糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病課件

糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫病趙巖2006北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）--束狀帶氫化可的松（hydrocortisone）等受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)對(duì)糖代謝的作用強(qiáng)，對(duì)鈉鉀作用相對(duì)較弱鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）--球狀帶去氧皮質(zhì)酮（desoxycorticosterone）醛固酮（aldosterone）等在體內(nèi)促進(jìn)(cùjìn)鈉的潴留及鉀的排泄作用很強(qiáng)性激素--網(wǎng)狀帶細(xì)胞，主要分泌雄激素第二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病腎上腺皮質(zhì)激素通常(tōngcháng)所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素不包括性激素臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素第三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病1855：ThomasAddison腎上腺功能障礙的后果1935：普強(qiáng)公司第一個(gè)商品化的腎上腺皮質(zhì)提取物30年代晚期：普強(qiáng)公司分離出可的松1953：普強(qiáng)公司向市場(chǎng)推出氫化可的松1957：普強(qiáng)公司上市(shàngshì)甲強(qiáng)龍及美卓樂(lè)2003：輝瑞合并法瑪西亞普強(qiáng)第四頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病糖皮質(zhì)激素的作用(zuòyòng)

糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)(wùzhì)代謝過(guò)程超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用第五頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病上市紀(jì)50年代，用于關(guān)節(jié)炎的治療－－PhilipHenchReichsteinKendall此后(cǐhòu)50年，貶褒不一經(jīng)10年，得到進(jìn)一步認(rèn)識(shí)－－第六頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病甲基強(qiáng)的松龍HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)(jiégòu)及變異HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3第七頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病腎上腺皮質(zhì)功能減退自身免疫性疾病器官移植變態(tài)反應(yīng)性疾病（哮喘）和COPD

急性脊髓神經(jīng)損傷心臟手術(shù)體外循環(huán)的預(yù)處理和其他大型手術(shù)感染性疾?。ǜ腥局卸?、TB胸膜炎）休克(xiūkè)腫瘤－－各科都用糖皮質(zhì)激素的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病

糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的回顧甲強(qiáng)龍的獨(dú)到之處(dúdàozhīchù)皮質(zhì)激素的使用原則第九頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病經(jīng)典途徑（基因調(diào)控途徑）非基因水平(shuǐpíng)調(diào)控途徑膜受體（mGR）依賴途徑糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制(jīzhì)的回顧第十頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病經(jīng)典途徑(tújìng)（基因調(diào)控途徑(tújìng)）直接轉(zhuǎn)錄調(diào)控－GRE間接(jiànjiē)轉(zhuǎn)錄調(diào)控－NF-kB,AP-1轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控劑量(jìliàng)依賴，低劑量(jìliàng)有效起效慢，數(shù)小時(shí)－數(shù)天第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病非基因調(diào)控(diàokònɡ)途徑非受體依賴，大劑量起效（>200mg強(qiáng)的松起），Ca++、Na-H、eNOS等起效快，數(shù)秒(shùmiǎo)至數(shù)分鐘沖擊治療的可能機(jī)制第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病非經(jīng)典途徑受體依賴(yīlài)途徑其它：低親和膜受體受體功能不全和功能低下第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制(jīzhì)的回顧

甲強(qiáng)龍的獨(dú)到之處皮質(zhì)激素的使用原則第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)(jiégòu)及變異C6甲基化：

親脂性,快速(kuàisù)到達(dá)作用靶位

組織滲透,靶器官濃度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵(shuānɡjiàn)結(jié)構(gòu)：

糖皮質(zhì)激素作用

鹽皮質(zhì)激素作用加強(qiáng)抗炎活性C11位羥基化：

才具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效C9位氟化：

抗炎活性

對(duì)HPA軸的抑制

肌肉毒性同時(shí)增加療效和副作用第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病甲強(qiáng)龍（美卓樂(lè)）

的分子結(jié)構(gòu)(fēnzǐjiéɡòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化

－迅速起效，

糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化

－HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化

－使其無(wú)需(wúxū)肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基強(qiáng)的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病臨床(línchuánɡ)使用：選擇合適的糖皮質(zhì)激素藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）血漿半衰期（分鐘）短效可的松8-120.80.82530氫化可的松8-12112090中效強(qiáng)的松12-3640.8560強(qiáng)的松龍12-3640.85200甲強(qiáng)龍（美卓樂(lè)）12-3650.54180長(zhǎng)效地塞米松36-5420-3000.75100-300倍他米松36-5420-3000.6100-300第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化考的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍45甲強(qiáng)龍54氟羥強(qiáng)的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75糖皮質(zhì)激素抗炎作用(zuòyòng)比較第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化考的松2強(qiáng)的松2強(qiáng)的松龍1甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)0氟羥強(qiáng)的松龍0倍他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉潴留和排鉀作用(zuòyòng)的比較

潴鈉

高血壓

水腫(shuǐzhǒng)

心衰

排鉀

肌無(wú)力

代謝性堿中毒第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲強(qiáng)龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190貝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanf?tallung甲強(qiáng)龍：最高的受體親和力第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病激素血漿半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍去炎松甲強(qiáng)龍1.01.9-3.53.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-36長(zhǎng)效(36-54H)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期(血漿(xuèjiāng)和生物)第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時(shí)間(天)氫化考的松11.25–1.50強(qiáng)的松41.25–1.50強(qiáng)的松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍51.25–1.50氟羥強(qiáng)的松龍52.25貝他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制(yìzhì)第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病中效激素(jīsù)：甲強(qiáng)龍

/美卓樂(lè)美卓樂(lè)對(duì)HPA周的一直作用弱，服藥(fúyào)24小時(shí)后即恢復(fù)正常第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病長(zhǎng)效激素(jīsù)：地塞米松等效的地塞米松對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)烈，且作用時(shí)間(shíjiān)達(dá)48小時(shí)之久第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

甲強(qiáng)龍為線性蛋白結(jié)合，其游離部分(bùfen)是與劑量成正比的。強(qiáng)的松龍為非線性蛋白結(jié)合，其游離部分與蛋白結(jié)合力有關(guān)并受其影響，尤其在劑量低于10mg...糖皮質(zhì)激素的蛋白(dànbái)結(jié)合率第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

美卓樂(lè)?－保證長(zhǎng)期(chángqī)療效的穩(wěn)定美卓樂(lè)?：體內(nèi)清除率恒定

－不會(huì)因?yàn)樗幬?yàowù)清除率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，導(dǎo)致藥物(yàowù)在體內(nèi)的維持劑量不足而無(wú)法控制病情第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病

穿透血腦屏障所需時(shí)間*甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)30分鐘－6小時(shí)(xiǎoshí)地塞米松24小時(shí)－72小時(shí)KennethJ,Murray,M.D.,Ph.D.CurrentTrendsintheManagementofPrimaryBrainTumors神經(jīng)外科雜志(zázhì)學(xué)1996穿透(chuāntòu)血腦屏障的能力依次為：甲基強(qiáng)的松龍，地基米松和氫化可的松第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病

達(dá)峰時(shí)間(shíjiān)起效時(shí)間(shíjiān)肺部檢測(cè)受體

(分鐘)(小時(shí)) 到時(shí)間(分鐘)結(jié)合率甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)151-2hr<201190

氫化可的松60>6hr 120

地塞米松60(磷酸鹽)180 540 480(醋酸鹽)第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病糖皮質(zhì)激素作用(zuòyòng)機(jī)制的回顧甲強(qiáng)龍的獨(dú)到之處

皮質(zhì)激素的使用原則第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病注意禁忌癥適當(dāng)?shù)慕o藥方法合適的種類(zhǒnglèi)恰當(dāng)?shù)膭┝窟m時(shí)逐漸減量糖皮質(zhì)激素的用藥(yònɡyào)原則第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患嚴(yán)重精神病和癲癇（非AID所至）活動(dòng)性消化性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍（非AID所至）抗菌藥不能控制的感染如全身性霉菌感染糖尿病嚴(yán)重高血壓結(jié)核精神病史銀屑病第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病注意禁忌癥適當(dāng)(shìdàng)的給藥方法合適的種類恰當(dāng)?shù)膭┝窟m時(shí)逐漸減量糖皮質(zhì)激素的用藥(yònɡyào)原則第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病大劑量沖擊療法短程療法中程(zhōnɡchénɡ)療法長(zhǎng)程療法雙倍劑量隔日療法（ADT）常用(chánɡyònɡ)的給藥方法第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病大劑量沖擊療法

可用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克各種自身(zìshēn)免疫病活動(dòng)危及患者生命或重要器官的功能，如SLE眼底出血、白塞病眼底病變等第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病短程(duǎnchénɡ)療法適用于中毒情況較重、機(jī)體過(guò)敏性反應(yīng)較強(qiáng)、可能造成嚴(yán)重器質(zhì)性損害的病例結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、剝脫性皮炎、交感性眼炎、強(qiáng)柱的急性葡萄膜炎等療程一般小于1個(gè)月治療(zhìliáo)10天：可以突然停藥，不需減撤藥第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病中程(zhōnɡchénɡ)療法適用于某些病程長(zhǎng)、病變范圍廣、伴有多種器官受累的疾病(jíbìng)－如急性風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等療程不超過(guò)2～3個(gè)月第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病適用于反復(fù)發(fā)作、累及多種器官的慢性病，如SLE、RA、各種(ɡèzhǒnɡ)自身免疫病相關(guān)的反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎等劑量大小以病情的輕重決定療程需半年至1年或更久，以病情得到控制為準(zhǔn)選擇能1天1次使用的激素，如甲潑尼龍、潑尼松一般和用其它免疫抑制劑

長(zhǎng)程療法(liáofǎ)第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病中效激素(jīsù)：甲強(qiáng)龍

/美卓樂(lè)美卓樂(lè)對(duì)HPA周的一直(yīzhí)作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病長(zhǎng)效激素(jīsù)：地塞米松等效的地塞米松對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)烈，且作用時(shí)間(shíjiān)達(dá)48小時(shí)之久第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病雙倍劑量(jìliàng)隔日晨服（ADT）與內(nèi)源GCS分泌節(jié)律相似可保證療效并減少不良反應(yīng)僅用于中效GCS如：甲潑尼龍、潑尼松此種給藥難于控制(kòngzhì)某些疾?。篠LE血管炎等第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病注意禁忌癥適當(dāng)?shù)慕o藥方法合適(héshì)的種類恰當(dāng)?shù)膭┝窟m時(shí)逐漸減量糖皮質(zhì)激素的用藥(yònɡyào)原則第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病臨床使用(shǐyòng)：選擇合適的糖皮質(zhì)激素藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）血漿半衰期（分鐘）短效可的松8-120.80.82530氫化可的松8-12112090中效強(qiáng)的松12-3640.8560強(qiáng)的松龍12-3640.85200甲強(qiáng)龍（美卓樂(lè)）12-3650.54180長(zhǎng)效地塞米松36-5420-3000.75100-300倍他米松36-5420-3000.6100-300第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化考的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍45甲強(qiáng)龍54氟羥強(qiáng)的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75

糖皮質(zhì)激素抗炎作用(zuòyòng)比較第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化考的松2強(qiáng)的松2強(qiáng)的松龍1甲強(qiáng)龍0氟羥強(qiáng)的松龍0倍他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉潴留(zhūliú)和排鉀作用的比較

潴鈉

高血壓

水腫(shuǐzhǒng)

心衰

排鉀

肌無(wú)力

代謝性堿中毒第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病激素血漿半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍去炎松甲強(qiáng)龍1.01.9-3.53.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-36長(zhǎng)效(36-54H)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期(血漿(xuèjiāng)和生物)第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病中效激素(jīsù)：甲強(qiáng)龍

/美卓樂(lè)美卓樂(lè)對(duì)HPA周的一直(yīzhí)作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病注意(zhùyì)禁忌癥適當(dāng)?shù)慕o藥方法合適的種類恰當(dāng)?shù)膭┝窟m時(shí)逐漸減量糖皮質(zhì)激素的用藥(yònɡyào)原則第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病糖皮質(zhì)激素的劑量(jìliàng)范圍沖擊量甲強(qiáng)龍：15～30mg/kg或1000mg/日病情危重大劑量強(qiáng)的松：1～3mg/kg或>40mg/日美卓樂(lè)：0.8～2.4mg/kg或>32mg/日疾病活動(dòng)期中劑量強(qiáng)的松：0.5mg/kg或30mg/日美卓樂(lè)：0.4mg/kg或24mg/日癥狀較輕小劑量強(qiáng)的松：0.1～0.25mg/kg或<15mg/日美卓樂(lè)：0.04～0.2mg/kg或<12mg/日維持治療第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病500mg-2000mg甲強(qiáng)龍，3-5天，可重復(fù)使用（1-2周后）原發(fā)病活動(dòng)危及患者(huànzhě)生命或重要器官功能：如SLE患者的腦病、肺出血、Plt急性下降、急性腎功不全、眼底血管炎等減量MP沖擊療法的使用(shǐyòng)第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病大劑量(jìliàng)沖擊療法

3Ls原則：

不要太晚使用不要太低劑量

不要太長(zhǎng)時(shí)限

用于搶救(qiǎngjiù)危重病人，如狼瘡危象，療程不超過(guò)5天第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病血中激素(jīsù)濃度對(duì)比激素(jīsù)療法沖擊療法激素(jīsù)療法沖擊治療可以迅速提升血中的藥物濃度第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病

穿透血腦屏障所需時(shí)間*甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)30分鐘－6小時(shí)(xiǎoshí)地塞米松24小時(shí)－72小時(shí)KennethJ,Murray,M.D.,Ph.D.CurrentTrendsintheManagementofPrimaryBrainTumors神經(jīng)外科雜志(zázhì)學(xué)1996穿透(chuāntòu)血腦屏障的能力依次為：甲基強(qiáng)的松龍，地基米松和氫化可的松第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病MEP沖擊(chōngjī)治療的不良反應(yīng)沖擊治療一般是安全的嚴(yán)重的副作用包括(bāokuò)致死性心律失常面紅、血壓輕微升高、頭痛、高血糖相對(duì)多見(jiàn)消化道出血、骨壞死等第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病病例(bìnglì)

孫××，女，18歲，C882208面部紅斑1月，咳嗽半月于2月14日入院外院住院期間(qījiān)曾癲癇發(fā)作2次→確診SLE甲強(qiáng)龍沖擊后好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)咳嗽、輕度憋氣CBC：WBC2.01→3.94×109/L，Hgb90→

68g/L，PLT220×109/LANA+H1:160，抗ds-DNA

1:20/325IU/ml；CH5010.7U/ml，C350.8mg/dl，C46.66mg/dl第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病血?dú)夥治?fēnxī)：氧分壓（PO2）58.9mmHg肺部CT：較前出現(xiàn)雙下肺滲出性病灶

外院我院第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病支氣管鏡及肺泡(fèipào)灌洗：肺下葉灌出血性液體，病原學(xué)檢查均陰性SLE合并肺泡(fèipào)出血(DAH)第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病再次甲強(qiáng)龍沖擊(chōngjī)，及CTX治療Hgb74→101g/L

；PO288mmHg，胸部CT：雙下肺滲出影較前明顯吸收治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病MEP沖擊(chōngjī)治療的不良反應(yīng)沖擊治療一般是安全的嚴(yán)重的副作用包括(bāokuò)致死性心律失常面紅、血壓輕微升高、頭痛、高血糖相對(duì)多見(jiàn)消化道出血、骨壞死等第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病甲強(qiáng)龍沖擊治療(zhìliáo)的給藥方式給藥的各種方式：-1g

甲強(qiáng)龍連續(xù)三天靜脈給藥…-1g

甲強(qiáng)龍連續(xù)三次靜脈隔日給…-1g

甲強(qiáng)龍每月一次靜脈給藥，連續(xù)3至6個(gè)月…1g稀釋于100-250cc生理鹽水，緩慢給藥(至少30’)，嚴(yán)密觀察，注意心血管系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀。第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病50mg-200mg強(qiáng)的松，2-6周逐漸減量原發(fā)病(fābìng)明顯活動(dòng)時(shí)，如SLE、血管炎、肌炎等；療程長(zhǎng)短取決于病情活動(dòng)度的控制減量：10－15％，分階段減量大劑量(jìliàng)激素的應(yīng)用（足量）第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病30mg－40mg強(qiáng)的松原發(fā)病輕、中度活動(dòng)時(shí)療程(liáochéng)長(zhǎng)短取決于病情活動(dòng)度的控制減量10－15％，2.5ｍｇ/7-10天中等劑量(jìliàng)激素治療第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病作為橋治療可以(kěyǐ)更有效控制病情第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病28.7%12.8%58.5%國(guó)內(nèi)RA患者激素應(yīng)用情況(qíngkuàng)統(tǒng)計(jì)第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病7.5mg強(qiáng)的松原發(fā)病維持：易復(fù)發(fā)或一旦(yīdàn)復(fù)發(fā)危害大者療程長(zhǎng)短取決于病種、年齡、療程等用法：ADT為好小劑量激素(jīsù)－維持治療第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病

病程(bìngchéng)(年) 有骨侵蝕 無(wú)骨侵蝕

<2 有效 有效

2~5 似乎有效 沒(méi)驗(yàn)證

>5 沒(méi)驗(yàn)證 沒(méi)驗(yàn)證

RA中小劑量激素(jīsù)治療策略第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

美卓樂(lè)?－使維持期的劑量(jìliàng)調(diào)整更為準(zhǔn)確和方便美卓樂(lè)?：血漿蛋白率恒定(héngdìng)－對(duì)一個(gè)確定的劑量，有效濃度可預(yù)知，并有很好的重復(fù)性－10mg以下減量依然“自由掌控”第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病美卓樂(lè)：十字(shízì)刻痕－劑量調(diào)整更準(zhǔn)確、方便美卓樂(lè)?

最小劑量調(diào)整準(zhǔn)確至1mg

隨時(shí)(suíshí)根據(jù)病情微調(diào)劑量，尤其對(duì)RA患者第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病注意禁忌癥適當(dāng)?shù)慕o藥方法合適的種類恰當(dāng)?shù)膭┝窟m時(shí)(shìshí)逐漸減量糖皮質(zhì)激素的用藥(yònɡyào)原則第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病糖皮質(zhì)激素撤藥過(guò)程(guòchéng)中的影響因素疾病本身(běnshēn)狀況撤藥綜合征腎上腺軸功能的恢復(fù)是否合用其它免疫抑制劑第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病停藥反應(yīng)(fǎnyìng)疾病本身狀況惡化因病人對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全(wánquán)控制時(shí)，突然停藥或減量過(guò)快而使原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常需加大劑量并聯(lián)用其它免疫抑制劑再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量。第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病撤藥綜合征厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴(yán)重(yánzhòng)的體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)速。第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素和風(fēng)濕免疫病腎上腺軸的抑制致腎上腺危象

如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時(shí)(j