消化性潰瘍護(hù)理課件

1、消化性潰瘍病人的護(hù)理【掌握】1消化性潰瘍的定義、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)并發(fā)癥；2消化性潰瘍的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康教育。【熟悉】 消化性潰瘍的治療要點(diǎn)?！玖私狻肯詽兊膶?shí)驗(yàn)室檢查。教 學(xué) 目 標(biāo)【定 義】 消化性潰瘍（Peptic ulcer: PU）主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍?！绢?型】 胃潰瘍(gastric ulcer, GU) 十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)【病因和發(fā)病機(jī)制】侵襲性因素黏膜防御因素防御保護(hù)因素胃粘膜屏障胃粘液碳酸氫鹽屏障胃腸粘膜壁豐富的血液供應(yīng)細(xì)胞更新前列腺素表皮

2、生長(zhǎng)因子胃屏障GU：主要是保護(hù)因素減弱一幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）自1983年國(guó)外學(xué)者Warran和Marshall從慢性胃炎患者胃粘膜中培養(yǎng)出幽門(mén)螺桿菌(Hp)以來(lái),大量研究充分證明, Hp感染是消化性潰瘍的主要病因.不同毒力菌株宿主遺傳及機(jī)體狀態(tài)環(huán)境因素傳染途徑：污染的水源口糞：唾液內(nèi)視鏡交叉感染一幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）1. Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制.2. Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增強(qiáng)了侵襲因素.Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡.一幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）O型血者十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病率明顯高于其他血型者

3、.消化性潰瘍有家庭群集現(xiàn)象. 三、遺 傳 因 素消化性潰瘍的家庭群集現(xiàn)象主要是由于Hp感染在家庭內(nèi)傳播所致. O型血者易得DU還是與Hp感染有關(guān).但遺傳因素的作用不能就此否定.隨著Hp 在消化性潰瘍發(fā)病中的重要作用得到認(rèn)識(shí),遺傳因素的重要性受到挑戰(zhàn).三、遺 傳 因 素四、非甾體類抗炎藥分類藥物水楊酸類乙酰水楊酸(阿司匹林)苯胺類對(duì)乙酰氨基酚及非那西汀(撲熱息痛、必理通、百服寧、泰諾）吡唑酮類保泰松及羥基保泰松其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等.削弱胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用NSAID直接損傷胃十二指腸粘膜抑制前列腺素的合成主要四、非甾體類抗炎藥 潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與服用NSAID的種類、劑

4、量、療程長(zhǎng)短有關(guān), 可能還與患者年齡、Hp感染、吸煙、同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素有關(guān). 在美國(guó)約5的DU和25的GU與長(zhǎng)期服用NSAID有關(guān). 因攝入NSAID后接觸胃粘膜的時(shí)間較十二指腸長(zhǎng),故與GU的關(guān)系更密切.四、非甾體類抗炎藥五、不良的飲食行為習(xí)慣胃腸粘膜損害吸煙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食或過(guò)多食用粗糙、過(guò)酸、過(guò)冷、辛辣等刺激性食物潰瘍發(fā)生長(zhǎng)期精神緊張情緒壓力重大精神創(chuàng)傷競(jìng)爭(zhēng)型性格傾向消化性潰瘍促發(fā)誘發(fā)六、精神緊張、情緒應(yīng)激內(nèi)分泌系統(tǒng):通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸使皮質(zhì)激素釋放,促使胃酸分泌,胃粘液分泌減少.自主神經(jīng)系統(tǒng):迷走神經(jīng)反射使胃酸分泌增多,胃運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)并減弱了胃十二指腸的抵抗力.交感神經(jīng)興奮使

5、胃粘膜血管收縮,胃運(yùn)動(dòng)減弱.六、精神緊張、情緒應(yīng)激【臨床表現(xiàn)】多數(shù)消化潰瘍有以下一些特點(diǎn)慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作發(fā)作呈周期性，發(fā)作有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛節(jié)律性癥狀上腹痛為主要癥狀節(jié)律性消化不良癥狀體征 劍突下可壓痛點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】疼痛的原因： 潰瘍與周圍組織的 炎性病變 局部肌張力的增高 或痙攣 胃酸刺激潰瘍面的 神經(jīng)末梢 特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍 幽門(mén)管潰瘍 缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性對(duì)抗酸藥反應(yīng)差容易出現(xiàn)并發(fā)癥【臨床表現(xiàn)】球后潰瘍 巨大潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍【臨床表現(xiàn)】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 幽門(mén)螺桿菌檢測(cè) 侵入性 非侵入性 侵入性診斷方法:需通過(guò)內(nèi)鏡采取胃粘膜組織來(lái)檢測(cè)HP,必須在胃鏡下取材.包括:尿素

6、酶試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、活檢標(biāo)本切片染片和直接涂染色等.非侵入性的方法:不需胃鏡,包括血清免疫學(xué)檢測(cè)，13C、 14C呼吸試驗(yàn)、15 N尿素排泄試驗(yàn)等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】快速尿素酶試驗(yàn) 13C、 14C呼吸試驗(yàn)(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素酶,因此若給感染Hp的患者口服同位素標(biāo)記的碳的尿素溶液,則尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標(biāo)記二氧化碳從肺呼出.可收集呼氣樣本,用液體閃爍計(jì)數(shù)器或用氣體同位素質(zhì)譜議檢測(cè)同位素標(biāo)記CO2的量.(2)分類:根據(jù)標(biāo)記物的不同,分為13C和 14C呼吸試驗(yàn)(13C、 14C UBT).【實(shí)驗(yàn)室檢查】【診 斷】根據(jù)典型的周期和節(jié)律性上腹部疼痛確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢

7、查1X線鋇餐檢查 龕影是直接征象間接征象局部壓痛胃大彎側(cè)痙攣性切跡十二指腸球部激惹球部畸形【診 斷】2胃鏡檢查和粘膜活檢 【診 斷】良性潰瘍 惡性潰瘍年齡青中年居多多見(jiàn)于中年以上 病史周期性間歇發(fā)作進(jìn)行性持續(xù)性發(fā)作病程較長(zhǎng)，多以年計(jì)較短，多以月計(jì)全身表現(xiàn)輕多明顯，消瘦顯著制酸藥可緩解腹痛效果不佳胃鏡潰瘍圓或橢圓形，規(guī)則，潰瘍邊緣光整，披灰白色或灰黃色苔 潰瘍呈不規(guī)則形狀，基底凹凸不平，污穢苔，常見(jiàn)結(jié)節(jié)狀隆起，皺壁中斷X-線檢查龕影形狀常呈圓或橢圓形，潰瘍邊緣光滑，龕影位于胃腔外，周圍粘膜集中常呈三角形或不規(guī)則形，不整齊，龕影位于胃腔內(nèi)，周圍粘膜 中斷胃酸測(cè)定正?；蚱?，無(wú)真性缺缺酸者較多胃良性

8、潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)【并 發(fā) 癥】出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因出血量1000ml可出現(xiàn)循環(huán)衰竭穿孔潰瘍破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)潰瘍穿孔至受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官(穿透性潰瘍) 潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管【并 發(fā) 癥】幽門(mén)梗阻 暫時(shí)性梗阻：因炎癥水腫和幽門(mén)部痙攣而引起持久性梗阻：瘢痕收縮嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲，插胃管抽液量200ml【并 發(fā) 癥】消化性潰瘍癌變少數(shù)GU(胃潰瘍)可發(fā)生癌變,癌變率在1%以下. DU(十二指腸潰瘍)一般不會(huì)發(fā)生癌變. 對(duì)中年以上病人,癥狀頑固,疼痛持久 而失去原來(lái)的規(guī)律性,厭食、消瘦、 大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)警惕有癌

9、變的可能. 癌變【并 發(fā) 癥】【治 療】目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥 一般治療 藥物治療中和胃酸抑制胃酸分泌保護(hù)胃粘膜根除HpNSAID 潰瘍的治療和預(yù)防 手術(shù)治療中和胃酸堿性抗酸藥:碳酸氫鈉、氫氧化鋁抑制胃酸分泌藥物抗膽堿能藥：654-2、阿托品胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺H2受體拮抗劑：常用質(zhì)子泵抑制劑：常用抑制胃酸分泌藥物抗膽堿能藥：654-2、阿托品胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺H2受體拮抗劑：常用質(zhì)子泵抑制劑：常用H2受體拮抗劑(H2RA) 藥 物 抑酸強(qiáng)度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid雷尼替丁 4 - 10 150mg bid 法莫替丁 20 - 50

10、 20mg bid 尼扎替丁 4 -10 150mg bid 療程：DU 4-6周，GU 6-8周質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 藥 物 用 法 奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 療程：DU 4-6周，GU 6-8周保護(hù)胃粘膜硫糖鋁：覆蓋于潰瘍表面，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成，刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌，易引起便秘。米索前列醇：抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳

11、酸氫鹽的分泌，促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成，增加粘膜血流，易引起腹瀉。鉍劑：覆蓋于潰瘍表面，促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌，吸附表皮生長(zhǎng)因子，殺滅Hp。根除HP治療方案PPI+兩種抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等）鉍劑+兩種抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等）療程：7-10天NSAID 潰瘍的治療和預(yù)防 應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAID劑量檢測(cè)Hp感染和進(jìn)行根除治療【治 療】1、降低胃酸的藥物主要作用藥 物作用機(jī)制副作用備 注抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑（H2RA）西咪替丁800mg/d雷尼替丁300mg/d法莫替丁40mg/d 與壁細(xì)胞膜上的H2受體結(jié)合，抑制

12、胃酸和胃蛋白酶的分泌肝腎損害，頭痛、頭暈、疲倦、腹瀉、皮膚潮紅、皮疹DU首選4-6周，GU6-8周質(zhì)子泵阻斷劑（PPI）奧美拉唑 20mg蘭索拉唑 30mg潘托拉唑 40mg1.特異地抑制H+-K+-ATP酶,阻斷壁細(xì)胞內(nèi)的H+轉(zhuǎn)移到胃腔而抑制胃酸分泌。作用強(qiáng)2.殺滅H.pylori.頭暈DU4-6周GU6-8周抗酸藥 制酸劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂小蘇打中和胃酸形成鹽和水，緩解疼痛促進(jìn)潰瘍愈合。便秘6-8W2、保護(hù)胃粘膜治療藥 物 作用機(jī)制副作用備注枸椽酸鉍鉀（CBS）120mg/次，4次/日一療程為4周1.與潰瘍面蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，從而阻止胃酸和胃蛋白酶侵襲2. 殺滅Hp黑便黑苔8周，適于GU

13、，DU硫糖鋁1g/次4次/日1.與潰瘍面滲出蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜2.促進(jìn)PGE合成3.刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌便秘適于GU，DU前列腺素E米索前列醇1.促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成2.促進(jìn)粘液和HCO3分泌3.促進(jìn)粘膜血運(yùn)4.干擾壁細(xì)胞制造第二信使CAMP，減少胃酸分泌腹痛，腹瀉，孕婦禁用DU【手術(shù)適應(yīng)癥】大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)急性穿孔瘢痕性幽門(mén)梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變護(hù)理診斷項(xiàng)目表疼痛：上腹部痛：與胃腸粘膜炎癥，潰瘍或潰瘍穿孔引起有關(guān)。焦慮（恐懼）：與擔(dān)心疾病及治療效果有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏對(duì)疾病及治療認(rèn)識(shí)有關(guān)。

14、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌癥。緩解疼痛1.休息:避免過(guò)分勞累,提供舒適體位,采取分散輕松療法,必要時(shí)臥床.2.保持室內(nèi)清潔、安靜、舒適.3.囑病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥.4.觀察腹痛變化情況,注意嘔吐物,糞便等.心理護(hù)理1.多與病人交談、接觸,解釋、安慰,幫助解除顧慮,增加病人信心.2.優(yōu)質(zhì)服務(wù),滿足護(hù)理需要.3.指導(dǎo)病人放松技巧,保持樂(lè)觀情緒.4.必要時(shí),遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物.飲食護(hù)理1.選擇營(yíng)養(yǎng)豐富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。2.忌食刺激性食物,戒煙酒。3.進(jìn)食規(guī)律,少食多餐,以面食半流質(zhì)為主。4.為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境.鼓勵(lì)病人家屬?gòu)募抑袔Р∪藧?ài)吃的、合適的食物。酸辣、生

15、冷、 過(guò)硬、過(guò)熱咖啡、濃茶油炸多纖維素食物、煙酒.產(chǎn)氣食物：蔥頭、芹菜、末經(jīng)加工的豆類和粗糙的米、玉米及干果.忌食食物健康教育1.勞逸結(jié)合,合理休息,生活有規(guī)律,避免過(guò)勞和精神緊張.2.規(guī)律衛(wèi)生合理飲食.3.慎用或勿用加重潰瘍的藥物.4.堅(jiān)持遵醫(yī)囑、按療程服藥.5.若病情變化,及時(shí)就醫(yī).用藥護(hù)理1、抗酸藥：注意點(diǎn) 氫氧化鋁凝膠：飯后1小時(shí)或睡前服用 片劑：嚼服 乳劑：給藥前充分搖勻 避免與奶制品同服形成絡(luò)合物 不宜與酸性食物及飲料同服副作用：氫氧化鋁凝膠：阻礙磷吸收（食欲不振、軟弱無(wú)力、骨質(zhì)疏松）長(zhǎng)期大劑量服用：嚴(yán)重便秘、代謝性堿中毒、鈉潴留等鎂劑：腹瀉用藥護(hù)理2、H2受體拮抗劑：應(yīng)在餐中或餐

16、后即刻服用，也可把一日劑量在睡前服用。 若需同服抗酸藥：兩藥間隔1h以上 靜脈給藥，控制速度，過(guò)快：低血壓、心律失常 西咪替丁對(duì)雄性激素受體有親和力：男性乳腺發(fā)育、陽(yáng)痿、性功能紊亂 檢測(cè)腎功能 一過(guò)性肝功能損害，粒細(xì)胞缺乏、頭痛、頭暈、疲倦、腹瀉、皮疹用藥護(hù)理3、質(zhì)子泵抑制劑： 奧美拉唑：頭暈，特別在用藥初期； 不良反應(yīng)：頭痛、蕁麻疹、皮疹、瘙癢、口苦等 4、硫糖鋁片：進(jìn)餐前1h服用、 副作用：便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡 糖尿病人慎用5、膠體次枸櫞酸鉍（CBS）：餐前半小時(shí)、黑便6、抗菌藥物：潰瘍并出血的護(hù)理(1)平臥位.(2)迅速建立靜脈通路.(3)觀察脈搏血壓出血及尿量.(4)必要時(shí),洗

17、胃(冰鹽水)止血.注意有無(wú)急性腹痛心率及呼吸變化.(5)必要時(shí),按醫(yī)囑準(zhǔn)備止血藥物使用.(6)口腔護(hù)理(7)心理護(hù)理(8)飲食護(hù)理：a.大量時(shí):禁食 b.小量時(shí):溫涼流質(zhì).消化性潰瘍并穿孔的護(hù)理(1)立即禁食.(2)迅速建立靜脈通路并輸液備血.(3)胃腸減壓(插置胃管抽吸引流胃內(nèi)容物).(4)做好術(shù)前準(zhǔn)備,聯(lián)系外科,爭(zhēng)取6-12h內(nèi)手術(shù).消化性潰瘍并幽門(mén)梗阻的護(hù)理(1)輕者：流質(zhì)飲食.(2)重者：a.禁食b.連續(xù)胃腸減壓.c.靜脈補(bǔ)液,每日2000-3000ml,加強(qiáng)支持d.記錄24小時(shí)出入液量.e.洗胃(3%鹽水或2%碳酸氫鈉),2次/日.f.定期查血電解質(zhì).g.觀察嘔吐量、性質(zhì)、氣味.h.上述處理無(wú)效,應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備.潛在并發(fā)癥:癌癥密切監(jiān)測(cè)病情,及時(shí)通知醫(yī)生.掌握發(fā)生指征：中年，癥狀頑固，疼痛持久，而失去原來(lái)規(guī)律，厭食，消瘦，隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性.若發(fā)生,確診后,爭(zhēng)取早期外科手術(shù).小 結(jié)PU是一種多因素疾病，其中HP感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成