骨科單病種診療方案應用總結(jié)與修訂樣本

1、骨科單病種診療方案應用總結(jié)與修訂骨科繼續(xù)執(zhí)行修訂的單病種診療方案依然是腰椎間盤突出癥、頸椎病、 創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折5個病種?，F(xiàn)把5個單 病種診療方案應用情況做一總結(jié)，見下表所示。單病種名稱病例數(shù)站住院病人率治愈、好轉(zhuǎn)率腰椎間盤突出癥60747.394.7頸椎病17013.2994.2創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎636.4693.2股骨粗隆間骨折154.2692.4股骨頸骨折133.6991.1骨科住院病人數(shù)明顯增加，主要是老年骨關節(jié)退行性骨病病人為主。大多 數(shù)老年骨關節(jié)退行性骨病患者經(jīng)保守治療可獲得良好的效果，而且手術治療多 應在系統(tǒng)保守治療無效下方選擇。非手術治療方法有多種

2、，我科主要有中湯 藥、牽引、按摩、針灸、理療、封閉、敷藥等。此類療法安全可靠，費用 較低。這其中腰間盤突出癥患者占很大比例。在臨床中大家經(jīng)過經(jīng)驗積累及查閱 文獻發(fā)現(xiàn)丹參注射液等活血化瘀中藥制劑能擴張小動脈，改進微循環(huán)產(chǎn)生抗血 栓和溶血栓的雙重作用，可清除自由基，抑制過氧化脂質(zhì)反應改進脊髓血流， 對脊髓神經(jīng)具有保護作用，還可抗炎、鎮(zhèn)痛。因此單病種診療方案將做修訂, 將丹參注射液等靜點寫入其中。為診療方案簡潔明了取消了腰椎間盤突出癥單病 種診療方案中的病理分型。另外還對頸椎病的診療方案中藥物治療項做了文字修 改 加了非甾體消炎止痛劑的應用舉例。近兩年骨科中草藥應用占藥品比例始終 在25%以上，正是

3、單病種診療方案突出中醫(yī)特色的一個證明。還將在未來的臨床 工作中不斷完善，優(yōu)化單病種診療方案。其它單病種診療方案暫不做修訂。附年骨科單病種診療方案（修訂后）于后。腰 痛ZY/T0019-94-103腰椎間盤突出癥ICD-10-722一、概念腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和纖維環(huán)內(nèi)髓核組織膨出、突 出或脫出所致的一組臨床癥狀和體征。主要特征為腰痛和放射性下肢痛以及神經(jīng) 功能的損害。根據(jù)本病臨床以腰痛伴下肢痛為主要表現(xiàn)，一般歸屬中醫(yī)”腰 痛”、”痹證”范疇。二、診斷與鑒別診斷中醫(yī)診斷標準1、病名診斷標準有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛 史。常發(fā)生于青壯年。腰痛向臀

4、部及下肢放射，或腰腿痛如刺痛有定處，痛處拒按；或腰腿 冷痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利；或腰痛拘急，痛處伴有熱感；或腰痛綿綿，腿膝乏力，時作 時止，遇勞則劇，得逸則緩。X線攝片檢查可見脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相 鄰邊緣有骨贅增生CT掃描、磁共振檢查可顯示腰椎間盤突出。2、證類診斷標準氣滯血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛 處拒按。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈張緊或澀。寒濕痹阻癥：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨時 加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。濕熱痹阻證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛 增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩

5、，脈濡數(shù)或弦數(shù)。肝腎虧虛證：腰酸痛，屈伸不利，麻木不仁。腿膝乏力，勞累更甚， 臥則減輕。偏陽虛者面色 白，手足不溫，少氣懶言，或有陽痿、早泄、婦女 帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口喝，面色潮紅，心煩失眠，多夢 或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。中醫(yī)鑒別診斷1、腎著雖有腰部沉重冷痛，但多伴見身體沉重，腹重下墜等，是一個獨 立的疾病，可與本病相區(qū)別。2、腰軟指腰部軟弱無力為主證的病證。少有腰部酸痛，但多伴見發(fā)育遲 緩，而表現(xiàn)為頭項軟弱，手足癱痿，甚則雞胸龜背，多發(fā)生在青少年。西醫(yī)診斷標準1、腰椎間盤突出癥定性診斷標準腰痛伴坐骨神經(jīng)痛。棘突旁固定壓痛并放射至下肢。直腿抬高試驗

6、及加強試驗陽性。膝、跟腱反射異常，下肢皮膚神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺過敏或遲鈍，拇趾 背伸跖屈力減弱。X線攝片檢查可見椎間隙變窄，椎體邊緣骨贅增生，脊柱側(cè)凸、前凸 消失，并除外其它骨病。CT掃描、MRI檢查可見腰椎間盤突出影像。2、腰椎間盤突出癥定位診斷依據(jù)腰M4椎間盤突出主要壓迫腰4神經(jīng)根，表現(xiàn)腰4神經(jīng)支配區(qū)感覺、 運動障礙，腰痛，向下肢放射至大腿前外側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)，股四頭肌肌力減弱， 伸膝無力，可有膝腱反射減弱，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退或消失，股神經(jīng)牽拉試驗 陽性。腰4f椎間盤突出 壓迫腰5神經(jīng)根，表現(xiàn)腰5神經(jīng)支配區(qū)感覺、運動 障礙，腰痛、臀部疼痛，下肢放射痛沿坐骨神經(jīng)走行大腿后，小腿后外側(cè)至足, 伸拇

7、肌肌力減弱，小腿前外側(cè)及足背感覺減退，膝腱反射、跟腱反射一般無變 化，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性。（3）腰5骶椎間盤突出 壓迫骶項神經(jīng)根，表現(xiàn)骶項申經(jīng)支配區(qū)感覺、運 動障礙，腰痛、骶骼部痛、髖部痛，放射痛沿坐骨神經(jīng)走行大腿后，小腿后外 側(cè)至足跟，足與趾跖屈肌力減弱，小腿后外側(cè)、足跟及外側(cè)足趾感覺減退，跟 腱反射減弱或消失。（四）西醫(yī)鑒別診斷1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病史短，局部壓痛明顯，痛點普魯卡因封 閉后，常使疼痛減輕或消失，一般無放射性坐骨神經(jīng)痛癥狀。2、梨狀肌綜合征本病腰部無癥狀及壓痛點，疼痛一般由臀部開始，梨 狀肌體表投影范圍有壓痛，做梨狀肌緊張試驗常有明顯陽性體征。3、腰椎管

8、狹窄癥亦有腰腿痛，常有間歇性跛行，但臥床休息后癥狀可明 顯減輕或消失，彎腰疼痛緩解，后伸時癥狀加重，有發(fā)病年齡晚、病情進展緩 慢、癥狀多、體征少的特點。X線攝片顯示腰椎退行性改變較廣泛和嚴重，C T或MRI檢查可提供鑒別診斷依據(jù)。4、腰椎結(jié)核少數(shù)病人亦有腰痛和坐骨神經(jīng)痛，易與腰椎間盤突出征相混 淆。但腰椎結(jié)核多有結(jié)核病史，常有全身癥狀出現(xiàn)，如低熱、盜汗、清瘦、乏 力、紅細胞沉降率增快，往往患部附近有寒性膿腫或痿管。X線攝片、CT掃 描，可見椎間隙變窄，椎體有破壞，椎旁腰大肌膿腫影。5、椎管內(nèi)腫瘤 椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)出現(xiàn)與腰椎間盤突出癥相 類似的腰痛、根性痛、馬尾綜合征，但腫瘤有以下特

9、征：（1）腰痛呈進行性 加劇，夜間痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛劑。（2）脊髓或馬尾神經(jīng)受累，常出現(xiàn)相應 平面下的感覺和運動障礙，及大小便功能喪失。（3）脊髓造影、MRI可證 實椎管內(nèi)占位性病變。三、辯證論治1、氣滯血瘀證癥狀：腰腿痛如錐刺，痛有定處，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌 質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀。癥候分析：跌仆閃挫，損傷經(jīng)脈，離經(jīng)之血留滯成瘀，瘀血阻滯，氣行不 暢，氣滯血瘀，不通故痛；腰痛如刺，痛點固定，痛處拒按，此為瘀血疼痛之 特征。舌質(zhì)與脈象符合氣滯血淤證之征象。治法：活血化瘀行氣止痛方藥：身痛逐瘀湯加減。秦艽 川芎 桃仁 紅花 羌活 當歸 赤芍 沒藥 牛膝 五靈脂 香 附 地

10、龍 川斷 甘草 久痛不止時，可加用蟲類藥以通絡祛瘀，如地龍、全 蝎、蜈蚣、地鱉蟲等。2、寒濕痹阻證癥狀：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不得減，受寒及陰雨時加重，肢 體發(fā)冷。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。癥候分析久居濕地或外感寒濕之邪，寒濕阻絡，邪遏經(jīng)脈，經(jīng)氣不利而 作腰痛，寒性凝滯，濕性重濁，故腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利；遇陰雨寒濕盛， 故癥狀加重；寒溫易困遏陽氣，故肢體發(fā)冷。舌脈為寒濕內(nèi)盛之象。治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡，佐以補益肝腎方藥：獨活寄生湯加減獨活川芎秦艽桑寄生杜仲桂枝細卒防風當歸牛膝赤 芍熟地黨參茯苓甘草若寒邪偏盛者，可去秦艽細卒防風熟地 黨參茯苓加制川烏制草烏生黃芪木瓜等；濕邪偏盛

11、者，可去秦艽 細辛熟地赤芍加白術薏仁蒼術羌活制川烏等。3、濕熱痹阻證癥狀：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動后 痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)。證候分析：濕熱壅于腰部經(jīng)脈，造成經(jīng)脈痹阻而生腰痛：濕熱流注下肢則 見腿軟無力；熱壅腰府，故痛處伴有熱感；熱天或雨天熱重濕增，故疼痛加重； 活勸后氣機舒通，濕滯得減，故痛或可減輕；濕熱下注膀胱，故小便短赤。苔黃 膩，脈濡數(shù)，均為濕熱之象。治法：清熱除濕，舒筋止痛方藥：加味二妙散黃柏 蒼術 當歸 牛膝 防已 草 龜版 赤芍 若痛甚加乳香， 沒藥以活血定痛。4、肝腎虧虛證癥狀：腰酸痛，腿膝乏力，屈伸不利，麻木不仁。勞累更甚，臥

12、則減輕。偏 陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，或有陽痿、早泄、婦女帶下清稀，舌 質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢或有遺精，婦 女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。證候分析：腎藏精，主骨生髓；肝藏血主筋，肝腎不足則筋骨關節(jié)脈絡失 養(yǎng)。腰為腎之府，腎精不足，腰府空虛，故腰痛酸軟，屈伸不利；肝血不足不能 濡養(yǎng)筋脈，故腿膝乏力，麻木不仁；肝腎虧虛，體弱無力，故勞累加重，臥則 減輕。偏阻虛者，溫煦失職，故見面色 白，手足不溫；肝腎陽虛，精血失于溫 養(yǎng)，故見陽痿、早泄、婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細為陽虛之象。偏陰虛者, 陰津不能上承，虛火上炎，故咽干口渴，面色潮紅；陰虛內(nèi)熱，熱擾

13、心神，故 心煩失眠，多夢或有遺精，舌紅少苔，脈弦細數(shù)均為陰虛有熱之象。治法偏陽虛者宜補腎壯陽，養(yǎng)肝舒筋；偏陰虛者宜滋補肝腎，養(yǎng)血活絡。方藥：偏陽虛：右歸丸加減熟地 山藥 枸杞 山茱萸 杜仲 熟附子 肉桂 狗脊 菟絲子 川斷 牛膝甘草。偏陰虛：左歸丸加減熟地 山藥 枸杞 山茱萸 當歸 龜版 鹿角膠 雞血藤 伸筋草 牛 膝菟絲子甘草。若陰虛有熱可加知母；心煩失眠可加山梔炒棗仁遠志。四、其它常規(guī)療法1、一般處理早期宜平臥硬板床休息，腰圍外束保護。2、藥物治療中成藥本院制劑可酌情選用益腎壯骨丸、活血止痛膠囊等。市售成藥 品種較多可酌情選用獨一味、虎力散膠囊、腰痛寧、血竭膠囊等。丹參注射液等靜點。西藥治

14、療主要是對癥治療。常應用非甾體消炎止痛劑以達消炎止 痛作用，如芬必得0.6,日2次口服，英太青50mg,日2次口服，亦可予維生素B1 20mg,日3次口服，維生素B12 50MG,日1次口服以營養(yǎng)神經(jīng)；急性期時有用 20%甘露醇250ml靜點以改進神經(jīng)根水腫的療法，或予5%葡萄糖鹽水250ml加地 塞火松10mg靜點，每日一次，連用3 5天，減輕炎癥、水腫等。3、牽引療法依分型及病況采用相應角度、體位、重量、時間等條件 予牽引治療。4、熏蒸療法 中藥熏蒸能夠起到活血化瘀疏通經(jīng)絡的作用。本院有電腦程 控的專用中藥熏蒸床，應用配方嚴謹、科學的中藥熏洗處方。5、理療常見理療方法有電療、超聲波療法、磁療法、頻譜治療、中 藥離子