心肌血運重建指南

1、心肌血運重建指南推薦類別推薦類別定義所用詞匯I類證據(jù)支持和/或普遍認(rèn)同治療或操作有益、有用、有效推薦/建議II類針對治療或操作有用性/有效性的證據(jù)存在爭議和/或觀點存在差異IIa類證據(jù)/觀點偏向有用/有效應(yīng)該考慮IIb類有用/有效性證據(jù)/觀點支持不足可以考慮III類證據(jù)表明和/或普遍觀點認(rèn)為治療或操作無用/無效，有些情況下可能是有害的不推薦證據(jù)等級A級數(shù)據(jù)來源多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析B級數(shù)據(jù)來源單項隨機(jī)對照試驗或大型非隨機(jī)試驗C級專家共識和/或小型試驗、回顧性研究和注冊研究注：下文表格中的類別與等級均以類別+等級的方式呈現(xiàn)一、風(fēng)險評估1.短期（院內(nèi)或30天內(nèi)）預(yù)后風(fēng)險評估模型評分冠脈干預(yù)方式

2、結(jié)局推薦CABGPCISTS評分100%（單獨）CABG院內(nèi)或30天死亡和院內(nèi)致殘IBEuroSCPRE II47%（單獨）CABG院內(nèi)死亡IIaBIIbCACEF院內(nèi)或30天死亡IIbCIIbCNCRD CathPCI100%PCI院內(nèi)死亡IIbBEuroSCORE64%（單獨）CABG操作死亡IIIBIIIC2.長期（1年）預(yù)后風(fēng)險評估模型評分冠脈干預(yù)方式結(jié)局推薦CABGPCISYNTAX主要不良心腦血管事件IBIBSYNTAX II50%CABG，50%PCI4年死亡IIaBIIaBASCERT CABG100%（單獨）CABG2年后死亡IIaBASCERT PCI100%PCI1年后死

3、亡IIaBLogistic Clinical SYNTAX100%PCI1年主要不良心血管事件和死亡IIaB二、臨床決策和患者知情指南推薦推薦類別和等級推薦冠脈造影前告知患者獲益和風(fēng)險以及可能的治療結(jié)果IC推薦充分告知患者血運重建短期和長期獲益和風(fēng)險以及重建方式的選擇IC推薦根據(jù)現(xiàn)行指南實施恰當(dāng)血運重建的心臟團(tuán)隊制定制度協(xié)議，對于無心臟外科的PCI中心，需聯(lián)手具備心外科的機(jī)構(gòu)共同制定制度協(xié)議IC對于臨床決策復(fù)雜或不包含在制度協(xié)議中的患者，推薦心臟團(tuán)隊進(jìn)一步討論IC三、診斷：功能測試和影像無癥狀有癥狀疾病可能性低（85%）CAD解剖學(xué)檢查侵入性冠脈造影IIIAIIIAIIbAIACTAIIIBI

4、IICIIaAIIIB功能性測試負(fù)荷超聲心動圖IIIAIIIAIAIIIA核成像IIIAIIIAIAIIIA負(fù)荷MRIIIIBIIICIAIIIBPET灌注IIIBIIICIAIIIB聯(lián)合或多種影像學(xué)檢查IIICIIICIIaBIIIB四、穩(wěn)定型冠脈疾病血運重建1. 穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血患者血運重建推薦CAD程度（解剖和/或功能）類別和等級針對預(yù)后左主干狹窄50%IA左前降支任意近端狹窄50%IA兩支或三支血管狹窄50%，且左室功能受損（EF10%左室）IB單一主要冠脈狹窄50%IC針對癥狀任一冠脈狹窄50%且心絞痛局限，對藥物治療無反應(yīng)IA2. 穩(wěn)定型冠心病冠脈血運重建方式推薦CAD

5、程度CABGPCI一支或兩支病變，無左前降支近端狹窄IIbCIC一支病變，左前近端狹窄IAIA兩支病變，左前近端狹窄IBIC左主干病變，SYNTAX評分 22IBIB左主干病變，SYNTAX評分23-32IBIIaB左主干病變，SYNTAX評分32IBIIIB三支病變，SYNTAX評分 22IAIB三支病變，SYNTAX評分23-32IAIIIB三支病變，SYNTAX評分32IAIIIB五、非ST段抬高型急性冠脈綜合征血運重建1. 高危標(biāo)準(zhǔn)（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：肌鈣蛋白上升或下降；ST段或T波動態(tài)演變；GRACE評分140。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：糖尿?。荒I功能不全（eGFR60 ml/min/1.73m2

6、）；左室功能下降（射血分?jǐn)?shù)40%）；心梗后早期心絞痛；最近行PCI；之前行CABG；GARCE評分中等至高分。2. 非ST段抬高型急性冠脈綜合征侵入性評估和血運重建推薦推薦類別和等級對于缺血極高?；颊撸y治性心絞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心動過速或血流動力學(xué)不穩(wěn)定），推薦實施緊急冠脈造影（2小時）IC對于至少符合一項主要高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦早期行侵入性診治（24小時）IA對于符合至少一項高危標(biāo)準(zhǔn)或癥狀反復(fù)的患者，推薦行侵入性診治（72小時）IA對于無癥狀反復(fù)的低危患者，決定侵入性評估之前推薦行非侵入性誘導(dǎo)心肌缺血檢查IA推薦根據(jù)患者一般情況、合并癥和疾病嚴(yán)重程度制定血運重建策略IC對

7、于冠脈明顯病變的急性冠脈綜合征患者，推薦使用新一代藥物洗脫支架IA六、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血運重建1.STEMI心肌再灌注直接PCI治療：建議和后勤推薦類別和等級建議對于所有癥狀出現(xiàn)12小時，缺血持續(xù)存在、出現(xiàn)危及生命的心動過速或間歇性疼痛和心電圖改變的患者，建議直接PCIIC對于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建議直接PCI （與癥狀出現(xiàn)時間無關(guān)）IB對于癥狀出現(xiàn)12-48小時后的患者可以考慮采用直接PCI再灌注治療IIaB后勤推薦快速有效提供再灌注治療和對盡可能多的患者實施直接PCI的合理網(wǎng)絡(luò)作為STEMI患者院前管理基礎(chǔ)IB推薦所有急救醫(yī)療服務(wù)、急診室、CCU和導(dǎo)

8、管室擁有一份書面的更新的STEMI管理協(xié)議IC推薦直接PCI中心全天候服務(wù)，保證盡早實施直接PCI，最遲在達(dá)到醫(yī)院60分鐘內(nèi)IB轉(zhuǎn)運至直接PCI中心的患者跨過急診科直接送至心導(dǎo)管室IIaB2.STEMI心肌再灌注直接PCI治療：操作方面推薦類別和等級策略直接PCI應(yīng)局限于犯罪血管，除了對可疑犯罪病變PCI后出現(xiàn)心源性休克或持續(xù)性缺血IIaB對于多支病變STEMI患者，若直接PCI后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀或缺血，應(yīng)考慮對非犯罪血管分期血運重建IIaB對于部分患者可以考慮在犯罪血管直接PCI同時對非犯罪血管顯著病變血運重建IIbB對于持續(xù)性缺血且無法針對梗死相關(guān)冠脈行PCI的患者，可以考慮行CABG

9、IIaC技術(shù)直接PCI推薦植入支架IA直接PCI優(yōu)先推薦新一代藥物洗脫支架IA優(yōu)先選擇橈動脈途徑（如果術(shù)者橈動脈途徑經(jīng)驗豐富）部分患者可考慮血栓抽吸IIbA3. 溶栓后管理和血運重建推薦類別和等級所有患者溶栓后24小時內(nèi)送至PCI中心IA溶栓成功24小時內(nèi)建議冠脈造影并行梗死相關(guān)動脈血運重建IA溶栓后出現(xiàn)心源性休克或重度急性建議心衰急診造影并血運重建指IB溶栓失敗（ST段下降50%或持續(xù)胸痛60分鐘）建議行急診補(bǔ)救性PCIIA出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的實行心動過速或最初溶栓成功后再次出現(xiàn)阻塞等情況建議急診PCIIA成功溶栓后病情穩(wěn)定患者最佳造影時間：3-24小時IIaA七、心衰

10、和心源性休克患者血運重建1. 左室收縮功能不全（射血分?jǐn)?shù) 35%）慢性心衰患者血運重建推薦推薦類別和等級對于左主干顯著狹窄、左前降支與左回旋支近端狹窄患者，推薦CABGIC對于左前降支顯著狹窄和多支病變患者，推薦CABGIB對于存在巨大左室動脈瘤，且有破裂、血栓形成風(fēng)險或因此誘發(fā)心動過速的患者，可考慮在CABG術(shù)中切除動脈瘤IIaC存在存活心肌可考慮心肌血運重建IIaB左前降支支配心肌瘢痕形成時，尤其是術(shù)后預(yù)測LVESV指數(shù)70%的患者，推薦CABGIC對于存在主動脈瓣/二尖瓣瓣膜手術(shù)主要指針以及主要冠脈直徑狹窄50%-70%的患者，應(yīng)考慮CABGIIaC對于存在TAVI主要指針和冠脈近端狹窄

11、70%的患者，應(yīng)考慮PCIIIaC對于存在經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療主要指針和冠脈近端狹窄70%的患者，應(yīng)考慮PCIIIaC直接血運重建和非冠脈介入對于行CABG且左室射血分?jǐn)?shù)30%的嚴(yán)重二尖瓣返流患者，建議行二尖瓣手術(shù)治療IC對于行CABG的中度二尖瓣返流患者，應(yīng)考慮二尖瓣手術(shù)治療改善癥狀I(lǐng)IaB對于存在CABG主要指針且左室射血分?jǐn)?shù) 35%的患者，應(yīng)考慮修補(bǔ)中重度二尖瓣返流IIaB對于存在CABG主要指針，中度二尖瓣返流患者，應(yīng)考慮負(fù)荷試驗檢測缺血和返流程度IIaC對于存在CABG主要指針，主動脈瓣中度狹窄（瓣膜面積1.0-1.5 cm2或平均跨瓣膜壓力25-40 mmHg）的患者，應(yīng)考慮主動脈

12、瓣膜手術(shù)治療IIaC十一、重復(fù)血運重建重復(fù)血運重建推薦推薦類別和等級術(shù)后早期缺血和搭橋失敗對于以下患者推薦冠脈造影：1）缺血癥狀和/或生物標(biāo)志無異常支持圍手術(shù)期心肌梗死2）心電圖顯示大面積心肌缺血改變3）新出現(xiàn)明顯室壁運動異常4）血流動力學(xué)不穩(wěn)定IC推薦心臟團(tuán)隊專設(shè)討論并根據(jù)血運重建難易程度、危險區(qū)域、合并癥以及一般情況制定重新CABG或PCI決策IC對于CABG后早期出現(xiàn)缺血患者，若技術(shù)上可行，二次手術(shù)優(yōu)先考慮PCIIIaC如行 PCI，考慮就原血管或搭橋內(nèi)乳動脈行血運重建IIaC疾病進(jìn)展，晚期搭橋失敗對于藥物治療仍存在嚴(yán)重癥狀或廣泛缺血的患者，如技術(shù)可行，建議重新血運重建IB如技術(shù)可行，優(yōu)

13、先考慮PCIIIaC如技術(shù)可行，優(yōu)先考慮原血管 PCIIIaC乳內(nèi)動脈作為重新CABG的搭橋動脈IB對于未用全部內(nèi)乳動脈作為左前降支搭橋動脈的患者，考慮再次 CABGIIaB對于病變和解剖結(jié)構(gòu)不適于PCI血運重建的患者可考慮再次CABGIIbC如技術(shù)可行，對于采用乳內(nèi)動脈搭橋的患者可考慮行PCIIIbC推薦藥物洗脫支架用于移植隱靜脈PCIIA如技術(shù)可行，推薦移植隱靜脈PCI術(shù)中放置遠(yuǎn)端保護(hù)設(shè)備IB再狹窄如技術(shù)可行，推薦重新PCIIC推薦藥物洗脫支架用于治療支架內(nèi)再狹窄IA推薦藥物涂層球囊用于治療支架內(nèi)再狹窄IA應(yīng)考慮使用血管內(nèi)超聲和/或OCT檢測支架相關(guān)機(jī)制問題IIaC支架內(nèi)血栓形成推薦急診P

14、CI修復(fù)支架、開放血管和心肌再灌注IC雙聯(lián)抗血小板治療，推薦優(yōu)先使用P2Y12抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）IC應(yīng)考慮使用附屬血栓抽吸和高壓球囊擴(kuò)張IIaC應(yīng)考慮使用血管內(nèi)超聲和/或OCT檢測支架相關(guān)機(jī)制問題IIaC混合手術(shù)在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，對于特定患者或可考慮聯(lián)合外科手術(shù)和經(jīng)皮介入治療IIbC十二、心律失常1. 血運重建后心律失常治療推薦推薦類別和等級無禁忌癥情況下推薦阻滯劑減少CABG后房顫發(fā)生IA對于房顫高?；颊?，術(shù)前可考慮給予可達(dá)龍預(yù)防治療IIaA盡管抗血小板治療，PCI術(shù)中/后新發(fā)房顫增加卒中和栓塞風(fēng)險，因此，應(yīng)根據(jù)PCI術(shù)外發(fā)生房顫抗栓指南考慮抗凝治療IIaC對于卒中高危且存在長

15、期聯(lián)合抗血小板+口服抗凝治療禁忌的患者，可以考慮行左心耳封堵+抗血小板治療IIbBCABG后新發(fā)房顫增加卒中和栓塞風(fēng)險，應(yīng)考慮至少抗凝3個月，隨后再次評估卒中風(fēng)險IIaC對于房產(chǎn)患者，可考慮在CABG術(shù)中同時堵塞/移除左心耳減少卒中發(fā)生IIbC2. 血運重建室性心律失常預(yù)防推薦推薦類別和等級對于院外心跳驟停幸存者，應(yīng)考慮急診冠脈造影和血運重建IIaB對于電風(fēng)暴患者，應(yīng)考慮急診冠脈造影和血運重建IIaC對于左室射血分?jǐn)?shù)35%的CAD患者，考慮優(yōu)先檢測殘余缺血，隨后血運重建。重建之后，優(yōu)先考慮評估左室重塑逆轉(zhuǎn)至6個月IIaB十三、抗栓治療1. 行PCI治療穩(wěn)定型CAD患者抗栓治療推薦推薦類別和等級

16、抗血小板治療預(yù)處理對于解剖結(jié)構(gòu)已知且決定行PCI患者，推薦至少術(shù)前2小時氯吡格雷600 mgIA對于嚴(yán)重CAD高可能性患者，考慮氯吡格雷預(yù)處理IIbC對于長期服用氯吡格雷75 mg患者，一旦確定行PCI可考慮給予新的 600 mg的負(fù)荷劑量IIbCPCI術(shù)中抗血小板治療選擇性支架植入前建議使用阿司匹林IB如術(shù)前未服用阿司匹林，推薦口服阿司匹林負(fù)荷劑量150-300 mg（或靜注80-150 mg）IC對于植入支架，推薦服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量 600 mg，日常維持量75 mg）IA盡在應(yīng)急情況下考慮使用GPIIb/IIIa拮抗劑IIaC支架植入后抗血小板治療植入裸金屬支架后建議至少1個月雙聯(lián)抗

17、血小板（DAPT）IA植入藥物洗脫支架后建議至少6個月DAPTIB對于出血高?；颊撸踩胨幬锵疵撝Ъ芑蚩煽紤]縮短DAPT時間（6個月）IIbA推薦終身服用阿司匹林抗血小板治療IA推薦教育患者依從抗血小板治療的重要性IC對于缺血高危、出血低?；颊?，雙聯(lián)抗血小板可持續(xù)6個月以上IIbC抗凝治療普通肝素70-100U/kgIB肝素誘導(dǎo)血小板減少，比伐盧定（一次性注射0.75 mg/kg，隨后0.75 mg/kg/h維持至術(shù)后4小時）IC出血高危，比伐盧定（一次性注射0.75 mg/kg，隨后0.75 mg/kg/h維持）IIaA依諾肝素0.5 mg/kg靜注IIaB2. 行PCI治療非ST段抬高型A

18、CS患者抗栓治療推薦推薦類別和等級抗血小板治療推薦所有無阿司匹林禁忌癥患者服用阿司匹林起始負(fù)荷劑量150-300 mg（靜注80-150 mg），并長期75-100 mg維持IA推薦阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12抑制劑，并維持12個月，除非存在禁忌癥（如過量出血風(fēng)險等），選擇包括：IA1）普拉格雷（60 mg負(fù)荷劑量，10 mg，1/日維持量）用于冠脈解剖已知且準(zhǔn)備行PCI的無普拉格雷禁忌癥患者IB2）替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg，2/日維持量）用于中高危缺血風(fēng)險，無替格瑞洛禁忌癥患者（與最初治療方案無關(guān)）IB3）氯吡格雷（600 mg負(fù)荷劑量，75 mg，1/日維持量）只在沒

19、有普拉格雷或替格瑞洛或這兩種藥物存在禁忌的情況下使用IB緊急情況或發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥時應(yīng)考慮使用GP IIb/IIIa拮抗劑IIaC不推薦冠脈解剖未知患者術(shù)前使用普拉格雷IIIB不推薦術(shù)前使用GP IIb/IIIa拮抗劑IIIA抗凝治療推薦所有患者PCI術(shù)中抗凝治療IA根據(jù)缺血和出血風(fēng)險以及藥物安全有效性選擇抗凝藥物IC推薦PCI術(shù)中使用比伐盧定（一次性注射0.75 mg/kg，隨后0.75 mg/kg/h維持至術(shù)后4小時）作為普通肝素聯(lián)合GP IIb/IIIa拮抗劑替代治療IA沒有比伐盧定情況下推薦普通肝素用于PCI抗凝IC建議磺達(dá)肝癸鈉治療患者在PCI術(shù)中一次性注射普通肝素85IU/kg或

20、60IU/kg+GP IIb/IIIa拮抗劑IB對于皮下依諾肝素預(yù)處理患者PCI術(shù)中考慮使用依諾肝素IIaB侵入性操作后考慮停止抗凝治療，除非存在其他抗凝指針I(yè)IaC不推薦普通肝素和低分子肝素交錯使用IIIB3. 行直接PCI治療STEMI患者抗栓治療推薦推薦類別和等級抗血小板治療推薦所有無阿司匹林禁忌癥患者服用阿司匹林起始負(fù)荷劑量150-300 mg（靜注80-150 mg），并長期75-100 mg維持IA推薦阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12抑制劑，并維持12個月，除非存在禁忌癥（如過量出血風(fēng)險等），選擇包括：IA1）普拉格雷（60 mg負(fù)荷劑量，10 mg，1/日維持量），無禁忌癥情況下

21、IB2）替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg，2/日維持量），無禁忌癥情況下IB3）氯吡格雷（600 mg負(fù)荷劑量，75 mg，1/日維持量）只在沒有普拉格雷或替格瑞洛或這兩種藥物存在禁忌的情況下使用IB推薦首次就診給予P2Y12抑制劑IB緊急情況或有無血流證據(jù)或發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥時應(yīng)考慮使用GP IIb/IIIa拮抗劑IIaC運送至直接PCI治療高?；颊呖煽紤]途中使用GP IIb/IIIa拮抗劑IIbB抗凝治療推薦所有患者PCI術(shù)中抗凝治療IA根據(jù)缺血和出血風(fēng)險以及藥物安全有效性選擇抗凝藥物IC無GP IIb/IIIa拮抗劑情況下一次性注射普通肝素70-100U/kgIC比伐盧定一次性

22、注射0.75 mg/kg，隨后0.75 mg/kg/h維持至術(shù)后4小時IIaA依諾肝素0.5 mg/kg靜注聯(lián)用或不聯(lián)用GP IIb/IIIa拮抗劑IIaB4. 需要服用口服抗凝藥患者行PCI術(shù)抗栓治療推薦推薦類別與等級對于有明確口服抗凝指針患者（例如房顫患者CHA2DS2-VASC評分 2，靜脈血栓栓塞、左室血栓或植入機(jī)械瓣等），推薦口服抗凝+抗血小板治療IC如出血風(fēng)險低（HAS-BLED評分 2），服用口服抗凝藥患者優(yōu)先選擇新一代藥物洗脫支架IIaC對于穩(wěn)定型CAD合并房顫且CHA2DS2-VASC評分 2而HAS-BLED評分 2的患者，植入裸支架或新一代藥物洗脫支架后（新型）口服抗凝藥

23、+阿司匹林（75-100 mg/日）+氯吡格雷75 mg/日起始三聯(lián)治療至少持續(xù)1個月，隨后（新型）口服抗凝藥+阿司匹林75-100 mg/日或（新型）口服抗凝藥+氯吡格雷75 mg/日雙聯(lián)治療持續(xù)至12個月IIaC對于穩(wěn)定型CAD合并房顫且CHA2DS2-VASC評分 1的患者，應(yīng)考慮雙聯(lián)抗血小板治療替代起始三聯(lián)抗血小板治療IIaC對于ACS合并房顫且HAS-BLED評分 2的患者，（新型）口服抗凝藥+阿司匹林（75-100 mg/日）+氯吡格雷75 mg/日起始三聯(lián)治療持續(xù)6個月（不考慮支架類型），隨后（新型）口服抗凝藥+阿司匹林75-100 mg/日或（新型）口服抗凝藥+氯吡格雷75 m

24、g/日雙聯(lián)治療持續(xù)至12個月IIaC對于需要服用口服抗凝藥且出血高危（HAS-BLED3分）患者，口服抗凝藥+阿司匹林（75-100 mg/日）+氯吡格雷75 mg/日三聯(lián)治療持續(xù)1個月，隨后（新型）口服抗凝藥+阿司匹林75-100 mg/日或（新型）口服抗凝藥+氯吡格雷75 mg/日雙聯(lián)治療（不考慮疾病和支架類型）IIaC對于特定患者，可考慮新型口服抗凝藥+氯吡格雷75 mg/kg代替三聯(lián)治療IIbB不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為起始三聯(lián)治療中的一部分IIICACS患者PCI術(shù)后抗凝治療對于某些服用阿司匹林和氯吡格雷，且出血風(fēng)險低的患者，可考慮低劑量利伐沙班（2.5 mg 2/日）IIbB服用

25、口服抗凝藥患者PCI術(shù)中抗凝治療推薦使用胃腸外抗凝IC圍PCI術(shù)期胃腸外抗凝藥物（比伐盧定、依諾肝素或普通肝素）在直接PCI后即刻停止IIaC5. 抗血小板治療一般推薦推薦類別和等級對于既往消化道出血或消化性潰瘍以及多種其他危險因素（例如幽門螺桿菌感染、年齡65歲以上、同時服用抗凝藥等）患者，推薦服用質(zhì)子泵抑制劑IA對于穩(wěn)定型CAD，阿司匹林不耐受的患者，建議用氯吡格雷75 mg/日代替IB對于特定高危情況（例如既往支架內(nèi)血栓，高出血風(fēng)險等），可考慮行血小板功能檢查或遺傳學(xué)檢查IIbC不推薦選擇性植入支架前后常規(guī)行血小板功能檢查或遺傳學(xué)檢查IIIA中斷治療推薦在推薦治療期間不中斷抗血小板治療IC對于接受P2Y12抑制劑治療且需要行非急診手術(shù)（包括CABG）患者，如果臨床可行，應(yīng)考慮將手術(shù)至少至停用替格瑞洛或氯吡格雷后5天，或至停用普拉格雷后7天IIaCCABG術(shù)后安全的情況下盡快恢復(fù)氯吡格雷治療IIaCCABG術(shù)后安全的情況下盡快恢復(fù)替格瑞洛或普拉格雷治療IIaC對于行CABG手術(shù)患者，行血小板功能檢測指導(dǎo)抗血小