2022年醫(yī)學專題-新病案首頁重點解讀

衛(wèi)生部修改病案首頁第一次衛(wèi)生部統(tǒng)一(tǒngyī)、執(zhí)行1980年第二次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行1992年1月1日第三次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行2001年1月1日第四次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行2012年1月1日第一頁，共二十八頁。項目版次

第一版第二版第三版醫(yī)院名稱、住院次數(shù)、機構代碼有、無、無有、有、無有、有、有醫(yī)療付費方式公費、勞保、醫(yī)保、自費、其他社基保、商保、自費、公療、統(tǒng)籌、其他職基保、民基保、新合醫(yī)、貧救助、商醫(yī)保、他醫(yī)保、全公費、全自費婚姻狀況醫(yī)師手填未婚、已婚、離婚、喪偶未婚、已婚、離婚、喪偶、其他院感、藥敏、卡號有、有、無有、有、無無、有、有病理診斷、病理號、編碼有、無、無有、無、有有、有、有HbsAgHCV-AbHIV無、無、無有、有、有無、無、無尸檢、血型有．直接填寫有、A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ有、A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨICDICD-9-cm-3

ICD_9ICD_9_cm-3ICD_10ICD_9-cm-3ICD_10ICD_9-cm-3入院情況/入院途徑急、危、一般急、危、一般急診、門診、其他機構、其他手術/操作日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼、特檢出院情況治愈、未愈、好轉(zhuǎn)、死亡、其他治愈、未愈、好轉(zhuǎn)、死亡、其他1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。醫(yī)師簽字/護士科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士第二頁，共二十八頁。

新版、舊版病案首頁新增和刪除內(nèi)容序號 新版病案首頁新增內(nèi)

舊版病案首頁刪除內(nèi)容

1 醫(yī)療機構

就診卡號和社會保障卡卡號2 組織機構代碼(dàimǎ)

入院診斷 3 健康卡號

入院號

入院后確診日期 4 入院途徑

入院診斷出院情 5 出院診斷疾病編碼

醫(yī)院感染名稱 6 出院診斷入院時病情

乙肝、丙肝、艾滋病抗 7 損傷中毒外部原因疾病編碼

診斷符合情況 8 病理診斷疾病編碼

搶救次數(shù)與成功 9 主診醫(yī)師

研究生實習醫(yī)師 10 責任護士

特殊檢查項目 *11 病案質(zhì)量

特殊檢查號碼 12 質(zhì)控醫(yī)師

護理級別 13 質(zhì)控護士

新生兒年齡和新生兒缺陷 14 質(zhì)控日期

死亡日期 15 手術級別

死亡原因 16 是否有出院31天再住院計劃

傳染病有無情況 17 腫瘤分期

腫瘤有無情況 18 日常生活能力評定量表得分

輸血品種情況 19 住院系列費用

隨診情況 20

示教病例情況 第三頁，共二十八頁。一、基本(jīběn)要求

（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠(kěkào)的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。第四頁，共二十八頁。二、部分項目填寫(tiánxiě)說明“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)(zhíyè)許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。第五頁，共二十八頁。醫(yī)療(yīliáo)付費方式分為：應當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。（社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）第六頁，共二十八頁。（三）健康卡號：暫不填寫；入院號在電子病歷上自動從醫(yī)院收費管理系統(tǒng)上自動生成。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼(biānmǎ)。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號，由病案室編碼(biānmǎ)。第七頁，共二十八頁。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足(bùzú)1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足(bùzú)1個月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。第八頁，共二十八頁。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷(bìnglì)應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。第九頁，共二十八頁。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫(jíguàn)：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。第十頁，共二十八頁。（十一）職業(yè)：按照國家(guójiā)標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家(guójiā)公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第十一頁，共二十八頁。（十二）婚姻：指患者在住院(zhùyuàn)時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。第十二頁，共二十八頁。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址(dìzhǐ)，必須精確道門牌號碼或自然村。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按患者的身份證或戶口簿上的地址填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位；下崗無單位的填無第十三頁，共二十八頁。（十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加(fùjiā)說明，如：同事。第十四頁，共二十八頁。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，①經(jīng)由本院急診、②門診診療后入院，③或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉(zhuǎn)診入院，④或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實際(shíjì)住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。第十五頁，共二十八頁。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療(zhìliáo)、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。第十六頁，共二十八頁。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理(bìnglǐ)亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。第十七頁，共二十八頁。入院時病情：在相應的格內(nèi)填題號

1、有（明確診斷的）

2、臨床未確定（可疑(kěyí)診斷的）

3、情況不明（病因不清的診斷）

4、無（入院后并發(fā)癥、院感診斷、入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷）第十八頁，共二十八頁。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)(wùzhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“□”內(nèi)填寫“-”。第十九頁，共二十八頁。（二十七）血型：指在本次住院(zhùyuàn)期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：□1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。

□1陰2陽3不詳4未查第二十頁，共二十八頁。（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽(dàiqiān)，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第二十一頁，共二十八頁。（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十）手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法(bànfǎ)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：第二十二頁，共二十八頁。1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度 低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定(yīdìng)風險、過程復雜程度一 般、有一定(yīdìng)技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較 大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大 手術。第二十三頁，共二十八頁。（三十一）手術及操作名稱：

指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下(yǐxià)要求填寫●1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。●2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。第二十四頁，共二十八頁。切開分組切開等級/切開類別

內(nèi)涵說明

0類切開

手術但體表無切開或腔鏡手術Ⅰ類切開Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/?。ㄆ渌o菌切口/出院時切口愈合情況不確定

Ⅱ類切開Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化膿

Ⅱ/?。ㄆ渌?其他

Ⅲ類切開Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙

感染切口/切口化膿

Ⅲ/?。ㄆ渌└腥厩锌?出院時切口愈合情況不確定第二十五頁，共二十八頁。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）