肺梗塞的診斷和治療進(jìn)展課件

1、肺梗塞的診斷和治療進(jìn)展馬業(yè)新流行病學(xué)發(fā)病率約為萬(wàn)分之三左右，死亡率約為20-30%，我國(guó)每年約有400-500萬(wàn)肺梗塞患者，死亡100-150萬(wàn)人，僅次于腫瘤和心肌梗死，占死亡原因的第三位。目前的診斷和治療狀況國(guó)外報(bào)告肺栓塞生前診斷率僅28%；我國(guó)北京醫(yī)院臨床與尸檢的對(duì)照分析表明，肺栓塞生前誤診率更高達(dá)86%；早期診斷、早期治療能明顯降低肺栓塞患者的死亡率。病因?qū)W年齡：年齡越大，發(fā)病率越高；靜脈血栓：盆腔、髂、股、國(guó)、腓靜脈血栓最常見(jiàn)；近期手術(shù)和創(chuàng)傷：骨科、產(chǎn)科腫瘤、腹部大手術(shù)、腎移植、脾切除、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，約6.1%在創(chuàng)傷后并發(fā)肺栓塞；心肺疾病、腫瘤、凝血機(jī)制改變、長(zhǎng)期不活動(dòng)等易引起肺栓塞

2、。病理大塊栓子阻塞肺總動(dòng)脈或騎跨左右肺動(dòng)脈，患者突然死亡；廣泛或大塊肺栓塞使約50%以上肺動(dòng)脈突然堵塞，引起急性肺動(dòng)脈高壓和急性肺心病；較小的肺動(dòng)脈（直徑3mm）栓塞或血栓形成，使肺動(dòng)脈葉以下分支阻塞，可引起肺梗死；小栓子不足以引起肺梗死和急性肺心病，臨床上僅有輕度呼吸 循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)肺梗塞所致的突然胸痛、呼吸困難、咯血、胸膜摩擦音；急性肺心病所致的突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺、低血壓和右心衰竭的體征；不能解釋的呼吸困難、心率增快和低氧血癥。發(fā)熱，肺部哮鳴音和干濕羅音，P2，S3、S4，下肢局部壓痛等。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 、ESR、膽紅質(zhì)、及CK 等可升高，但無(wú)特異性；D-Dimer（D-二聚體）

3、，敏感性95%，特異性32%；血?dú)夥治觯旱脱跹Y，常有PaCO2降低，如果慢性阻塞性肺氣腫患者在PaO2降低的同時(shí)有PaCO2的降低，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。特殊檢查肺核素掃描：肺通氣/灌注（V/Q）掃描用于篩選懷疑肺栓塞和選擇需要肺動(dòng)脈造影 的病人。單純肺灌注掃描對(duì)診斷肺栓塞非常敏感，如果掃描結(jié)果正常，可排除肺栓塞。V/Q掃描提高了對(duì)肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性（達(dá)95%）。Q掃描缺損、V掃描正?？稍\斷肺栓塞；V/Q掃描既無(wú)通氣也無(wú)灌注，不能診斷肺栓塞，需行肺動(dòng)脈造影。診 斷病人原有疾病突然加重，呼吸困難伴下肢靜脈炎；手術(shù)或創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥；不能解釋的呼吸困難、休克等。 遇到上述三種情

4、況時(shí)應(yīng)高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞，可進(jìn)入下述診斷程序：1. 胸片、心電圖有助于排除其他疾病；2. 肺V/Q掃描是診斷程序的關(guān)鍵，V/Q掃描中度或低可能性，但臨床高度懷疑者應(yīng)性肺動(dòng)脈造影，V/Q掃描高度可能者，可診斷肺栓塞；3. 門診患者可檢查D-二聚體進(jìn)行篩選。鑒別診斷肺炎：發(fā)熱、胸痛、咳嗽，WBC，胸片有浸潤(rùn)陰影。肺V/Q掃描可以鑒別；胸膜炎：肺栓塞可出現(xiàn)胸膜摩擦音、胸腔積液，但很少有結(jié)核中毒癥狀，胸水為血性，量少，吸收快等特點(diǎn)；急性心肌梗死：常有胸痛、休克等，但心電圖和心肌酶譜有特征性的動(dòng)態(tài)變化。治 療一般治療： 1. 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸和血?dú)夥治觯?2.吸養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、止痛； 3.改善通氣，可用氨茶堿及其他支氣管擴(kuò)張劑; 4. 抗休克：補(bǔ)充液體，血管活性藥物的應(yīng)用； 5. 糾正右心功能不全：利尿、降低肺循環(huán)阻力等 ； 6. 呼吸機(jī)的應(yīng)用：用于低血氧患者。 治 療抗凝治療： 1 肝素或低分子肝素：7-10天； 2 華法令：3-6個(gè)月。手術(shù)治療： 1 下腔靜脈濾器； 2 外科手術(shù)治療：合并肺動(dòng)脈高壓和治療效果欠佳 者可手術(shù)取栓； 3 心導(dǎo)管治