有關(guān)心律失常

1、有關(guān)心律失常二測試方向：1臨床特點-心電圖特點2治療方法-心律失常藥物使用三學(xué)習(xí)方法：-理解電路系統(tǒng)，心電圖，心律失常藥物的基本知識基礎(chǔ)知識準備1,認識心臟電路系統(tǒng)2,認識心電圖3,心律失常藥物基礎(chǔ)電路系統(tǒng)竇房結(jié)心房房室結(jié)心室小結(jié)：心臟電路系統(tǒng)竇房結(jié)：起點心房：效應(yīng)器房室結(jié)：關(guān)卡心室：最重要的效應(yīng)器分類快慢之分：快（早，速，撲，顫）慢（傳導(dǎo)阻滯）部位之分：竇，房，交界區(qū)，室室上性心律失常室性心律失常心電圖心電圖波形、波段的命名及測量P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時間。*(房室傳導(dǎo)總時間)1時間：正常成人心率在正常范圍0.120.20s2臨床意義：延長-房室傳導(dǎo)阻滯 縮短-預(yù)激綜合征

2、小結(jié)：心電圖重要波段意義P波：心房QRS：心室收縮T波：心室舒張P-R間期：房室傳導(dǎo)時間針對快速心律失常的藥物針對慢速心律失常的藥物抗心律失常藥物使心率 ：阿托品，異丙腎使心率 ：利多卡因普羅帕酮（心律平）美托洛爾胺碘酮（可達龍）維拉帕米（異搏定）地爾硫卓IA類 中度減慢動作電位0相上升速率代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉用于：只適用于室性心律失常窄譜抗心律失常藥物分類【例題】男性，55歲，診斷冠心病,近2周治療后心悸，脈律不齊，心電示竇率78次分，頻發(fā)房性早搏，短陣房速，除下列哪一藥物外，均適用于治療此心律失常

3、 A胺碘酮 B利多卡因 C普萘洛爾 D普羅帕酮 E維拉帕米IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程代表藥：普羅帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常 廣譜II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極代表藥：普萘洛爾、美托洛爾主要用于：室上性心律失常 窄譜非常適用于冠心病基礎(chǔ)上的心律失常 【例題】急性心肌梗死后竇速，優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是 A美西律（慢心律） B普魯帕酮（心律平） C普萘洛爾（心得安） D奎尼丁 E維拉帕米類 延長動作電位時程代表藥：胺碘酮（可達龍）、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常 廣譜類：阻滯鈣通道代表藥：維拉帕

4、米、地爾硫卓主要用于：室上性心律失常窄譜抗心律失常藥物分類只用于室性-利多卡因只用于室上性-鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）阻滯劑用于室上性，室性-胺碘酮， 普羅帕酮（心律平）小結(jié)心律失常藥窄譜廣譜提問心臟電活動的開關(guān)是什么？效應(yīng)器是什么？P波代表誰的電活動？QRS波代表誰？P-R間期代表什么？廣譜抗心律失常藥物包括？窄譜針對室性的是？針對室上性的是？對冠心病有額外好處的是？心律失常各論緩慢型：房室傳導(dǎo)阻滯快速型：室上速，房早房顫，室速，室顫向山頂沖鋒加油！房性期前收縮病因心電圖表現(xiàn)治療心電圖表現(xiàn)1P波的事2QRS波的事3代償間歇的事心電圖表現(xiàn)-P波房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同

5、 提前；形態(tài)略不同房早QRS波房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常 亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 通常正常房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)代償間歇房早出現(xiàn)不完全代償間歇34多休息會兒！ 期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇完全與不完全代償間歇期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇不完全代償間歇房早不完全代償間歇的實質(zhì)房早：干擾了竇房結(jié)-不完全室早：沒干擾竇房結(jié)-完全代償間歇小結(jié)：房早P波：提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同QRS 波：形態(tài)一般正常代償間歇：不完全代償間歇關(guān)于房早錯誤的是：A，P波提前發(fā)生B，P波形態(tài)與竇性P波略有不同C，QRS波群形態(tài)

6、大致正常D，完全代償間歇E，不完全代償間歇評：干擾竇房結(jié)-不完全房早 不干擾完全室早提問房早P波怎么了？QRS?房早代償間歇完全嗎？心房顫動病因及分類臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)治療一、病因 1，器質(zhì)性心臟病患者。最常見的是風(fēng)心病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓。此外還見于預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎、肺心病等 2，甲狀腺功能亢進。3，洋地黃中毒。 4，特發(fā)性房顫：發(fā)生原因不明。房顫最常見病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄房顫分類：急性，慢性慢性中再分：陣發(fā),持續(xù),永久48h！永久慢性：48h急性：2448H內(nèi)陣發(fā)持續(xù)難自動轉(zhuǎn)復(fù)不能轉(zhuǎn)可自轉(zhuǎn) 【例題】持續(xù)性房顫是指難以自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的房顫，發(fā)作持續(xù) A48小時以上

7、 B72小時以上 C1個月以上 D3個月以上 E6個月以上二、臨床特點之癥狀心室率超過150次/min，心悸，氣短，心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時，甚至不覺察其存在。體循環(huán)栓塞的危險。二尖瓣狹窄左房、左心耳血栓房顫的臨床特點之體征心律絕對不規(guī)則第心音強弱變化不定 脈搏短絀太亂了 1.P波消失，代之以“f”波（“f”波頻率在350600bpm 。）2.RR絕對不等，若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等心電圖特征心房顫動【例題】男，36歲，心悸 3 年，既往體健，查體：BP13080mmHg，雙肺未聞及濕啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心律不齊，心電圖示心室率140次分，P波消失，代之大小不

8、等的f波,該患者最可能出現(xiàn)的體正是A.發(fā)紺B.二尖瓣面容C.脈短拙D.A2亢進E.雙下肢水腫三、治療目標 1，將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律2，不能恢復(fù)并維持竇性心律時控制心室率 預(yù)防血栓栓塞打得贏就打，打不贏就跑。轉(zhuǎn)得了就轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)不了控制室率！+方案一轉(zhuǎn)復(fù)：藥物心律平（普羅帕酮），胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)-血流動力學(xué)不穩(wěn)定（昏厥，血壓下降明顯，休克）射頻消融所有房顫都適合直接轉(zhuǎn)復(fù)嗎？NO!48h!復(fù)律時抗凝：AF48h不能馬上轉(zhuǎn)復(fù)，需要先抗凝復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。前三后四【例題】女性，38歲，診斷風(fēng)心病二尖瓣狹窄（中度），突發(fā)心悸3天，伴呼吸困難，不能平臥。查體：BP 95/75mmHg，口唇發(fā)紺

9、，雙肺較多濕啰音，心率150次分，第一心音強弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)則，心尖部舒張期隆隆樣雜音，肝不大，下肢無水腫。首選何種治療措施 A利多卡因靜注、靜點 B多巴胺靜點 C電復(fù)律 D靜注毛花苷丙 E靜注普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)前需抗凝治療的心房顫動是指其發(fā)作持續(xù)時間超過 A.24小時B.48小時C.72小時D.2周E.4周此患者轉(zhuǎn)復(fù)前需抗凝治療的時間A.24小時B.48小時C.72小時D.2周E.3周控制目標：靜止80次分輕微活動 100次分平均心室率90次分控制心室率：洋地黃（地高辛，西地蘭）鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）方案二：控制心室率+抗凝抗凝治療 有栓塞的高危因素：(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、

10、左心房擴大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林INR:2.03.0 無栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日【例題】心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標準化率（INR）應(yīng)控制在1.93.03.54.0E.4.0提問房顫最常見病因？分類？房顫心電圖表現(xiàn)？房顫會有什么脈？心律齊嗎？心音強弱等嗎？房顫抗凝用什么？監(jiān)測什么？房顫轉(zhuǎn)復(fù)用什么？什么時間內(nèi)可以直接轉(zhuǎn)復(fù)？陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)治療一、病因患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物等誘發(fā)其主要發(fā)病機制為折返。 二、臨床表現(xiàn)室上性陣發(fā)性心動過速，突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時或數(shù)日，可突

11、然中止。突發(fā)突止心率140250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)心電圖 陣發(fā)性室上性心動過速【例題】男性，30歲，陣發(fā)性心悸2年,每次突然發(fā)生，持續(xù)30分鐘1小時不等。查體：心率200次分，律齊，ECG：QRS波形正常，P波不能明確查見，診斷為 A.心房顫動 B.竇性心動過速 C.心房撲動 D.陣發(fā)性竇性心動過速 E.陣發(fā)性室上性心動過速治療：一、終止急性期發(fā)作可先嘗試刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作，誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi) 腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑心律平，胺碘

12、酮直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙根治：射頻消融廣譜室上性【例題】男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形態(tài)與時限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動B竇性心動過速C房性期前收縮D陣發(fā)性室性心動過速E陣發(fā)性室上性心動過速【例題】男性，1 8歲，既往健康，突發(fā)心悸1小時，心率180次分，心律規(guī)整，無雜音，心界正常，首選措施 A毛花苷丙靜注 B普萘洛爾靜注 C維拉帕米靜注 D甲氧胺靜注 E刺激迷走神經(jīng)方法評：給一次不用藥的機會。能不用藥就不用藥，能吃藥就不手術(shù)【例題】為根治折返性室上性心動過速，應(yīng)首選A外科手術(shù)B射頻消融治療

13、C抗心動過速起搏器D長期服用有效藥物E自動心臟復(fù)律除顫器提問室上速最核心特點？室上速最特色的治療？室上速根治的方法？室性期前收縮一、常見病因室性期前收縮可見于正常人 也可由冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病、心肌病、甲狀腺功能亢進等心內(nèi)、心外疾患、藥物不良反應(yīng)或中毒(如洋地黃、抗腫瘤藥、抗精神病藥)和電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥等)引起。二、心電圖1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形,時限通常超過.12秒。 T波方向與QRS主波方向相反2.其前、后無相關(guān)P波。3.代償間期完全。4. 存在室性融合波。異常QRS前無相關(guān)P波代償間期完全（相隔太遠，鞭長莫及）室性融合波：形態(tài)介于室早和正常之間。中間地帶室早

14、最特征表現(xiàn)【例題】男性，19歲，腹瀉2周后出現(xiàn)心悸，ECG:頻發(fā)室性早搏，下述哪項不符合室早心電圖改變 A提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波 BT波方向與QRS主波方向相反 CQRS波群前出現(xiàn)倒置P波 D代償間歇完全 E室性融合波治療 （1）無器質(zhì)性心臟病的患者，原則上不用抗心律失常藥物治療。 （2）器質(zhì)性心臟病患者 主要選用I b類和類抗心律失常藥物。常用的藥物有利多卡因、美西律、胺碘酮室速常見病因以冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高，也可見于心肌病、二尖瓣脫垂和心臟瓣膜病伴心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。 先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導(dǎo)性室速、短QT綜合征等遺傳性疾病也常

15、出現(xiàn)室性心動過速。臨床表現(xiàn) 癥狀主要取決于心室率快慢、持續(xù)時間長短和有無器質(zhì)性心臟疾患等。 非持續(xù)性室性心動過速（發(fā)作時間短于30秒）通常無明顯癥狀。 持續(xù)性室性心動過速（發(fā)作時間超過30秒，或雖然發(fā)作短于30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)異常）易促發(fā)明顯血流動力學(xué)障礙和心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、氣促、心絞痛和暈厥癥狀。心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間0.12S，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A.QRS波群寬大畸形的程度B.是否存在房室分離C.心室率的快慢D.靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終

16、止E.對迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)治療 治療原則：非器質(zhì)性心臟病患者：非持續(xù)性室性心動過速如無暈厥及其他癥狀發(fā)作時無須治療；持續(xù)性室性心動過速無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療；器質(zhì)性心臟病患者：無論是持續(xù)性，還是非持續(xù)性均需治療，終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。 終止室性心動過速發(fā)作的治療：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者：立即拳擊心前區(qū)，直流電轉(zhuǎn)復(fù)律和（或）心室起搏治療；血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮【例題】下列哪項有利于室性心動過速與室上性心動過速的鑒別 A心室率160次分 B心電圖QRS波寬大畸形 C過去發(fā)現(xiàn)室早 D心臟增大 E心電圖有心室奪獲及室性融合波評：心室奪獲及室性融合波為室速最重要特點心室

17、撲動與顫動心室撲動與顫動病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。除顫 電除顫1血流動力學(xué)不穩(wěn)時立即用2只有室顫用非同步3室顫 360J非同步無法跟蹤QRS,非同步洋地黃中毒不適于除顫【例題】心室顫動電除顫應(yīng)首選直流電 A150J非同步除顫 B200300J同步除顫 C200300J非同步除顫 D360J同步除顫 E360J非同步除顫以下哪種情況不適合于應(yīng)用電擊復(fù)律治療A.室性心動過速伴有嚴重血流動力學(xué)障礙B.急性心肌梗死，合并室性心動過

18、速C.擴張型心肌病合升室性心動過速D.洋地黃中毒出現(xiàn)室性心動過速E.心臟手術(shù)過程中出現(xiàn)室性心動過速提問室早QRS情況怎么樣？室早QRS前有P嗎？室早代償間歇是完全的嗎？室早最特色的表現(xiàn)是什么？何時用電除顫室顫電除顫是同步還是非同步？多大電量？房室傳導(dǎo)阻滯一度二度一型二度二型三度度房室傳導(dǎo)阻滯正常P-R間期：0.120.20s。 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R間期延長0.20S 每個竇性P波后均有QRS波 還能維持1度AVB：p-R延長，但總能傳下去-無QRS脫落慢，但總會到達的【例題】女性，38歲，患上呼吸道感染一周后，感心悸,氣短，乏力，心率68 次/分，心電圖示，P-R 間期為0.22s，應(yīng)診斷為A竇性心動過速B竇性心率不齊C度型房室傳導(dǎo)阻滯D度型房室傳導(dǎo)阻滯E度房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏R-R漸短 漸行漸遠前長后短5.24.2孤帆遠影碧空盡P-R漸長【例題】二度型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征是A.P-R間期進行性縮短，直至一個P波受阻不能下傳到心室B.相鄰RR間距進行性延長,直至一個P波受阻不能下傳到心室C.P-R間期進行性延長，直至一個P波受阻不能下傳到心室D.P-R間期0.20秒，P波無受阻E.P-R