從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用課件-2

1、2022/10/171從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用2022/10/1512022/10/172抗生素濫用的不良影響國內(nèi)、外抗生素管理經(jīng)驗北京朝陽醫(yī)院抗生素管理經(jīng)驗VRE、泛耐藥不動桿菌感控實例2022/10/152抗生素濫用的不良影響2022/10/173抗生素濫用的不良影響耐藥細(xì)菌引起的院內(nèi)感染過敏和毒性作用菌群失調(diào)和機(jī)會性感染增加醫(yī)療花費2022/10/153抗生素濫用的不良影響耐藥細(xì)菌引起的院內(nèi)2022/10/174院內(nèi)感染常見的耐藥菌革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌高產(chǎn)Amp-C酶的腸桿菌科菌耐藥的非發(fā)酵糖菌（綠膿桿菌、不動桿菌等）耐碳?xì)涿瓜┠c桿菌革蘭陽性菌耐甲氧西林的葡萄

2、球菌（MRSA，MRSCoN）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）2022/10/154院內(nèi)感染常見的耐藥菌革蘭陰性菌2022/10/175院內(nèi)感染控制的重點是耐藥菌美國每年發(fā)生200萬例院內(nèi)感染，其中50-60%由耐藥菌引起(Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420)耐藥菌院內(nèi)感染住院時間和病死率大約是敏感菌的2倍(Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S)2022/10/155院內(nèi)感染控制的重點是耐藥菌美國每年發(fā)生2022/10/176規(guī)范抗生素的使用是院內(nèi)感染控制的重點抗生素是一把“雙刃劍”抗生素使用不當(dāng)，與耐藥菌院

3、內(nèi)感染的發(fā)生直接相關(guān)規(guī)范抗生素的使用可以降低耐藥菌感染2022/10/156規(guī)范抗生素的使用是院內(nèi)感染控制的重點2022/10/177 CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的12步措施中8種與合理使用抗生素有關(guān) 預(yù)防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預(yù)防感染 12 控制傳染 11 分離致病菌 10 及時停用抗生素 9 不隨意使用萬古霉素 8 治療感染，而非定植 7 治療感染而非污染 6 咨詢感染?？漆t(yī)生 5 利用當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料 4 限制使用抗生素3 針對病原用藥 2 拔除導(dǎo)管 1 預(yù)防接種2022/10/157 CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的12步措施中82022/10/1782022/10/1582022/10/

4、179荷蘭抗生素管理策略I:教育n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素指南61/64（95）9794常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)22/63(35)5715非常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)30/57(53)6737針對?？漆t(yī)師的抗生素培訓(xùn)（“專家”）7/61(11)176J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)2022/10/159荷蘭抗生素管理策略I:教育n/N(%)2022/10/1710荷蘭抗生素管理策略II:細(xì)菌學(xué)及時反饋n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%細(xì)菌學(xué)結(jié)果及時反饋33/64（52）5053J.

5、 Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)由微生物專家或感染科醫(yī)生（ID doctor）反饋，少數(shù)情況下由藥師反饋多數(shù)情況下，反饋無菌標(biāo)本（血、腦脊液）細(xì)菌學(xué)結(jié)果，并對抗生素用藥提供建議和指導(dǎo)少數(shù)醫(yī)院：對所有細(xì)菌學(xué)結(jié)果反饋（包括痰和尿）2022/10/1510荷蘭抗生素管理策略II:細(xì)菌學(xué)及時反2022/10/1711荷蘭抗生素管理策略III:組織結(jié)構(gòu)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%ID和微生物專家參加查房*49/62(79)9765臨床藥師參加查房23/59(39)5627成立抗生素委員會44/64

6、(69)8356成立院感控制委員會60/63(95)90100J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（ID doctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房2022/10/1511荷蘭抗生素管理策略III:組織結(jié)構(gòu)n2022/10/1712荷蘭抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素藥典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347計算機(jī)自動停藥系統(tǒng)6/63(10)712抗生素申請單2/64(3)7

7、0J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（ID doctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房2022/10/1512荷蘭抗生素管理策略IV:限制抗生素n2022/10/1713荷蘭抗生素管理策略V:持續(xù)改進(jìn)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%近5年抗生素持續(xù)改進(jìn)計劃*30/58(52)5450J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*靜脈-口服降階梯治

8、療；手術(shù)預(yù)防抗生素使用2022/10/1513荷蘭抗生素管理策略V:持續(xù)改進(jìn)n/N2022/10/1714Audit的具體方法（I）When do you audit? 用藥前審計 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S)優(yōu)點：及時、有效缺點：費時、費力：每周7天24小時服務(wù)用藥后審計 （Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ）審計更加客觀：有影像學(xué)和病原學(xué)支持實時反饋對臨床醫(yī)生是一個好的教育占用醫(yī)療資源較少2022/10/1514Audit的具

9、體方法（I）When 2022/10/1715Audit的具體方法（III）What and how should the feedback be provided? 評估內(nèi)容：“是否合理”用藥指征、是否符合指南、劑量和療程住院時間、病死率、再住院率和治療花費反饋方式反饋信：病房主治醫(yī)生接受反饋建議的比例73.7%電話：實時反饋，電話討論。接受建議57.1%2022/10/1515Audit的具體方法（III）Wha2022/10/1716Audit的結(jié)論Audit和feedback應(yīng)該成為醫(yī)院抗生素管理常規(guī)是抗生素管理的重要一環(huán)：其他包括教育、抗生素指南和藥典、抗生素限制感染科醫(yī)生和臨床藥師

10、主要負(fù)責(zé)人院領(lǐng)導(dǎo)的支持非常重要不同醫(yī)院根據(jù)實際情況，采取適合自身的管理方案2022/10/1516Audit的結(jié)論Audit和feed2022/10/1717推薦使用碳青霉烯的情況：危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染；不能使用碳青霉烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染；非難治菌感染；非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。碳青霉烯的適應(yīng)征和反指征2022/10/1517推薦使用碳青霉烯的情況：碳青霉烯的適2022/10/1718推薦使用萬古霉素的情況：甲氧西林耐藥的陽性球菌感染致死性感染，且對內(nèi)酰胺過敏抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無效院內(nèi)高度耐藥陽

11、性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換謹(jǐn)慎使用萬古霉素2022/10/1518推薦使用萬古霉素的情況：謹(jǐn)慎使用萬古2022/10/1719常規(guī)手術(shù)預(yù)防中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽性無MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療低體重兒的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療敏感陽性球菌的治療下列情況不推薦使用萬古霉素2022/10/1519常規(guī)手術(shù)預(yù)防下列情況不推薦使用萬古霉2022/10/1720抗生素管理是耐藥菌院內(nèi)感染控制的一個方面，同時要配合院內(nèi)耐藥菌監(jiān)測和有效隔離2022/10/1520抗生素管理是耐藥菌院內(nèi)感染控制的一個2022/10/1721衛(wèi)生部38號