急性血液透析血管通路無袖套的深靜脈留置導管并發(fā)癥臨床診療路徑

急性血液透析血管通路無袖套的深靜脈留置導管并發(fā)癥臨床診療路徑一、概述血液凈化用中心靜脈導管是血液透析和其他血液凈化療法的血管通路之一。由于血液凈化所需要的血流量較大，只有中心靜脈導管能滿足治療所需的足夠血流量。根據(jù)導管結(jié)構(gòu)的不同，血液凈化用中心靜脈導管分為單腔導管和雙腔導管。目前多采用雙腔導管作為血液凈化的中心靜脈導管，如需要增加補液通路，也可置三通管。置管部位，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；其他可選部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈。二、適應證緊急血液透析或臨時血液透析，但血管條件較差患者；需要短期（<1月）內(nèi)多次透析但尚無血管通路患者；已經(jīng)進行了內(nèi)瘺成型術(shù)但內(nèi)瘺尚未成熟患者；連續(xù)性腎臟替代治療；其他血液凈化治療：血漿置換、血液灌流。三、相對禁忌證穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；在預定插管部位有血栓形成史、外傷史或外科手術(shù)史；安裝有起搏器。四、置管原則：對ESRD患者應盡早進行有關(guān)應用導管的益處和危險的教育，以內(nèi)瘺優(yōu)先為原則鼓勵有條件的患者接受并提前做好動靜脈（AV）內(nèi)瘺，作為其長期的血管通路。置管前要了解患者血小板，出、凝血功能，（作血常規(guī)和出凝血4項檢查），出血征象，血管情況（尤其是多次插管者，作血管彩色多普勒）；控制血壓<150/90mmHg，并簽署知情同意書。無袖套的臨時導管放置可在嚴格消毒無菌下床旁實施，有條件最好推薦超聲引導下置管，以減少置管手術(shù)的并發(fā)癥。最好不選擇有AV內(nèi)瘺或準備做AV內(nèi)瘺的一側(cè)進行中心靜脈置管，尤其在選擇鎖骨下靜脈為置管通路時。中心靜脈置管最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其他可選擇的部位包括左側(cè)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈；只有當頸內(nèi)、外靜脈不能選擇時才考慮鎖骨下靜脈；不能平臥者或臥床患者也可選擇股靜脈。插管過程注意無菌操作；注意觀察和嚴密監(jiān)測患者呼吸，心率和血壓。臨時頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管后應當進行Ｘ線檢查，確定導管的頂端在上腔靜脈或在上腔靜脈和右心房連接處。在血液透析前發(fā)現(xiàn)并處理可能的插管并發(fā)癥。成人頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈通常用13－15cm長導管，股靜脈插管最少19cm長以減少再循環(huán)和保證足夠血流量。臨時股靜脈置管原則上一般不超過1周，臨時頸靜脈置管一般不超過1月。五、并發(fā)癥出血及血腫氣胸血胸或血氣胸空氣栓塞折管心肌穿孔導絲斷裂神經(jīng)損傷縱隔損傷心律失常六、導管血栓形成和溶栓方法：如透析引血時血流不足，排除導管位置等，考慮導管內(nèi)血栓形成，可使用尿激酶處理管腔內(nèi)的血栓(具體如下)；若溶栓失敗，只要導管出口和管腔無感染可以使用導絲更換導管。配制尿激酶溶液：尿激酶5-20萬U＋生理鹽水10ml（尿激酶濃度5000U-2萬U/ml）。以20ml－30ml注射器盡量吸出導管內(nèi)的血栓。以1ml注射器于血栓形成側(cè)導管內(nèi)緩慢注射尿激酶溶液1.0ml。10min后再注射尿激酶溶液0.3~0.5