乳腺癌篩查項目技術方案

1、 .2油炸或熏制的食物，如熏肉等：1）5-7天2）34天3）1-2天4）1天98）不詳203.3腌制的食品，如咸菜、醬菜、泡菜、咸魚、咸肉等：1）5-7天2）34天3）1-2天4）1天98）不詳203.4你平均每天吃多少新鮮蔬菜和水果？1）100克以下2）100克一3）300克一4）500克一第四部分乳腺疾病您是否做過乳腺X線鉬靶檢查？是（最近一次檢查時間在1_1_1_1_1年1_1_1月）否TOC o 1-5 h z您的初潮年齡_歲I您的絕經年齡_歲I您的初產年齡_歲您是否哺乳？（兩次以上可以累計）是111月否未生育過您的月經周期是否規(guī)律？是否您是否經常服用過雌激素類藥物是111年否308您

2、是否有或曾經有：乳腺小葉中重度增生病是否不詳309您是否有或曾經有：乳腺纖維瘤是否不詳II310.您是否有或曾經有：乳腺導管內乳頭狀瘤病變是否不詳II311.您本人是否有一側乳房癌患病史是否II312您是否有或曾經有：子宮內膜癌是否II313.您是否有或曾經有：功能性子宮出血是否不詳II314.您是否有或曾經有：卵巢癌是否II315.您的一級親屬（祖母、母親、姐妹、兒女）是；否中是否有人患有乳腺癌病史I_I316您是否有乳房硬塊、硬結或增厚是否II317.您是否有乳房腫塊，發(fā)熱、發(fā)紅或顏色變深是否II318.您是否發(fā)現有乳房大小或形狀改變是否II319.您是否有乳頭發(fā)癢，成鱗狀或發(fā)疹子是否II

3、320.您是否有乳房局部凹陷或皮膚表面發(fā)皺是否II321.您是否乳頭有分泌物（乳頭流液）是否II322.您是否口服避孕藥？（兩次以上可以累計）是1I1年否II323.您是否有或曾經有子宮體腺癌是否II非常感謝您的合作！調查日期：年月日調查員簽名：檢查提示：未見異常良性可疑惡性惡性是否需進一步檢査是口月經后2-3天復診門鉬靶X線檢查2否附表2-3報告書寫醫(yī)ii帀.復核醫(yī)II帀.日期：j只口1jjUixy1r農JI%r117V4附表2-4衛(wèi)生部中央財政轉移支付乳腺癌篩查項目醫(yī)院超聲檢查診斷報告書姓名檢查部位編號|_年齡檢查日期X線診斷B超號年月乳腺超聲描述：未見異常增生：小葉增生囊性增生附表2-4

4、衛(wèi)生部中央財政轉移支付乳腺癌篩查項目醫(yī)院超聲檢查診斷報告書姓名檢查部位編號|_年齡檢查日期X線診斷B超號年月乳腺超聲描述：未見異常增生：小葉增生囊性增生瘤樣增生乳導管：未見擴張擴張（均勻性局限性擴張伴占位）乳腺腫塊描述：位置：形狀：橢圓形長徑方向（與皮膚）：邊界表現：界面銳利回聲類型：無回聲大?。╟m）：圓形不規(guī)則平行于皮膚不平行于皮膚高回聲暈強回聲后方回聲特征：無改變增強血流分布邊緣特征：鈣化：復合回聲弱回聲等回聲衰減混合型周邊）少血流富血流無有（病變內，清晰不清晰成角微小分葉毛刺狀無有（點狀簇狀弧形分支狀粗大；病變外病變內）周圍組織:特殊情況:淋巴結：導管擴張DCoops韌帶受累水腫結構變

5、形皮膚增厚皮膚攣縮簇狀小囊腫復雜性囊腫皮下或皮膚腫物異物乳腺內腋窩超聲提示：未見異常良性可疑惡性惡性報告書寫醫(yī)師:復核醫(yī)師:日期:附注表81、如果多個同類良性病灶，描述最大者（均標在示意圖）上;2、如果多個不同類病灶，描述可疑惡性者；附表2-5衛(wèi)生部中央財政轉移支付乳腺癌篩查項目醫(yī)院病理檢查報告單編號IIIIIIIIIII病理號：姓名：性別：年齡：病案號：病房：送檢醫(yī)師：收檢日期：TOC o 1-5 h z腫瘤/病變部位：左右（）切緣情況：未受累：腫瘤距切緣最近距離mm受累：成分：浸潤癌口導管內癌口（如圖）腫瘤/病變大小：xxmm浸潤成分大?。簒Xmm微小鈣化：無口有口有絲分裂數目：個/10HPF是否累及其它組織：無口有口（皮膚、脂肪、胸壁、胸肌其它)組織學分型：(2003WHO)（傳統(tǒng)）TOC o 1-5 h z組織學分級導管內癌成分無口有口化療反應無有口（IU皿）導管內癌組織學特性：核分級I、U、皿；壞死：無有亞型：（粉刺、篩狀、乳頭狀、微乳頭狀、實性、平坦型、其）其它病理學發(fā)現淋巴管侵犯：ly（-）（+）（+）(+),血管侵犯：(-)(+)(+)(+)淋巴結情況：前哨：/；腋尖：/；鎖下/后組：/；肌間：/；