高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案(腎內,vs CCB)

1、高品質降壓 全程靶器官保護 代文，高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案腎內科， vs CCBDIO1481212高血壓合并蛋白尿患者患者：男性，年齡61歲主訴：患高血壓5年，發(fā)現(xiàn)泡沫尿2個月現(xiàn)病史：5年前外院診斷高血壓，BP146/95mmHg，未治療。1個月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），潛血（），24小時尿白蛋白排泄率為1.2g/24h體格檢查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齊，其他檢查無異常高血壓合并蛋白尿患者如何優(yōu)化選擇降壓方案？高血壓伴蛋白尿患者心血管疾病風險高應重視心血管保護，改善預后2012 KDIGO CKD高血壓指南強調：2012高血壓是心血管疾病及慢性腎病病情進展的主要

2、危險因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性腎病病情進展的主要危險因素之一Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements 。2012；2：337-414KDIGO CKD高血壓指南：高血壓伴蛋白尿患者推薦選用RASI白蛋白尿(mg/d)推薦主要推薦理由非糖尿病30300建議使用一種ARB/ACEI(2D)微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情進展的危險因素ARB或ACEI降低白蛋白尿水平隨機對照研究提示ARB或ACEI可能有助于延緩微量白蛋白尿患者CKD進展和降低心血管疾病風險300推薦使用一種ARB/ACEI(1B)尿白蛋白300g/d是心血管疾病

3、和CKD病情進展的危險因素隨機對照研究證實ARB或ACEI降低此類患者硬終點事件，如血肌酐倍增、腎衰或死亡糖尿病30300建議使用一種ARB/ACEI(2D)糖尿病伴微量白蛋白尿患者腎衰和心血管事件風險增加ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平300推薦使用一種ARB/ACEI(1B)糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和腎臟事件風險顯著升高高質量證據(jù)證實ACEI或ARB預防腎衰及尿白蛋白升高2012KDIGO. Kidney inter Suppl 2012;2:337-414.權威指南一致推薦RASI作為高血壓伴蛋白尿患者降壓的一線選擇ESC 2007高血壓指南12007年K/DO

4、QI指南2ARB/ACEI是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選的抗高血壓藥之一ARB/ACEI能夠延緩CKD進程并降低蛋白尿水平，伴有蛋白尿的DM和CKD患者可優(yōu)先選擇Journal of Hypertension 2007, 25:17511762K/DOQI American Journal of Kidney Diseases, February 2007 ARB是中國高血壓指南推薦的適用于高血壓合并蛋白尿/微量白蛋白尿患者的降壓藥物ARBCCB(二氫吡啶類)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征周圍血管病單純收縮期高血壓

5、老年高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化中國高血壓防治指南2010年修訂版：常用降壓藥物的適用人群中國高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志 2011;19(8):701-743. 高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案高品質降壓保護心臟保護腎臟代文為高血壓伴蛋白尿患者優(yōu)選降壓方案代文高品質降壓：強效、平穩(wěn)、長效纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當纈沙坦較氨氯地平更平穩(wěn)、長效控制24小時血壓1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11)

6、:765-70.690例輕至中度高血壓患者，治療4周 212例輕中度高血壓患者，治療12周高品質降壓Viberti et al. Circulation 2002;106:6728代文較氨氯地平顯著降低尿白蛋白排泄率纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時UAER較基線的變化%-44%-8%組間p0.001p0.001纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基線48121824UAER(g/min)基線血壓正常的患者亞組-50-40-30-20-100全部完成研究的患者MARVAL研究是一個多中心的雙盲隨機對照試驗，入選患者為伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者

7、，其中約有1/3為血壓正常的患者。隨機分為兩組，應用80-160mg纈沙坦或5-10mg氨氯地平治療，目標血壓135/85mmHg，共治療24周。保護腎臟Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216纈沙坦改善白蛋白尿呈劑量依賴性多中心、隨機、雙盲、平行組、對照研究，共納入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血壓的患者，分別接受160mg、320mg及640mg纈沙坦治療,觀察30周保護腎臟代文更顯著改善中國高血壓合并糖尿病腎病患者白蛋白尿水平 多中心、前瞻性、開放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且100

8、0mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且50%大量白蛋白尿轉變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄蚧颊弑壤?）與非糖尿病患者相比，*P0.01，*P0.05Zhang X, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10):1677-84.保護腎臟薈萃分析：ARB較CCB顯著降低尿蛋白水平篩選1990-2006年MEDLINE收錄的試驗以及Cochrane中心注冊庫的RCT，RCT比較ARB與安慰劑、ACEI、CCB或ARB+ACEI對合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的療效。共納入49項試驗中的6181例患者，包括72個隨訪1-4個月的比較組

9、和38個隨訪5-12個月的比較組Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.0.57(0.47-0.68)0.69(0.62-0.77)0.99(0.92-1.05)RR(95% CI)ARB vs 安慰劑ARB vs CCBARB vs ACEI340341638148972642915057064303373176340.66（0.63-0.69）0.62（0.55-0.70）1.08（0.96-1.22）0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2隨訪1-4個月隨訪5-12個月ARB vs 安慰劑ARB vs CCB

10、ARB vs ACEIRR(95% CI)ARB組(n)對照組(n)利于ARB組利于對照組保護腎臟代文改善高血壓患者的左室肥厚和減少初發(fā)心衰顯著優(yōu)于氨氯地平Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.Julius et al. Hypertension 2006;48;385-391保護心臟2010 ASH 意見書依從性是降壓治療的關鍵之一高血壓管理的兩個主要問題：1）對治療推薦藥物依從性差；2）依從性是臨床必要監(jiān)測的重要參數(shù)，評估藥物依從性是醫(yī)療保健機構關注的熱點問題通過使用合理的降壓方案提高治療的依從性和持續(xù)性將有利于改善臨床預后Hill

11、 MN,et al. J Clin Hypertens .2010;12:7577642010美國高血壓學會關于降壓治療的依從性和持久性的意見書：代文依從性顯著高于氨氯地平 回顧性、縱向隊列研究，142945例起始采用纈沙坦、氨氯地平或賴諾普利治療的患者，對起始治療后12個月的隨訪資料進行分析，比較纈沙坦與氨氯地平及賴諾普利的患者依從性和堅持治療率12個月堅持治療率(%)*P0.001 vs 氨氯地平和賴諾普利纈沙坦(n=29669)氨氯地平(n=73148)賴諾普利(n=40238)63%*53%50%Wogen J, et al. J Manag Care Pharm. 2003;9(5)

12、:424-9.代文外周水腫發(fā)生率顯著低于氨氯地平 隨機、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，421例老年收縮期高血壓患者（年齡60-80歲），隨機接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療24周4.8%25150外周水腫發(fā)生率（%）20105纈沙坦（n=208）26.8%氨氯地平（n=213）P0.001Malacco E, et al. Clin Ther. 2003;25(11):2765-80. 小結高血壓合并蛋白尿患者為心血管極高危人群；指南推薦降壓達標，控制蛋白尿、保護心臟為首要治療目的指南推薦高血壓合并蛋白尿患者選用一種RASI，且中國高血壓指南推薦ARB是適用于高血壓合并蛋

13、白尿/微量白蛋白尿患者的降壓藥物代文高品質降壓，全程靶器官保護80mg降壓療效與氨氯地平5mg相當，降壓更平穩(wěn)、持久全程干預心血管事件鏈，證據(jù)更加豐富腎臟保護證據(jù)豐富，較氨氯地平顯著降低蛋白尿水平代文安全性及依從性顯著優(yōu)于氨氯地平 代文全程干預心腦血管、腎臟及糖代謝事件鏈Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.van der Zijl NJ, et al. Diabetes Care. 2011;34(4):845-51.Schmieder RE, et al. J Hypertens. 2008;26(3):403-11.Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439.Pfeffer MA, et al. N En