肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床路徑(2022年版)

1、肝硬化合并且食管胃靜脈曲張出血( 內(nèi)科治療) 臨床路徑(2022 年版)( 內(nèi)科治療) 臨床路徑（2022 年版）一、肝硬化合并且食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑標準住院流程（一）適用關(guān)于象。第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（IC-10：(K70 K76/B65)伴I98.3某）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005 9 12 版）、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2022 （中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會）等臨床診斷及治療指南。1. 肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確。2. 食管胃

2、靜脈曲張出血的診斷：出血 48 小時內(nèi)進行胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血( 滲血和噴血) 、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有鮮明的靜脈曲張。食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72 者為繼續(xù)出血。6 小時內(nèi)輸血4 個單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓100次/ 20 次/ 分）；間斷嘔血或便血，收縮壓降低輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；心率增加20次/ 分，繼續(xù)藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降 30g/L 以上。食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)( 嘔

3、血或便血) ；收縮壓降低g 心率增加20次分；在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30g/L。5. 早期再出血：出血控制后 72 小時 2 周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。6. 遲發(fā)性再出血：出血控制 2 周后出現(xiàn)活動性出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005 9 12 版）、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2022 （中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會）等臨床診斷及治療指南。1. 藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2. 氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病歷或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止

4、血的時機。3. 內(nèi)科治療無效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮積極進行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。（四）標準住院日為 13 14 日。（五）進入路徑標準。1入院第一診斷必需契合IC-10：(K70K76/B65)I98.3 某肝硬化合并且食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2. 自發(fā)性腹膜炎等嚴重肝硬化并且發(fā)癥。遲發(fā)再出血者可以進入本路徑。不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)，血型及 Rh 因子；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)+潛血；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功能檢查；感染指標篩查（）；甲胎蛋白；（8

5、）動脈血氣分析；（9）心電圖；（10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；（11）胃鏡檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（）自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體（如N、）；（）肝纖維化指標（如型膠原血清銅藍蛋白、銅氧化酶吸光度；（4）片、腹部增強糞寄生蟲卵（如血吸蟲）。（七）治療方案與藥物選擇。監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管，酌情吸氧。血及補充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。藥物治療：改善。此類藥物不應(yīng)與硝酸酯類藥物聯(lián)用。血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反映較多如心肌缺血、

6、心律不齊、高血壓、腸缺血。加用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效24 小時。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵克制劑(PPI) ：靜脈使用PPI pH值，促進血小板云集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用?？股氐膽?yīng)用：酌情可短期內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。（5）持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應(yīng)給予相應(yīng)靜脈營養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。（6）其他藥物：常用止血藥物、維生素 K1等，可酌情使用。 24 小1 2424 小時，若無出血即可拔管。自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制后應(yīng)針關(guān)于病因酌情進行治療。二級預(yù)防藥物：出血控制后酌情開始二級預(yù)防，可應(yīng)用非選擇性 -

7、受體阻滯劑，如普萘洛爾。并且加強有關(guān)二級預(yù)防的宣教指導(dǎo)。（八）出院標準。1. 出血停滯，恢復(fù)少渣軟食，無再出血，一般情況較好。2. 沒有需要住院處理的并且發(fā)癥和/ 或合并且癥。（九）變異及原因分析。治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）并且發(fā)癥者，進行相關(guān)的診斷和治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑并且適當延長住院時間。進入特殊人群臨床路徑。鏡下止血，必要時行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)或外科手術(shù)， 轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。因，如合并且消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。檢查發(fā)現(xiàn)合并且肝癌、門靜脈栓塞（血栓/ 癌栓）者, 路徑。二、肝硬化合并且食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑表單適用關(guān)于象：

8、第一診斷為肝硬化合并且食管胃靜脈曲張出血（IC-10： (K70-K76/B65)伴I98.3某）患者姓名：性別：年齡：門診號：住號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：13 14日日期2 止血治療觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白等變化，判斷出血有無停滯完備必要的相關(guān)科室會診患者家屬簽 署消化內(nèi)鏡操作知情同意書主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)一級 / 特級護理病重 / 病危禁食水持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測記24小時出入量靜脈營養(yǎng)支持靜脈抑酸藥物或PPI)靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯

9、類藥( 禁忌證時止血藥物及維生素 K1保肝藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑鼻胃管引流記量(必要時吸氧 (必要時抗菌素 (必要時監(jiān)測中心靜脈壓(必要時利尿劑 (必要時血常規(guī)、大便常規(guī) 潛血、肝腎功能、電質(zhì)、凝血功能肝纖維化指標 (酌情選擇)、甲胎蛋白輸血醫(yī)囑 (必要時三腔二囊管壓迫止血 (必要時基本生活和心理護理靜脈輸液并且發(fā)癥觀察藥物不良反映觀察主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名無有，原因： 1.2.日期住院第 3 4 天上級醫(yī)師查房 ( 至少一次)完成查房記錄觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白變化，判斷出血有無停滯或再出血觀察患者神志、體溫等，判斷有無并且發(fā)癥出現(xiàn)， 并且

10、給予相應(yīng)的處理酌情完備胃鏡檢查，幫助明確診斷及判斷是否有活動性出血主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)一級 / 特級護理病重 / 病危禁食水持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測記24 小時出入量靜脈營養(yǎng)支持靜脈抑酸藥物或PPI)靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥( 無禁忌證時止血藥及維生素 K1保肝藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑血常規(guī)大便常規(guī)潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨必要時輸血醫(yī)囑 必要時胃鏡檢查 必要時引流記量必要時監(jiān)測中心靜脈壓 必要時抗菌素 必要時利尿劑必要時三腔二囊管壓迫止血 必要時；如出血停滯，準備拔管)基本生活和心理護理靜脈輸液

11、并且發(fā)癥觀察藥物不良反映觀察主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名無有，原因： 1.2.日期住院第 5 6 天上級醫(yī)師查房( 一次) 完成查房記錄觀察并且判斷出血有無停滯或再出血，如出血停滯，逐步藥物減量觀察患者神志、體溫等，判斷有無并且發(fā)癥出現(xiàn)，并且給予相應(yīng)的處理逐步恢復(fù)飲水主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)一級 / 特級護理病重禁食不禁水持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測記24小時出入量靜脈營養(yǎng)支持靜脈抑酸藥物或靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥(無禁忌證時止血藥及維生素 K1保肝藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、大便常規(guī)

12、 +潛血、肝腎功能、電解質(zhì)( 必要時)輸血醫(yī)囑 ( 必要時)鼻胃管引流記量 ( 必要時)腹部 B超( 必要時)監(jiān)測中心靜脈壓 ( 必要時)利尿劑 ( 必要時)拔除三腔二囊管( 如應(yīng)用氣囊壓迫止血成功)主要護理工作基本生活和心理護理并且發(fā)癥觀察靜脈輸液藥物不良反映觀察病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名無有，原因： 1.2.日期住院第 7 8 天上級醫(yī)師查房完成查房記錄觀察并且判斷有無再出血觀察有無并且發(fā)癥出現(xiàn)，并且給予相應(yīng)的處理飲水飲食宣教，并且指導(dǎo)恢復(fù)流食開始肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口服藥治療住院第 9 10 天上級醫(yī)師查房完成查房記錄觀察并且判斷有無再出血觀察有無并且發(fā)癥出現(xiàn)，并且給予相應(yīng)的處

13、理飲食宣教，指導(dǎo)逐步恢復(fù)半流飲食主要診療工作重點醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)一級護理病重流食記24 小時出入量口服藥碎服二級預(yù)防用藥病因治療相關(guān)藥物抑酸藥物PPI)無禁忌癥時止血藥物及維生素 K1保肝藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、大便常規(guī)潛血、肝腎功能、電解質(zhì)( 必要時監(jiān)測中心靜脈壓必要時利尿劑 必要時必要時拔除鼻胃管基本生活和心理護理飲食及服藥指導(dǎo)靜脈輸液并且發(fā)癥觀察藥物不良反映觀察長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)一級護理病重半流食 記 24 小時出入量口服藥碎服二級預(yù)防用藥病因治療相關(guān)藥物停用靜脈用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用止血藥物及維生素 K1保肝藥臨時醫(yī)囑

14、：臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)( 必要時)必要時拔除深靜脈插管利尿藥 ( 必要時)主要護理工作基本生活和心理護理飲食及服藥指導(dǎo)并且發(fā)癥觀察藥物不良反映觀察病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名無有，原因： 1.2.無有，原因： 1.2.日期11住院第 11 12 天上級醫(yī)師查房完成查房記錄觀察并且判斷有無再出血觀察有無并且發(fā)癥繼續(xù)指導(dǎo)恢復(fù)少渣軟食繼續(xù)肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口服藥治療( 如保肝藥、必要時應(yīng)用利尿劑)停用靜脈用抑酸藥物停滯靜脈輸液13住院第 13 14天出院日)( 出院日如果患者可以出院處通知患者及家屬今日出院向患者及家屬交代出院后注意事項，不適飲食宣教，服藥注意事項宣教指導(dǎo)繼續(xù)二級預(yù)防方案 預(yù)約復(fù)診時間將出院記錄的副本交給患者準備出院帶藥及出院表明 如果患者不能出院，請在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理