醫(yī)生三級(jí)查房參考幻燈片

三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

12024/8/25內(nèi)容病史匯報(bào)三級(jí)醫(yī)師查房22024/8/25病史匯報(bào)的重要性是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)基本功

32024/8/25病史匯報(bào)的目的

鍛煉醫(yī)生的思維及語(yǔ)言表達(dá)能力

考察醫(yī)生對(duì)問(wèn)病史、查體及對(duì)疾病

有關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)和掌握程度

并不是考醫(yī)生的“背功”

42024/8/25

熟悉病人病情掌握好匯報(bào)病史內(nèi)容的順序

要有良好的心態(tài)病史匯報(bào)的技巧52024/8/25病史匯報(bào)的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史過(guò)去史個(gè)人史體格檢查輔助檢查診斷診療計(jì)劃62024/8/25

①姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址及入院時(shí)間②主訴和簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史③重要的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等內(nèi)容④入院時(shí)的查體情況：生命體征、主要的陽(yáng)性體征,有鑒別意義的陰性體征，應(yīng)按系統(tǒng)順序表述⑤輔助檢查結(jié)果：選擇有診斷意義的陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別意義的陰性結(jié)果⑥入院后的診斷、診療措施、治療效果、病情演變和目前病人的狀況72024/8/25準(zhǔn)備工作行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師依次而入站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)82024/8/25三級(jí)醫(yī)師查房站位圖查房時(shí)各類(lèi)各級(jí)人員所站位置：（1）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側(cè)；（2）住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師站在病床左側(cè)；（3）主管護(hù)師和其他人員站在病床的一端。床頭ABCDEFA（副）主任醫(yī)師B:主治醫(yī)師C:住院醫(yī)師D:實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師E:護(hù)理人員F:其他人員92024/8/25準(zhǔn)備工作

準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)

醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）102024/8/25各級(jí)醫(yī)生職責(zé)

住院醫(yī)師主治醫(yī)師（副）主任醫(yī)師112024/8/25住院醫(yī)師匯報(bào)病史：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他重要病史，體格檢查及醫(yī)技檢查，入院診斷、診療計(jì)劃等入院后情況：入院后治療方案，治療情況分析，病情變化和醫(yī)技檢查結(jié)果等。122024/8/25主治醫(yī)師補(bǔ)充和修正病史：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善病例歸納和分析：病史特點(diǎn)歸納、診斷﹑鑒別診斷﹑進(jìn)一步檢查和治療計(jì)劃及預(yù)后等查房目的：查房中能夠起到承上啟下的作用，提出目前需要解決的主要問(wèn)題132024/8/25（副）主任醫(yī)師了解病情：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納和評(píng)

價(jià)，補(bǔ)充問(wèn)診體格檢查：體格檢查全面、規(guī)范，重點(diǎn)突出病例分析：總結(jié)分析疾病特點(diǎn)和辨證分析，圍繞需解決的主要問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)（如為明確診斷需進(jìn)一步檢查的方案，為提高療效采取的治療措施和預(yù)后判斷）結(jié)合病例介紹相關(guān)的進(jìn)展情況142024/8/25對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資料完整）152024/8/25查房程序和標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)師查房

應(yīng)按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求162024/8/25檢對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)劃依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果172024/8/25察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等182024/8/25問(wèn)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，不遺漏項(xiàng)目及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示

詢(xún)問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：192024/8/25聽(tīng)認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的

意見(jiàn)

聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)，并

提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)答辯202024/8/25記副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人72h內(nèi)查房，有記錄每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次，有記錄主治醫(yī)師查房一天1次，一周內(nèi)至少有兩次查房記錄住院醫(yī)師查房一天2次對(duì)新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄212024/8/25查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）

應(yīng)按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求222024/8/25驗(yàn)結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證232024/8/25查查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告檢查病歷質(zhì)量檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位查詢(xún)病人對(duì)療效的意見(jiàn)242024/8/25問(wèn)針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答252024/8/25講結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)262024/8/25定根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見(jiàn)，確定診斷、明確診療計(jì)劃對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改更正272024/8/25查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求282024/8/25背住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況①病歷陳述符合病歷規(guī)范②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確③臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合

醫(yī)療規(guī)范④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑

點(diǎn)292024/8/25查進(jìn)行五項(xiàng)檢查詢(xún)問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查病歷質(zhì)量檢查下級(jí)“三基”水平查詢(xún)病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)302024/8/25問(wèn)結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答312024/8/25講結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析講解（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)322024/8/25解解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題