經(jīng)皮冠脈介入治療

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）（一）PCI治療的依據(jù)和目的靜脈溶栓存在一定的局限性。PCI能有效地降低STEMI的總體死亡率。但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素的影響：患者發(fā)病時(shí)間、梗死部位及心功能狀況所構(gòu)成的總體危險(xiǎn)度，患者的年齡及合并疾病情況，患者用藥情況，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度以及進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間，所以，合理有效地使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關(guān)鍵。（二）PCI策略1.直接PCI對(duì)于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開(kāi)通IRA稱為直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接PCI治療的進(jìn)門-球囊時(shí)間<90min，對(duì)于發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)的患者，推薦進(jìn)門-球囊時(shí)間≤60min。尤其是發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)的患者，如需延遲PCI而患者無(wú)溶栓禁忌癥，則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療。（1）直接PCI的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)點(diǎn)：①能夠用于不宜進(jìn)行靜脈溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍；②可以即刻了解冠狀動(dòng)脈的解剖狀況，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層；③迅速開(kāi)通IRA，并且達(dá)到TIMI血流3級(jí)；④心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞的發(fā)生率低；⑤高?；颊叩拇婊盥瘦^高；⑥心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低；⑦致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)降低；⑧縮短住院天數(shù)。直接PCI的不足：①要求有介入治療技術(shù)熟練的心臟科醫(yī)生和相應(yīng)的心導(dǎo)管設(shè)備；②送到有能力施行急診PCI的心導(dǎo)管室的時(shí)間延遲。越危重的患者（如心源性休克）從直接PCI中的獲益越顯著。但是對(duì)于年齡>75歲，發(fā)病時(shí)間>12小時(shí)，以及伴隨疾病較多的患者，直接PCI的風(fēng)險(xiǎn)也隨之顯著增加，應(yīng)權(quán)衡利弊。對(duì)于胸痛基本緩解、冠脈殘余狹窄較輕、TIMI3級(jí)血流的患者冠狀電腦再發(fā)事件的幾率降低，應(yīng)十分慎重選擇PCI。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，直接PCI是一種搶救性的治療手段，該介入手術(shù)的死亡率可以達(dá)5%~7%，較擇期PCI死亡率高20倍。（2）直接PCI的適應(yīng)癥和禁忌癥1）絕對(duì)適應(yīng)癥ACC/AHA指南指出以下3種情況時(shí)應(yīng)實(shí)行直接PCI：①STEMI（包括正后壁MI）或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯MI患者，并且癥狀發(fā)作在12h內(nèi)。②ST段抬高或新發(fā)LBBB的MI、MI后36h內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生18h以內(nèi)可以完成并適合血運(yùn)重建治療，年齡<75歲的患者；③嚴(yán)重的CHF和（或）肺水腫（Killip3級(jí)），并且癥狀發(fā)作在12小時(shí)之內(nèi)的患者。2）相對(duì)適應(yīng)癥以下2種情況可以考慮實(shí)行直接PCI：①年齡≥75歲、ST段抬高或LBBB的MI后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，并且在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)可以完成并適合血運(yùn)重建治療；②癥狀發(fā)作12~24小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重CHF和（或）血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持續(xù)性缺血證據(jù)。但是，對(duì)于上述的絕對(duì)適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥有３個(gè)前提：①就診90min內(nèi)能夠完成球囊充盈；②有介入手術(shù)熟練的醫(yī)師（每年手術(shù)例數(shù)>75例。同時(shí)每年完成>11例次直接PCI）。③具備一定的導(dǎo)管室條件（每年P(guān)CI例數(shù)>200例，其中直接PCI例數(shù)大于36例，有心臟外科支持）和有經(jīng)驗(yàn)的輔助人員的支持。3）禁忌癥以下3種情況不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行直接PCI：①適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)病例數(shù)少，每年<75例次或每年直接PCI例數(shù)<11例；②無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈；③STEMI發(fā)生大于12h、血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者。2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接PCI的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無(wú)溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)>3h，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的獲益取決于進(jìn)門-球囊時(shí)間，進(jìn)門-球囊時(shí)間應(yīng)該<90min。對(duì)于大面積心肌梗死、心源性休克、Killip分級(jí)3~4級(jí)和溶栓失敗的患者，即使進(jìn)門-球囊時(shí)間應(yīng)該>2h，仍可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。STEMI的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦指征：首診醫(yī)院不具備直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌癥，或無(wú)溶栓禁忌癥但發(fā)病時(shí)間>3h但<12h的患者。3.補(bǔ)救性PCI靜脈溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)IRA所行的PCI。補(bǔ)救性PCI對(duì)于STEMI患者的益處為：減少早期嚴(yán)重心力衰竭，改善中-大面積梗死患者的1年生存率，降低再次血運(yùn)重建率，對(duì)于早期心源性休克、心衰或惡性心律失常患者，獲益更為顯著。ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦補(bǔ)救性PCI適用于以下兩種情況：①發(fā)病12h以內(nèi)，溶栓失敗，并發(fā)心衰和（或）肺水腫；②發(fā)病36小時(shí)以內(nèi)，年齡<75歲，溶栓失敗，并發(fā)心源性休克，能在休克發(fā)生18h以內(nèi)實(shí)施PCI；另外，指南還推薦IIa類補(bǔ)救性PCI：年齡>75歲的心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血患者。4.易化PCI指對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GPIIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計(jì)劃即刻施行PCI，目的是縮短開(kāi)通IRA的時(shí)間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合。目前已經(jīng)否定全量溶栓劑后立即進(jìn)行易化PCI的策略，然而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)很低的年輕、高危的STEMI患者90分鐘內(nèi)不能施行PCI時(shí)，可考慮應(yīng)用（IIb）；非全量溶栓劑和/或其他溶栓藥物及不同組合的易化PCI研究仍在進(jìn)行中。5.早期溶栓未成功或?yàn)槿芩ǖ幕颊邠衿冢ǎ?4小時(shí)）PCI我國(guó)2009年P(guān)CI治療指南擇期PCI推薦指征：病變適合PCI且有再發(fā)心肌梗死的表現(xiàn)IC病變適合PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)IB病變適合PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IBLVEF≤40%，心衰、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCIIIaC對(duì)于無(wú)自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄，發(fā)病24小時(shí)后行PCIIIbCIRA完全閉塞，無(wú)癥狀的1~2支血管病變，無(wú)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時(shí)后常規(guī)行PCIIIIA（三）圍介入手術(shù)期的處理1.根據(jù)體表ECG確定IRA以及病變部位（1）左主干病變典型的ECG改變?yōu)閍VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時(shí)伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。（2）前降支開(kāi)口或近端病變ECG表現(xiàn)為：①ST段抬高≥1mm最常見(jiàn)于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)的抬高程度最大；②aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移；③如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者。（3）回旋支病變ECG表現(xiàn)：①II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒(méi)有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)；②可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時(shí)回旋支閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為“假性正?！薄＃?）右冠狀動(dòng)脈近端病變ECG表現(xiàn)：①II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)，同時(shí)伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST端下移；②右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠脈開(kāi)口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。2.抗栓治療抗栓治療是整個(gè)PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝治療（普通肝素、低分子量肝素和比伐盧定）。（1）口服抗血小板治療1）阿司匹林：一旦診斷NSTEMI，如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)立即嚼服300mg非腸溶阿司匹林。PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林，BMS后至少1個(gè)月，雷帕霉素DES置入后3個(gè)月，紫杉醇DES置入后至少6個(gè)月；之后100mg/日長(zhǎng)期服用。2）氯吡格雷PCI術(shù)前6小時(shí)或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；STEMI患者行急診PCI或術(shù)前6小時(shí)以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg的負(fù)荷劑量。對(duì)于溶栓治療12-24小時(shí)內(nèi)行PCI者，可口服300mg的負(fù)荷劑量。置入DES的患者無(wú)高出血危險(xiǎn)，服用氯吡格雷至少12個(gè)月；置入BMS的患者，服用氯吡格雷至少1個(gè)月，最好12個(gè)月；發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓形成的高?；颊撸M(jìn)行血小板聚集率檢查，如血小板聚集抑制率小于50%，可考慮將；氯吡格雷的劑量增加至每日150mg。（2）GPIIb/IIIa受體拮抗劑目前主張STEMI患者行直接PCI時(shí)，可盡早應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。（3）抗凝治療1）普通肝素：對(duì)于直接PCI患者，應(yīng)給予普通肝素治療。應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70~100U/kg），ACT至少應(yīng)>250~350ms（HemoTec法）、>300~350ms（Hemochron法）。如果聯(lián)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，普通肝素減至50~70U/kg。合理的治療應(yīng)該是靜脈肝素48小時(shí)，然后改用皮下肝素。2）LMWH年齡小于75歲，沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全，LMWH可替代普通肝素作為輔助治療。依諾肝素30mg靜脈注射，15分鐘后1.0mg/kg皮下注射，Q12h。年齡大于75歲，不需初始靜脈注射，，0.75mg/kg皮下注射，Q12h。如果肌酐清除率<30ml/min，依諾肝素1.0mg/kg皮下注射，QD。3）比伐盧定靜脈推注0.25mg/kg后，靜脈輸注0.5mg/（kg·h）共12小時(shí)，隨后0.25mg/（kg·h）共36小時(shí)。4）磺達(dá)肝癸鈉（4）其他藥物①beta受體阻滯劑沒(méi)有禁忌癥的NSTEMI都應(yīng)該服用。②ACEI沒(méi)有禁忌癥，NSTEMI都應(yīng)該盡早服用；如不能耐受ACEI，可給予ARB，纈沙坦和坎地沙坦療效明確。③嚴(yán)格控制血糖：對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖達(dá)到正常水平。④鎂劑：尖端扭轉(zhuǎn)型室速的患者，5分鐘內(nèi)靜脈推注1~2g的鎂劑；⑤鈣離子通道阻滯劑：維拉帕米、硫氮卓酮。（四）操作技術(shù)1.血管入路（1）股動(dòng)脈和股靜脈入路直接PCI應(yīng)當(dāng)同時(shí)選擇股動(dòng)脈和股靜脈途徑，并且分別使用7F鞘管。大腔動(dòng)脈鞘管可以進(jìn)行T支架、Crush技術(shù)和對(duì)吻等特殊技術(shù)，大腔靜脈鞘放置臨時(shí)起搏的同時(shí)，可以進(jìn)行快速補(bǔ)液等。（2）橈動(dòng)脈作為股動(dòng)脈的替代途徑。2.診斷性血管造影評(píng)價(jià)3.器械選擇一般選7FJR-4或7FJL4導(dǎo)引導(dǎo)管、BMW導(dǎo)絲和2.0mm×15mm或2.5mm×15mm快速交換球囊。4.通過(guò)閉塞性病變LAD閉塞：頭位、右前斜+足位，有時(shí)需要右前斜位+頭位、蜘蛛位回旋支閉塞：右前斜+足位、足位，有時(shí)需要蜘蛛位右冠閉塞：左前斜位、左前斜+頭位，有時(shí)需要頭位左主干病變：右前斜+足位、蜘蛛位5.預(yù)擴(kuò)張病變將冠脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，將球囊通過(guò)閉塞段至遠(yuǎn)端血管，可以來(lái)回?cái)?shù)次。但是對(duì)于前降支或回旋支閉塞性病變，切忌隨意將球囊撤至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，避免將血栓帶入回旋支或前降支。預(yù)擴(kuò)張后，行CAG評(píng)估效果以及IRA的解剖情況。一般需要冠脈內(nèi)給予硝酸甘油和/或鈣離子拮抗劑或腺苷來(lái)解除IRA的痙攣，幫助評(píng)估IRA病變段的直徑和長(zhǎng)度，選擇合適尺寸的支架。6.釋放支架目前主張使用DES，一般采用高壓釋放支架（≥12atm）。主張貼壁不好的，采用高壓球囊后擴(kuò)張支架，以保證支架貼壁良好，減少血栓的發(fā)生。7.最終血管造影評(píng)價(jià)造影滿意后，最好留置股動(dòng)脈和股靜脈鞘管6~12小時(shí)，觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)和心肌缺血的改善情況，然后決定是否拔鞘并壓迫止血。8.輔助裝置的應(yīng)用①IABP增加冠狀動(dòng)脈壓力、增加舒張壓、可能增加冠脈側(cè)支循環(huán)、增加體循環(huán)灌注、降低后負(fù)荷、增加每搏輸出量、增加心臟前向輸出量，可用于心源性休克、休克前綜合征、大面積心肌梗死、頑固性室性心律失常和心臟破裂的患者。②遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置或血栓抽吸導(dǎo)管無(wú)復(fù)是直接PCI的一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，發(fā)生率為10.8%，死亡率高達(dá)16%。無(wú)復(fù)流得高?；颊呤荌RA為粗大的右冠合并高血壓、高血脂的患者。（五）療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從三個(gè)方面評(píng)價(jià)1.血管造影成功顯示最小狹窄管腔直徑減少至20%以下，同時(shí)到達(dá)TIMI血流3級(jí)為血管造影成功。2.操作成功PCI達(dá)到血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)且在住院期間無(wú)言中臨床并發(fā)癥（如死亡、MI、急診CABG）；3.臨床成功①近期臨床成功包括解剖形態(tài)成功和操作成功，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解；②遠(yuǎn)期臨床成功是近期成功的延續(xù)，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解持續(xù)6個(gè)月以上；4.急診PCI并發(fā)癥①嚴(yán)重并發(fā)癥：死亡、MI和卒中②輕微并發(fā)癥：TIA、血管徑路并發(fā)癥、腎功能不全或造影劑不良反應(yīng)；③特殊并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔、心臟壓塞和心律失常。需要行急診CABG是PCI的潛在并發(fā)癥。（六）特殊問(wèn)題1.STEMI合并心源性休克死亡率達(dá)50%以上，須認(rèn)真對(duì)待。早期PCI或CABG。2.右心室心肌梗死在下壁心肌梗死的發(fā)生率為10%~50%。右心室由銳緣支供血，右心室的功能障礙程度與右心室銳緣支血流受損程度相關(guān)。事實(shí)上，直接PCI不能迅速恢復(fù)右心室銳緣支血流與右心室功能得不到恢復(fù)、持續(xù)低血壓、心輸出量降低和死亡率增高都有關(guān)。緩慢心律失?？梢杂捎诟]房結(jié)缺血或迷走神經(jīng)張力增高所致，高度AVB常常是房室結(jié)缺血的結(jié)果。無(wú)論是否出現(xiàn)右心室缺血或梗死，下壁心肌梗死患者常發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，這可能是由于左心室下后壁缺血刺激迷走神經(jīng)傳入的心臟抑制反射（Bazold-JarishReflex）所介導(dǎo)。這種作用在直接PCI后右冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)再灌注時(shí)尤為明顯。急性右心室心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率高，下壁心肌梗死合并右室心肌受累的患者發(fā)生死亡、休克