結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學科診治-FreseniusKabi

“卡文?”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽

【病例討論論】結(jié)腸癌肝肝轉(zhuǎn)移的的多學科綜合治治療作者:白利平醫(yī)院:廈門大學學附屬中中山醫(yī)院院科室:胃腸外科科時間:2010年3月2【一般資料料】：性別：男男年齡：45歲體重：70公斤身高：175cm【主訴】：左下腹部部隱痛2月，肛門門停止排排氣排便便2天【病史】：2月前，無無明顯誘誘因出現(xiàn)現(xiàn)左下腹腹隱痛，，伴有大大便變細細，次數(shù)數(shù)增多，，3－4次/天，不規(guī)規(guī)律，偶偶見血便便，未予予診治，，2天前，腹腹痛加重重，伴有有腹脹，，肛門停停止排氣氣排便，，發(fā)病來來，體重重下降不不明顯。?！倔w檢】：神志清楚楚，雙鎖鎖骨上、、腹股溝溝未觸及及腫大淋淋巴結(jié)，，腹部膨膨隆，可可見腸型型及蠕動動波，全全腹未觸觸及明顯顯包快，，左下腹腹伴有深深壓痛，，無反跳跳痛，肝肝脾未觸觸及腫大大，murphy征（－）），移動動性濁音音（－））?！据o助檢查查】：腹部平平片提示示：“腸腸梗阻””，腹部部CT（急診平平掃）:“乙狀結(jié)腸腸占位，，肝占位位，考慮慮結(jié)腸癌癌并肝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移”【診斷】：1、急性完完全性機機械性腸腸梗阻2、乙狀結(jié)結(jié)腸占位位：結(jié)腸腸癌？3、肝多發(fā)發(fā)占位：：結(jié)腸癌癌肝轉(zhuǎn)移移？【擬診討論論】：1、病史及及腹部平平片提示示；2、腹部CT提示；3、急診入入院待腸腸鏡病理理證實。。【鑒別診斷斷】：1、結(jié)腸良良性占位位GIST:腔外占位位多見，，需超聲聲內(nèi)鏡鑒鑒別，病病理未見見癌組織織，查血血CEA、CA199多正常2、原發(fā)性性肝癌:需增強CT鑒別，多多慢性肝肝炎背景景，查血血AFP多增高。?！局委熃?jīng)過過】：2007－11－01急診全麻麻下行剖剖腹探查查術(shù)，術(shù)術(shù)中探查查：乙狀狀結(jié)腸腫腫瘤致完完全性腸腸梗阻，，肝表面面見3個直徑約約2cm轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)節(jié)，結(jié)合合術(shù)前CT,考慮肝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移可能能，行““乙狀結(jié)結(jié)腸癌根根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)移結(jié)結(jié)節(jié)無水水酒精注注射術(shù)+預防性回回腸造瘺瘺術(shù)”。。術(shù)后查CEA::336.9ng/ml,CA199::261U/ml,增強CT:提示肝多多發(fā)轉(zhuǎn)移移。`【治療經(jīng)過過】：后續(xù)治治療如下下：【病理】：結(jié)腸潰瘍瘍型中-低分化腺腺癌，腫腫瘤侵透透肌層達達外膜外外脂肪組組織，上上下切緣緣凈。淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移8/31（腸旁6/16，中間組組2/15）分期：pT3N2M1，Ⅳ期（術(shù)后后增強CT及CEA//CA99均提示肝肝轉(zhuǎn)移））【討論】要點：1）結(jié)腸癌癌肝轉(zhuǎn)移移的靶向向治療聯(lián)聯(lián)合化療療療效。。

2）轉(zhuǎn)化性性化療后后肝轉(zhuǎn)移移灶行手手術(shù)切除除的時間間窗。3）肝轉(zhuǎn)移移灶的射射頻治療療的適應應癥及療療效。4)結(jié)腸癌肝肝轉(zhuǎn)移的的治療策策略及對對分期的的影響。。5）mCRC的多學科科協(xié)作診診治在結(jié)結(jié)直腸癌癌中的應應用【討論】1、結(jié)腸癌癌肝轉(zhuǎn)移移的靶向向治療聯(lián)聯(lián)合化療療療效。。CRYSTAL試驗對FOLFIRI聯(lián)合與不不聯(lián)合C225一線治療療mCRC的臨床療療效作出出比較，，結(jié)果顯顯示聯(lián)合合化療組組比單純純化療組組有效率率提高8%，疾病無無進展生生存期顯顯著延長長。OPUS試驗對FOLFOX4聯(lián)合與不不聯(lián)合C225的臨床療療效作出出比較，，結(jié)果顯顯示聯(lián)合合化療組組比單純純化療組組有效率率提高近近10%。Adam等對既往往化療失失敗的結(jié)結(jié)腸癌肝肝轉(zhuǎn)移患患者使用用C225合化療藥藥物結(jié)果果顯示，，27例患者獲獲得手術(shù)術(shù)，其中中25例肝轉(zhuǎn)移移灶得以以切除，，切除率率從14％提高到到20％，7%的患者在在經(jīng)治療療后達到到R0切除。C225合化療無無論在一一線,二線還是是轉(zhuǎn)化性性化療中中都取得得明顯的的療效，，特別是是對于肝肝轉(zhuǎn)移患患者，能能夠提高高手術(shù)切切除率以以及遠期期生存率率。【討論】2）轉(zhuǎn)化性性化療后后肝轉(zhuǎn)移移灶行手手術(shù)切除除的時間間窗。轉(zhuǎn)化性化化療只是是縮小病病灶，并并非消滅滅病灶，，若等到到CR再手術(shù)反反而會影影響到準準確定位位，反而而不能夠夠達到R0切除，一一般認為為2個月評價價一次。。長時間化化療也會會帶來不不同程度度肝臟毒毒性，可可引起““藍肝””或“黃黃肝”，，均可能能增加圍圍手術(shù)期期并發(fā)癥癥發(fā)生，，因此術(shù)術(shù)前轉(zhuǎn)化化性化療療一定要要“適可可而止””，一般般認為術(shù)術(shù)前化療療不超過過3-4個月。

病灶切除除的安全全邊界問問題，2009NCCN指南中強強調(diào)在保保證足夠夠肝臟的的前提下下，盡可可能達到到切緣陰陰性，以以保證肝肝轉(zhuǎn)移灶灶根治性性切除。?！居懻摗?）肝轉(zhuǎn)移移灶的射射頻治療療的適應應癥及療療效。射頻消融融、冷凍凍治療、、瘤內(nèi)乙乙醇注射射、激光光等在內(nèi)內(nèi)的腫瘤瘤局部治治療得到到了長足足發(fā)展，，其中射射頻消融融（Radiofrenquencyablation,RFA）的療效效較為確確切，現(xiàn)現(xiàn)已成為為不適于于手術(shù)切切除的CLM重要治療療手段，，其5年生存率率達到21%～54%目前一致致認為對對于直徑徑≤3cm的瘤灶才才具有根根治性的的治療效效果，其其完全消消融率為為97.2%，但對于于＞3cm的病灶存存在消融融不完全全、局部部復發(fā)率率高等問問題，因因此當肝肝轉(zhuǎn)移灶灶過大時時,局部消融融治療多多作為姑姑息性治治療或輔輔助性治治療。將RFA與手術(shù)、、化療、、放療及及生物治治療結(jié)合合起來，，可以擴擴大肝癌癌手術(shù)的的適應征征，最大大限度的的消滅腫腫瘤?！居懻摗?)結(jié)腸癌肝肝轉(zhuǎn)移的的治療策策略及對對分期的的影響。。從最初““已經(jīng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，無無法治療療”到““能夠切切除，盡盡力手術(shù)術(shù)”，從從“無法法切除””再過渡渡“轉(zhuǎn)化化性化療療后再切切除”，，從“手手術(shù)刀無無法切除除”到““介入射射頻治療療”。。UICC的TNM分期及DUCK分期中Ⅳ期已經(jīng)不不能真實實的反映映轉(zhuǎn)移性性結(jié)直腸腸癌的預預后，需需要有新新的分期期來指導導臨床醫(yī)醫(yī)師的治治療策略略，歐洲洲已經(jīng)率率先開展展此方面面研究。。2009NCCN結(jié)直腸腫腫瘤指南南中已經(jīng)經(jīng)提出轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化性化化療，并并將肝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移灶術(shù)術(shù)前通過過多學科科治療團團隊（MDT）評估來來重新定定義為““可切除除、不可可切除、、潛在可可切除””，根據(jù)據(jù)其分類類（分期期）采取取相應的的治療策策略?！居懻摗?）mCRC的多學科科協(xié)作診診治在結(jié)結(jié)直腸中中的應用用。歐美發(fā)達達國家，，多學科科診治（（MDT）已成為為各大型型醫(yī)院和和專科醫(yī)醫(yī)院固定定診治模模式。醫(yī)學的進進展及專專業(yè)的細細分