(shí)際(shíjì)情況酌情加減；電解質(zhì)可根據(jù)患者的實(shí)際(shíjì)情況酌情加減。第四十四頁，共四十六頁。危重病營養(yǎng)支持SUMMARYWe