門急診病歷書寫示范課件

門診急診病歷示范姓名：＊＊性別：男年齡：10個月門診號：4002830初診記錄：2003.10.5兒科主訴：咳嗽３天，加重伴發(fā)熱氣喘促２天現(xiàn)病史：患兒于３天前，因受涼后流鼻涕，干咳．曾在當?shù)刂行男l(wèi)生院就診，服用頭孢克洛２天，咳嗽未減輕，次日出現(xiàn)發(fā)熱38.8℃,咳嗽陣發(fā)性加重，哭鬧時氣喘促，哺乳差，無嘔吐腹瀉，近２夜睡眠不穩(wěn)．過去史：自６個月后感冒發(fā)燒二次個人史：Ｇ１Ｐ１足月順產，無窒息史，母乳喂養(yǎng)，已添加米粥，少吃蛋黃．家族史：父母體健，否認近親婚配，否認遺傳病史，傳染病史．體檢：Ｔ38.6℃,體重10.5kg,精神略差，營養(yǎng)中等，呼吸微促，無鼻煽及口周發(fā)紺，哭鬧時聞及喘鳴，前囟2.0×2.0cm,平坦，環(huán)形脫發(fā)明顯．咽充血，郝氏溝及肋緣外翻．兩肺中下部可聞及痰鳴，喘鳴及少量中濕羅音．心音有力，心率達到130次／分，心律齊，無雜音．腹軟、肝肋下1.5cm,質軟．頸軟，布氏征，克氏征陰性．處理：血常規(guī)：WBC12.0×109/LN70%L30%１.生理鹽水100ml+氨氯青霉素鈉0.6/靜點，即刻２.10%葡萄糖100ml+先鋒Ｖ針1.0/靜點，即刻３.10%葡萄糖100ml+地塞米松針2mg+25%硫酸鎂3ml／靜點，即刻４．傷風止咳糖漿100ml/3ml一日三次５．舒喘靈片2.4mg×5片／1/3片一日三次６．美林退熱劑30ml/3ml肛溫>=38.5℃時服用７．癥狀加重時復診．

初步診斷：１.哮喘性支氣管炎２.急性支氣管炎？３.佝僂病Ⅱ（活動期）醫(yī)師簽名復診記錄：2003.10.6經昨日補液等處理后，咳嗽略有減輕，夜間仍較明顯，睡眠差，仍有不規(guī)則發(fā)熱37.8~38℃哺乳仍差．大便今日３次，黃色，稀糊便．體格：精神仍較差，呼吸尚穩(wěn)，咽部微充血，雙肺仍聞及痰喘鳴，未聞及細濕羅音，心腹陰性．處理：同10.5補液內容加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸鈣10ml／靜推，慢！即刻醫(yī)師簽名婦科門診病歷姓名***性別男年齡45歲門診號******婚姻狀況職業(yè)聯(lián)系方式(電話或住址)過敏反應初診記錄2004年3月18日主訴發(fā)現(xiàn)“子宮增大”10年，經期延長、經量增多1年。

現(xiàn)病史病人10年前體檢時做B超發(fā)現(xiàn)“子宮增大，提示子宮肌瘤（具體大小不詳）”，未予特殊處理。于1年前始出現(xiàn)經量增多伴血塊，量多時可用30~40片衛(wèi)生巾，經期由3天延長至5~6天，月經周期無明顯改變，未行任何診治。半年前開始偶感下腹墜脹、腰背酸痛，并可于清晨自行捫及下腹部包塊，于婦產醫(yī)院就診行B超檢查提示“多發(fā)性子宮肌瘤”，建議住院手術治療，病人拒絕。近1月開始感頭暈、心慌、乏力、伴尿頻、便秘。來我院門診檢查血常規(guī)：Hb67g/L，以“子宮肌瘤、中度貧血”收住院。大，直徑3cm，輕糜淺表型，無舉擺痛，子宮增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有結節(jié)感，活動尚可，無壓痛，雙附件未觸及異常。初步診斷1子宮肌瘤2中度貧血處理收入婦產科住院治療。醫(yī)師簽名

急診病歷姓名:＊＊性別：男年齡：25歲門診號：4039056急診記錄：2003.12.28.18:40急診科主訴：頭痛及左下肢疼痛，活動障礙半小時現(xiàn)病史：半小時前騎摩托車時，被貨車撞倒．昏迷約10分鐘，醒后訴陣發(fā)性頭痛，面鼻部疼痛出血，左下肢腫脹疼痛，不能站立，活動時疼痛加劇，無嘔吐，感惡心，視物尚清楚，無耳，鼻出血．被人送往當?shù)蒯t(yī)院行簡單包扎及用甘露醇、止血敏等，止血后轉來我院急診科。既往史：平素體健個人史：農民，初中畢業(yè)，在超市打工，有煙酒嗜好，從22歲起吸煙，每日半包～１包，啤酒一日２～３瓶，未到過外地，否認不潔性接觸史ＣＴ平掃頭、胸、上腹部鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左脛腓骨平片20:40ＣＴ平掃頭、胸、上腹部報告：１.左側眼眶后壁骨折，相鄰軟組織腫脹，２.顱內無明顯外傷征象，３.兩側創(chuàng)傷性濕肺，４.上腹部ＣＴ未見明顯外傷異常。請骨科、五官科、腦外科急診會診。初步診斷：多發(fā)傷１.左股骨中段、下段骨折２.左髕骨粉碎性骨折，３.鼻骨骨折４.左眼眶后壁骨折５.面部及右手皮膚挫裂傷６.兩側創(chuàng)傷性濕肺醫(yī)師簽名2003.12.2812:50骨科會診：病史如前，已閱片，同意貴科診斷，暫做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血運。清創(chuàng)處理后先?。桑茫沼^察，病情穩(wěn)定后可轉骨科進一步治療。醫(yī)師簽名2003.12.2821:00五官科會診：病史同前。檢查：鼻跟根部皮膚不規(guī)則裂傷，約1cm,x線示鼻骨骨折。

處理：１.清創(chuàng)縫合２.待一般情況穩(wěn)定后，再做鼻部處理。醫(yī)師簽名2003.12.2821:00腦外科會診：病史同上。檢查：神志清，左眼眶青紫腫脹，左側瞳孔0.3cm對光反應遲鈍，右側瞳孔0.2cm,對光反應存在。頸軟，頭頸ＣＴ：未見顱內出血及挫裂傷灶，目前我科無特殊治療，有情況再聯(lián)系。醫(yī)師簽名2003.12.2821:30面部及右手皮膚清創(chuàng)包扎?，F(xiàn)轉入Icu，患者病情較重，在轉送途中可能出現(xiàn)病情惡化，直至死亡。病情告知家屬請簽字：門診病歷評分標準門診病歷評分標準（供參考）（注：總分９０分為合格）科室：標準分：１００分醫(yī)師簽名：評分：項目標準分值基本要求扣分標準評分一１、內容包括患者姓名、性別、缺一項扣１分般１０出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、項工作單位和住址、藥物過敏史及目就診日期（年、月、日，急診患者應加注時、分）。主訴１５主要癥狀（或體征）＋時間缺一項扣５分，描述有缺陷扣２分病史１５現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有重點不突出，不能反應疾關的過去史、個人史和家族史或其他病的主要癥狀扣５分，漏有意義的病史）填與疾病有關既往史等扣５分／項體檢２０有一般情況，陽性體征及有助于鑒別漏一項陽性體征扣５分，診斷的主要陰性體征（?？漆t(yī)院應有漏主要陰性體征扣３分針對性檢查）診斷１０１、有診斷或初步診斷?！按椤眲t１、無診斷扣５分，“待應有進一步的處理措施。查”無措施或建議扣３２、三次門診不能確診者，應請上級分。醫(yī)師診治。２、處理不及時扣２分處理１２１、處理要正確、及時。１、無治療意見扣３分２、治療及處理意見均有記錄。２、未記錄使用的藥品３、必要的輔助檢查。名稱及使用方法扣２分／項３、未做與疾病有關檢查扣２分／項其他１２１、急、危重患者必須有體溫、脈搏１、急、危診病人無Ｔ、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救Ｐ、Ｂp、生命體征記錄，措施等。扣１分／項。２、搶救病例，應有搶救記錄，死亡２、缺搶救經過記錄、死患者應有死亡日期及時間、死亡診斷亡日期及時間、死亡診斷３、病情危重的搶救病人，應記錄病扣３分／項情、告知情況及患方簽名３、無告知情況扣２分４、特殊檢查及操作、轉科、轉院必須４、缺特殊檢查及操作、有記錄轉科、轉院記錄扣５分／項５、應記錄病假單時間５、無病假單時間扣１６、法定傳染病應注明疫情報告時間６、傳染病漏報扣５分＊１）急診病歷要記錄入科時間，記錄到分鐘。２）要記錄病人入科時的生命體征:T、P、R、BP神志、瞳孔，診斷和搶救措施。３）搶救病歷，應有搶救記錄，死亡者應有死亡日期及時間，死亡診斷。４）充分告知病情，簽字為證。因為急危重病人的搶救成功率難以保證，易發(fā)生醫(yī)療事故爭議。做好必要的自我保護與防范．＊出院（離院）的病人醫(yī)囑要交代告知清楚１）注意事項２）帶回使用的藥物，交代清楚用法用量，不良反應等．３）復診的具體時間及要求．住院病歷示范科別:老年醫(yī)學科病區(qū):20床號:16住院號:123456入院記錄姓名＊＊＊性別男性出生日期1935.8.8出生地河南＊＊＊市職業(yè)退休干部民族漢族婚姻已婚聯(lián)系地址＊＊＊市文化路一號入院日期2003.6.13.20:10病史陳述者患者本人主訴:反復胸悶、胸痛2年。再發(fā)一天。現(xiàn)病史：患者于2年前開始出現(xiàn)反復胸悶、胸痛，常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無明顯放射痛，常于步行200米或登5層樓梯時發(fā)作，每次持續(xù)3至5分鐘，經停止活動或休息后能見緩解，發(fā)作時無發(fā)紺、無大汗淋漓及恐懼感，無心悸、氣促、無咳嗽、咯痰，無惡心、嘔吐，日常生活不受到影響，故未引起重視，也一直未作診治。昨日下午因家庭瑣事，情緒激動后又出現(xiàn)胸悶、胸痛，性質同前，持續(xù)時間約15分鐘后緩解（未服藥），無氣促，心慌，無頭痛頭昏及肢體麻木，無腹痛及惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫等，今來我院門診心電圖檢查未見異常，為求進一步診治，擬“冠心病”收住入病房。發(fā)病以來，精神可，食欲尚佳，睡眠平穩(wěn)，大小便無殊，體重無明顯改變。患者發(fā)現(xiàn)血壓增高有6年左右，增高達160/90mmHg.平時在135-150/75-90mmHg,一直不規(guī)則服藥。曾用過“復方降壓片”、“消心痛”等。過去史：否認有“肝炎結核”病史，否認有手術外傷史，否認有輸血史，否認有中毒史，否認有食物過敏史，對“氨芐青霉素”過敏曾出現(xiàn)過皮疹。否認有糖尿病史，否認有呼吸、消化、泌尿、造血、神經及骨關節(jié)等系統(tǒng)疾病史，預防接種史不詳。

個人史：出生＊市,性格開朗,中專文化,原在＊市工商局工作,現(xiàn)已退休在家多年,否認疫源、射線、毒物接觸史，否認嗜酒史，吸煙有40余年，平均每天1-2包，否認不潔性生活史?；橛罚?3歲結婚，育有2子2女，夫妻關系和睦，妻子及子女均體健。家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不詳），有1弟2妹，體健，否認家族中有傳染病、遺傳病及類似疾病史。＊＊總結：１）知情換來理解，公開贏得滿意。２）依法行醫(yī)的原則：知道什么時候，什么事情要主動與病人及其家屬溝通。３）個人自我保護，如何用病程記錄來保護自己，要知道哪些東西必須記，哪些東西如何記。

2003.6.13.21：10首次病程錄患者，***，男性，68歲，已婚，退休干部，家住*市文化路1號，因反復胸悶、胸痛2年，再發(fā)1天擬“冠狀動脈樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛”入院。該患者病史特點及診斷依據如下：1.患者，男性，68歲，體形肥胖，嗜煙史40余年。2.發(fā)現(xiàn)血壓增高有6年左右，增高達160/90mmHg。平時在135/90mmHg左右，一直不正規(guī)服藥。3.反復胸悶、胸痛2年，再發(fā)1天，胸痛常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無明顯放射痛，常于步行300米或登五層樓梯時發(fā)作，每次約持續(xù)五分鐘，經停止活動或休息后能漸緩解。4.體檢：BP155/90mmHg,神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無充盈，心界無擴大，心率80次/分，率齊，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清晰，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫，四肢活動自如。5.輔助檢查：（2003.6.12ＸＸ醫(yī)院）心電圖未見明顯異常。根據以上病史特點，目前初步診斷考慮“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病（2級，很高危）”，需與一下疾病進行鑒別診斷：1.急性心肌梗塞：本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質較劇烈，持續(xù)時間一般在半小時至數(shù)小時不等，經休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，且心電圖及心肌酶動態(tài)特征性變化等。目前患者不支持該疾病，待各項檢查完善后予以鑒別。2.返流性食道炎：常為胸骨后燒灼樣痛，有時伴有返酸及咽下疼痛，仰臥俯拾體位加重，服用制酸劑常為緩解，食道鏡，食道下段ＰH值測定等有助于鑒別。診療計劃：1.一級護理，注意休息、避免用力及情緒激動，低脂清淡飲食。完善各項必要的檢查，如三大常規(guī)、血生化、心肌酶、肌鈣蛋白、血沉、心電圖、心超、動態(tài)心電圖、明確診斷，必要時到上級醫(yī)院行冠狀動脈造影等。7.36mmol/L,增高，而甘油三脂、血糖、血電解質及肝腎功能均無異常。根據該患者老年男性、肥胖、吸煙、高膽固醇、高血壓等冠心病危險因素，并結合其疼痛特點，目前診斷考慮“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛”。根據近期疼痛的誘因，持續(xù)時間改變，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗塞依據不足暫予排除。因其靜息時心電圖無異常，可考慮作心電圖負荷試驗或觀察發(fā)作時心電圖的改變，以及24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測等檢查，均有助于診斷，必要時行心肌核素顯像，冠狀動脈造影以確診。治療上囑其低脂飲食，減輕體重，同時來適可加量(40mgqn)口服降脂，余繼續(xù)抗血小板聚集、降壓、擴冠、減輕心臟負荷、降低心肌氧耗、營養(yǎng)心肌、改善細胞代謝及對癥處理，并囑其注意休息、避免用力及情緒波動等。＊＊/＊