凝血功能紊亂與DIC課件

1、止血和凝血的病生理機制炎癥與凝血的雙向關系DIC的病生理機制，臨床表現(xiàn)，診斷治療1止血和凝血的病生理機制1正常的凝血過程初步凝血（primary hemostasis）：目的為初步止血，主要是血管和血小板功能。繼發(fā)凝血（secondary hemostasis）：加固初步形成的松軟血小板栓，與凝血因子相關，涉及到一系列凝血 因子活化，瀑布樣級聯(lián)反應，最終形成堅固的血栓。2正常的凝血過程初步凝血（primary hemostasisMacFarland凝血瀑布學說3MacFarland凝血瀑布學說3Davie啟動放大學說啟動階段和放大階段理論。體內(nèi)凝血過程幾乎都是由外源性凝血途徑所啟動。但在大多

2、數(shù)情況下，由于組織因子途徑抑制因子（TFPI）的存在，初始形成的凝血酶的量很少，其后通過內(nèi)在的“截短的內(nèi)在途徑”產(chǎn)生放大效應而產(chǎn)生大量的凝血酶。4Davie啟動放大學說啟動階段和放大階段理論。4Hoffman細胞基地模式凝血的啟動、放大和擴布過程是在細胞表面進行的。生理性凝血主要發(fā)生在血小板表面，而血管內(nèi)凝血主要發(fā)生在單核細胞表面。5Hoffman細胞基地模式凝血的啟動、放大和擴布過程是在細胞抗凝機制抗凝血酶AT蛋白C（PC）組織因子途徑抑制物（TFPI）纖溶系統(tǒng)6抗凝機制抗凝血酶AT6抗凝血酶AT主要由肝臟和內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白，對絲氨酸蛋白酶有抑制作用，所以對如、等含有絲氨酸蛋白酶成分的凝

3、血因子的激活具有抑制作用。單獨AT的抑制活性很低，而與硫酸乙酰肝素（HS）或肝素結合后其抑制速度可提高千倍以上。7抗凝血酶AT主要由肝臟和內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白，對絲氨酸蛋白酶蛋白C（PC）肝臟合成，以無活性酶原形式存在于血液中。激活：凝血酶激活成為活化PC；凝血酶與內(nèi)皮細胞膜上的血栓調(diào)理素（TM）結合形成的復合體對PC激活作用更大。8蛋白C（PC）肝臟合成，以無活性酶原形式存在于血液中。8APC作用在蛋白S的輔助下滅活a和a，后兩者分別在外源性和內(nèi)源性凝血過程中參與對和因子的激活，故可通過兩個途徑發(fā)揮抗凝作用。抑制a與血小板結合。滅活纖溶酶原激活抑制物促進纖溶酶原激活物釋放9APC作用在蛋白S

4、的輔助下滅活a和a，后兩者分別在外源性TFPI內(nèi)皮細胞合成和釋放的一種糖蛋白。在血漿中以游離和與脂蛋白結合型兩種形式存在，發(fā)揮作用的是游離型?？鼓緩剑合扰ca結合形成復合物，再與a-TF復合物結合為a-TFPI-a-TF四合體，使a-TF失活。10TFPI內(nèi)皮細胞合成和釋放的一種糖蛋白。在血漿中以游離和與脂纖溶機制作用：裂解纖維蛋白，使其在完成使命后能被及時清除。包括功能相互制衡的纖溶酶原、纖融酶原激活物和纖溶抑制物。11纖溶機制作用：裂解纖維蛋白，使其在完成使命后能被及時清除。1血管內(nèi)皮細胞對正常止血功能的重要性正常情況下，VEC有效地將血小板和凝血因子與具有激活能力的血管深層組織隔開；借助

5、光滑完整的表面，使血小板和其他血細胞難以附著其表面而獲得形成血栓的位點；借助產(chǎn)生TFPI、AT、PS、TM、HS、PGI2、NO、ADP酶等抗血小板聚集和抗凝物質(zhì)的能力，VEC可以消除非防御需要的凝血威脅。12血管內(nèi)皮細胞對正常止血功能的重要性正常情況下，VEC有效地將凝血與炎癥凝血系統(tǒng)與炎癥系統(tǒng)在基因上有同源性。組織損傷后，同時激活炎癥反應和凝血瀑布是遠古種系發(fā)生的生存策略。這種聯(lián)系可追溯到真核生物進化為植物和無脊椎動物時。13凝血與炎癥凝血系統(tǒng)與炎癥系統(tǒng)在基因上有同源性。13凝血與炎癥凝血反應在組織損傷后發(fā)揮兩種關鍵作用：修復機械損傷，維持循環(huán)系統(tǒng)的完整性；包繞微生物污染物。CROSS T

6、ALK:多數(shù)免疫應答產(chǎn)生的炎癥信號也同時促進促凝信號。凝血系統(tǒng)同時也可反饋和快速上調(diào)內(nèi)在免疫反應。14凝血與炎癥14凝血與炎癥一旦激活，炎癥和凝血過程相互影響以進一步擴大效應。而細胞因子和促炎癥介質(zhì)可以誘導凝血、凝血酶和其他絲氨酸蛋白酶與蛋白酶活化受體在細胞表面發(fā)生作用，促進進一步活化和炎癥。當此過程進一步泛化，超出完善的局部制衡，導致調(diào)節(jié)困難、無方向的反應，助長了炎癥和凝血的惡性循環(huán)。 15凝血與炎癥15凝血與炎癥正常和適當?shù)膬?nèi)皮表面反應是與凝血和炎癥的調(diào)節(jié)直接相關。這樣一個大的生理內(nèi)皮器官功能失調(diào)或衰竭，可導致和表現(xiàn)為發(fā)展為DIC。凝血病的程度和主導為血栓或出血結局取決于遺傳的和其他宿主相

7、關因素。16凝血與炎癥正常和適當?shù)膬?nèi)皮表面反應是與凝血和炎癥的調(diào)節(jié)直接相凝血與炎癥如今，曾經(jīng)對我們的祖先非常有益的內(nèi)生性凝血和有效的炎癥反應，證實對重癥膿毒癥患者有不良影響。限制過度的凝血和炎癥的治療措施成為重癥醫(yī)學主要的研究方向。關鍵點是限制系統(tǒng)炎癥和凝血損害，而同時保留受控的抗微生物清除能力和局限的凝血17凝血與炎癥如今，曾經(jīng)對我們的祖先非常有益的內(nèi)生性凝血和有效的APC治療膿毒癥患者獲得成功。18APC治療膿毒癥患者獲得成功。181919The clinical picture of an uncontrolled response by the coagulation system h

8、as two possible final outcomes: Thrombosis BleedingVallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S3620The clinical picture of an unc重癥患者獲得性凝血病稀釋性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病靜脈血栓栓塞21重癥患者獲得性凝血病稀釋性凝血病21消耗性凝血病19世紀DUPUY首次描述了播散性血管內(nèi)凝血的臨床特征。這一情況常常困擾人類，尤其是創(chuàng)傷和感染患者。DIC means “Death is coming.”22消耗性凝血病19世紀DUPUY首次描述了播散性血管內(nèi)凝血的臨定義D

9、IC是不同原因造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導致器官衰竭。23定義DIC是不同原因造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特DIC old disease new hope.DIC病生理：首先，體內(nèi)血栓形成作為中心環(huán)節(jié)。其次，血栓過程擴增，持續(xù)進展，是彌散的發(fā)病機制。其三，平行或并存激活炎癥瀑布效應。其四，在此過程中微血管內(nèi)皮的重要作用。24DIC old disease new hope.DI2525炎癥誘導DIC26炎癥誘導DIC262727臨床表現(xiàn)早期可能有高凝表現(xiàn)，但易被忽略。最先引起臨床醫(yī)生注意的往往是存在的出血傾向，此時病

10、情已經(jīng)比較嚴重。重者常合并難以糾正的休克和器官衰竭。28臨床表現(xiàn)早期可能有高凝表現(xiàn)，但易被忽略。28診斷病史實驗室檢查：血小板計數(shù)（PLT）、出血時間（BT）、活化凝血時間（ACT）、激活的部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-dimmer）、魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）29診斷病史29治療1、去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和最有效的治療。2、補充被消耗的凝血物質(zhì)：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。3、抗凝治療。 首選肝素，提倡早用、療程足。途徑：皮下或持續(xù)靜脈給藥。療程：直到DIC被完全控制，通常一周左右。用藥期間監(jiān)測APTT，維持在正常