中國(guó)子宮內(nèi)膜增生管理指南(2022)解讀

中國(guó)子宮內(nèi)膜增生管理指南（2022）解讀

2023年12月2指南要點(diǎn)概述子宮內(nèi)膜增生包括子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生。異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見的臨床表現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲檢查是評(píng)估子宮內(nèi)膜增生的首選影像學(xué)檢查方法（證據(jù)等級(jí)2+），對(duì)無(wú)性生活的女性推薦經(jīng)直腸超聲檢查（證據(jù)等級(jí)3）。懷疑子宮內(nèi)膜病變的患者均應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以明確診斷。有效的組織學(xué)確診方案包括診斷性刮宮（證據(jù)等級(jí)2++）、宮腔鏡下定位活檢（證據(jù)等級(jí)2+）以及負(fù)壓吸取子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查（證據(jù)等級(jí)2-）。孕激素是子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性藥物治療的首選方案。與口服孕激素相比，LNG?IUS對(duì)子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的緩解率更高、復(fù)發(fā)率更低、不良事件更少，可作為一線治療方案（薈萃分析證據(jù)等級(jí)1-，RCT證據(jù)等級(jí)2+）。治療期間每6個(gè)月行超聲檢查和子宮內(nèi)膜活檢以評(píng)估療效，直到連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢病理未見病變。子宮全切除術(shù)并非子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的首選治療。子宮全切除術(shù)應(yīng)為子宮內(nèi)膜非典型增生復(fù)發(fā)患者的首選方案（證據(jù)等級(jí)3），對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求者也可再次進(jìn)行藥物保守治療。對(duì)于有生育要求的患者，子宮內(nèi)膜增生完全緩解后建議積極妊娠，妊娠方式推薦輔助生殖技術(shù)（證據(jù)等級(jí)3）。3指南要點(diǎn)概述子宮內(nèi)膜非典型增生的手術(shù)治療選擇微創(chuàng)方式的子宮全切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)1+），建議同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管（證據(jù)等級(jí)2+）。子宮內(nèi)膜非典型增生的藥物保守治療適用于不能耐受手術(shù)，或有強(qiáng)烈生育要求、年齡小于45歲的患者（證據(jù)等級(jí)3）。LNG?IUS是藥物治療的一線方案（證據(jù)等級(jí)2+）。保守治療期間每3個(gè)月行子宮內(nèi)膜病理評(píng)估，根據(jù)子宮內(nèi)膜對(duì)藥物的反應(yīng)情況調(diào)整口服治療劑量或治療方案，直到連續(xù)2次活檢病理未見病變（證據(jù)等級(jí)2++）。子宮內(nèi)膜增生治療后需長(zhǎng)期隨訪（證據(jù)等級(jí)2+）?；颊呓逃龑?duì)于提高藥物使用依從性、提高緩解率及降低復(fù)發(fā)率均非常重要（證據(jù)等級(jí)3）。01子宮內(nèi)膜增生的高危因素02子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)03子宮內(nèi)膜增生的評(píng)估及檢查04子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)病理診斷05子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的管理06子宮內(nèi)膜非典型增生的管理ContentsPCOS患者妊娠后，應(yīng)納入高危妊娠范疇。子宮內(nèi)膜增生的高危因素/01高危因素生殖相關(guān)因素01如排卵功能障礙、多囊卵巢綜合征、未育或不孕、初潮早或絕經(jīng)晚、絕經(jīng)過(guò)渡期等醫(yī)源性因素02如長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)孕激素拮抗的雌激素或他莫昔芬代謝相關(guān)疾病03如肥胖、糖尿病、高血壓等分泌激素的腫瘤04如卵巢性索間質(zhì)腫瘤等遺傳因素05如Lynch綜合征在內(nèi)的遺傳性子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)/02異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見的臨床表現(xiàn)，絕經(jīng)前患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變，以及月經(jīng)間期出血；絕經(jīng)患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血。異常子宮出血臨床評(píng)估應(yīng)常規(guī)進(jìn)行包括婦科檢查在內(nèi)的系統(tǒng)性身體檢查以充分評(píng)估。子宮內(nèi)膜增生的評(píng)估及檢查/03102.子宮內(nèi)膜活檢：可疑子宮內(nèi)膜病變時(shí)應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織活檢以明確診斷。診斷性刮宮（證據(jù)等級(jí)2++）、宮腔鏡下定位活檢（證據(jù)等級(jí)2+）是傳統(tǒng)的活檢方法，負(fù)壓吸取活檢（證據(jù)等級(jí)2-）等子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查方法也具有較高的準(zhǔn)確率。23.宮腔鏡檢查及宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜活檢：宮腔鏡檢查是一種安全、微創(chuàng)、可提供滿意宮腔評(píng)估的內(nèi)鏡技術(shù)，可對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行直接觀察和定位活檢，是評(píng)估子宮內(nèi)膜病變的有效方法。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)評(píng)估需考慮子宮內(nèi)膜不均勻增厚、血管異常表現(xiàn)、腺體囊性擴(kuò)張和腺管口結(jié)構(gòu)改變等方面。3影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲檢查是評(píng)估子宮內(nèi)膜增生首選的影像學(xué)檢查方法（證據(jù)等級(jí)2+）；對(duì)無(wú)性生活的女性推薦經(jīng)直腸超聲檢查（證據(jù)等級(jí)3）。對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血的婦女，子宮內(nèi)膜厚度>4mm者需進(jìn)一步評(píng)估；對(duì)于服用他莫昔芬的女性，建議密切關(guān)注子宮內(nèi)膜厚度的變化。1子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)病理診斷/04子宮內(nèi)膜增生的分類根據(jù)是否伴有細(xì)胞異型性，子宮內(nèi)膜增生分為子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生。子宮內(nèi)膜增生在保守治療過(guò)程中對(duì)孕激素反應(yīng)性的組織學(xué)病理評(píng)估，需要考慮病變的病理類型、反應(yīng)性及臨床用藥類型、劑量、在月經(jīng)周期中用藥的開始時(shí)間和用藥時(shí)間；評(píng)估內(nèi)容包括：病變子宮內(nèi)膜及正常子宮內(nèi)膜在孕激素等藥物作用后的反應(yīng)性，病變消退、持續(xù)或進(jìn)展情況，是否存在新發(fā)病灶等。子宮內(nèi)膜增生的診斷和鑒別診斷治療后影像學(xué)檢查對(duì)于病理評(píng)估和取樣能提供指導(dǎo)，可避免取樣不足或漏診子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的管理/05期待觀察去除高危因素藥物治療如切除分泌性激素的卵巢腫瘤、體重管理、治療和控制代謝性疾病、遺傳性腫瘤咨詢等。去除高危因素對(duì)于存在明確高危因素的患者（如醫(yī)源性因素、代謝性疾病等），如果沒有明確癥狀并能夠去除這些高危因素，可考慮期待觀察并嚴(yán)密隨訪。期待觀察孕激素是子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性藥物治療的首選藥物。與期待觀察相比，孕激素治療有更高的緩解率，能夠降低病變進(jìn)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)及切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的管理藥物治療左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與口服孕激素相比，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）對(duì)子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的緩解率更高（分別為85%~92%、72%）、復(fù)發(fā)率更低（分別為12.7%、28.3%）、不良事件更少，是孕激素治療的一線方案［薈萃分析證據(jù)等級(jí)1-，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）證據(jù)等級(jí)2+］。01.口服孕激素口服孕激素包括連續(xù)治療和后半周期治療兩種方案，其治療后子宮內(nèi)膜增生的完全緩解率相似，為70%~80%。02.其他藥物其他可供選擇的藥物包括復(fù)方口服避孕藥、芳香酶抑制劑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH?a）等。但目前缺少高質(zhì)量證據(jù)證實(shí)上述藥物的有效性，應(yīng)該向患者說(shuō)明這些藥物均為試驗(yàn)性或超適應(yīng)證的用法。03.藥物治療時(shí)間和隨訪口服孕激素應(yīng)至少使用3~6個(gè)月，LNG?IUS則可長(zhǎng)期使用、定期更換。治療期間建議每6個(gè)月行超聲檢查和子宮內(nèi)膜病理檢查以評(píng)估療效。連續(xù)2次、間隔6個(gè)月的組織學(xué)病理檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，可考慮終止子宮內(nèi)膜病理評(píng)估。如藥物治療6個(gè)月仍未獲得完全緩解，可在充分知情的基礎(chǔ)上決定是否繼續(xù)當(dāng)前治療。如藥物治療12個(gè)月仍未獲得完全緩解，應(yīng)考慮改用其他治療方案。04.隨訪中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜癌藥物治療12個(gè)月后仍未獲得完全緩解；藥物規(guī)范治療后復(fù)發(fā)、不愿再接受藥物治療拒絕隨訪或藥物治療等原則上不推薦子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療子宮內(nèi)膜增生，因子宮內(nèi)膜去除術(shù)可能造成宮腔廣泛粘連，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)展、延誤治療。如患者無(wú)法耐受藥物治療及手術(shù)治療，并有條件接受嚴(yán)密隨訪，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估后，可謹(jǐn)慎選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)前應(yīng)向患者交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊，術(shù)后密切隨訪。不推薦治療后仍有持續(xù)異常子宮出血手術(shù)治療手術(shù)指征隨訪及預(yù)防隨訪建議每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和體征評(píng)估、身體檢查、超聲檢查等，必要時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織病理評(píng)估。對(duì)于子宮內(nèi)膜增生潛在病因未能完全去除的患者，應(yīng)警惕疾病復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式以去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的潛在病因，如控制BMI至合理范圍。對(duì)無(wú)生育要求的婦女，可考慮長(zhǎng)期放置LNG?IUS保護(hù)子宮內(nèi)膜；口服孕激素和復(fù)方口服避孕藥也是可選擇的預(yù)防手段。子宮內(nèi)膜非典型增生的管理/06手術(shù)指征：子宮全切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)是子宮內(nèi)膜非典型增生且無(wú)生育要求患者的首選方案。對(duì)保留生育功能、接受保守治療的患者，在出現(xiàn)下述情況時(shí)仍然建議行子宮全切除術(shù)：子宮內(nèi)膜非典型增生規(guī)范治療12個(gè)月后病灶持續(xù)存在或進(jìn)展；完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)、且沒有生育意愿；異常子宮出血癥狀持續(xù)存在；不能進(jìn)行隨訪或不能堅(jiān)持藥物治療。2.手術(shù)方式：子宮內(nèi)膜非典型增生的手術(shù)治療首先考慮經(jīng)陰道或腹腔鏡的子宮全切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)1+），并推薦同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)2+）。對(duì)于絕經(jīng)前婦女，手術(shù)方案還應(yīng)充分討論卵巢切除的利弊。由于子宮內(nèi)膜非典型增生合并子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，為避免惡性腫瘤可能及病灶擴(kuò)散，應(yīng)避免行子宮次全切除術(shù)及子宮粉碎術(shù)。3.術(shù)后隨訪：子宮內(nèi)膜非典型增生行子宮全切除術(shù)后建議每年行婦科檢查。對(duì)于保留卵巢的患者，建議每年行經(jīng)陰道超聲檢查和血清癌抗原125（CA125）水平檢測(cè)。對(duì)于既往無(wú)子宮頸病變史患者，術(shù)后無(wú)需行細(xì)胞學(xué)檢查和高危型人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）檢測(cè)。一、手術(shù)治療藥物治療指征：藥物治療適用于有強(qiáng)烈生育要求、年齡小于45歲的患者，以及不能耐受手術(shù)的患者（證據(jù)等級(jí)3）?；颊邞?yīng)有良好的依從性，能按時(shí)隨訪并定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理檢查，接受藥物治療前尚需排除藥物應(yīng)用禁忌證或妊娠。2.藥物治療方案：治療方案：藥物治療包括LNG?IUS、口服醋酸甲地孕酮（160mg，1次/d或2次/d）、口服醋酸甲羥孕酮（500mg，1次/d）。與口服孕激素相比，LNG?IUS治療后的完全緩解率更高（為78.7%~90.6%）、復(fù)發(fā)率更低（分別為27.3%、50.0%證據(jù)等級(jí)2+）。治療時(shí)間和療效評(píng)估：子宮內(nèi)膜非典型增生獲得完全緩解的中位時(shí)間為6~7個(gè)月，治療12個(gè)月時(shí)大多數(shù)患者可獲得完全緩解。治療期間每3個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜病理評(píng)估，根據(jù)子宮內(nèi)膜對(duì)藥物的反應(yīng)情況調(diào)整治療劑量或治療方案，直到連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢病理未見病變（證據(jù)等級(jí)2++）；對(duì)保留子宮、沒有癥狀、子宮內(nèi)膜活檢已經(jīng)連續(xù)2次未見病變的患者，建議每6~12個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜病理評(píng)估，直至去除危險(xiǎn)因素或行子宮全切除術(shù)。輔助治療：藥物治療期間推薦生活方式干預(yù)、積極去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的危險(xiǎn)因素，如指導(dǎo)減重、治療排卵功能障礙等，肥胖可能會(huì)降低藥物治療的緩解率。3.藥物治療后的隨訪：子宮內(nèi)膜非典型增生同樣需要長(zhǎng)期管理。對(duì)于近期無(wú)生育要求的患者，建議放置LNG?IUS或應(yīng)用口服孕激素、復(fù)方口服避