幼年特發(fā)性關節(jié)炎

1、關于幼年特發(fā)性關節(jié)炎第1頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三 幼年特發(fā)性關節(jié)炎（ JIA）是兒童時期常見的結締組織病，以慢性關節(jié)滑膜炎為其主要特征，或伴有各組織、器官不同程度損害的慢性、全身性疾病。概述第2頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三 幼年特發(fā)性關節(jié)炎是指16 歲以下兒童的持續(xù)6 周以上的不明原因關節(jié)腫脹，除外其他疾病后成為JIA。JIA總定義第3頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三第4頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三分型全身性JIA少關節(jié)型JIA多關節(jié)型JIA（RF陰性）多關節(jié)型JIA（RF陽

2、性）銀屑病性JIA與附著點炎癥相關的JIA未分類的JIA第5頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三少關節(jié)型、多關節(jié)型需除外的原則：銀屑病或一級親屬中患銀屑??；男孩6歲以上發(fā)病的關節(jié)炎，HLA-B27陽性；強直性脊柱炎，肌腱附著點炎癥，炎癥性腸病性關節(jié)炎，Reitres綜合征，急性前色素膜炎，或一級親屬中以上任一炎癥；類風濕因子IGM間隔3個月以上2次陽性；患者有全身性JIA表現。第6頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三全身型JIA第7頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三 1個或以上的關節(jié)炎，同時或之前發(fā)熱至少2周，其中持續(xù)每天馳張

3、發(fā)熱至少3天，伴隨以下一項或更多癥狀：1）短暫的、非固定的紅斑疹；2）全身淋巴結腫大；3）肝脾腫大；4）漿膜炎。 定義全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎第8頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨床表現1.發(fā)熱：弛張型高熱2.皮疹：典型癥狀， 具有診斷意義，其特征為于發(fā)熱時出現， 熱退疹退。皮疹呈淡紅色斑丘疹， 可融合成片?？梢娪谏眢w任何部位， 但以胸部和四肢近端多見。3.關節(jié)癥狀：關節(jié)痛或關節(jié)炎是主要癥狀之一。常在發(fā)熱時加劇， 熱退后減輕或緩解。4.肝脾及淋巴結腫大5.胸膜炎及心包炎（約1/3 患兒出現胸膜炎或心包炎）神經系統(tǒng)癥狀全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎第9頁，共45頁，2022年，5

4、月20日，14點10分，星期三鑒別診斷全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎第10頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三少關節(jié)型是JIA 最常見亞型，女童多發(fā)，發(fā)病高峰在 6 歲。少關節(jié)型在發(fā)病最初6 個月內有14 個關節(jié)受累。有2個亞型：擴展型：病程 6個月后關節(jié)受累數 5個；持續(xù)型：整個疾病過程中受累關節(jié) 4 個。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三多關節(jié)型JIA（RF 陰性）類風濕因子陰性型占JIA 的510。多見于女性患兒。發(fā)病最初的6個月，5個以上關節(jié)受累，RF陰性。第12頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三多關節(jié)型JIA（RF

5、陽性）發(fā)病最初的6 個月， 受累關節(jié)5 個， RF 陽性。并且在最初6個月中最少間隔3 個月2次以上的RF陽性；第13頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三銀屑病性關節(jié)炎第14頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三與附著點炎癥相關的關節(jié)炎第15頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三概述與附著點炎癥相關的JIA（ERA）已取代了先前針對兒童所定義的幼年強直性脊柱炎或血清學陰性的附著點關節(jié)炎綜合征， 男性多發(fā)， 以8 15 歲兒童多見。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三診斷要點關節(jié)炎和附著點炎癥，或關節(jié)炎或附

6、著點炎癥伴以下至少2 項： 骶髂關節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部疼痛或既往有上述疾??； HLA-B27 陽性， 6 歲以后發(fā)病的男性關節(jié)炎患兒； 急性（癥狀性） 前葡萄膜炎； 一級親屬中有強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關的關節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎病史。尚需除外下列情況： 銀屑病或患兒或一級親屬有銀屑病病史； 至少2 次類風濕因子IgM 陽性， 兩次間隔至少3 個月； 有全身型JIA 表現第17頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三未分類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎第18頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三由于ILAR 分類標準中包括剔除標

7、準， 若嚴格按照該標準分類， 可致一些關節(jié)炎患兒無法歸類。未分類的JIA是指不符合任何一型關節(jié)炎的診斷標準或剔除標準， 或符合上述兩項以上類別的關節(jié)炎。第19頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組2011年JIA（多/少關節(jié)型診療建議）發(fā)表于中華兒科雜志2012年第一期；目前沒有一項檢查對JIA有確診價值，以下檢查僅為判斷疾病活動度及鑒別診斷的指標。第20頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三免疫學實驗室指標1.RF，系自身免疫球蛋白抗體，與成人型RA發(fā)病密切相關，成人型TgM型RA的RF陽性率達80%，但JIA陽性率不足15

8、%，僅見于RF陽性的多關節(jié)型JIA。RF陽性可能提示預后不良。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三免疫學實驗室指標2.抗核抗體（ANA）:JIA患兒ANA陽性僅與發(fā)病年齡小、不對稱性關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎有關，其檢測不能確定或排除JIA診斷。第22頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三免疫學實驗室指標3.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACCP） JIA陽性率2-15%，難以作為JIA 的篩選手段。但RF陽性的多關節(jié)JIA其陽性率達57%。 ACCP可能與JIA預后不良有關。第23頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三免疫學實驗室指標其他:抗

9、核周因子抗體（APF）及抗角蛋白抗體（AKA）在JIA診斷中的價值有爭議，不常用。第24頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三非免疫學實驗室指標ESR增快，WBC升高，CRP增加，提示炎癥活動性，無診斷特異性。如WBC、粒細胞、血小板及血沉突然下降，提示JIA并發(fā)巨噬細胞活化綜合征的可能。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三影像學檢查1.X線檢查：JIA早期（病程1年內）X線多顯示軟組織腫脹、骨質疏松，關節(jié)滑膜炎，關節(jié)面骨膜炎，更晚才能見到關節(jié)面破壞，關節(jié)腔狹窄、畸形、骨質破壞等爭相。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期

10、三影像學檢查MRI：更早全面評估骨關節(jié)病變：滑膜、關節(jié)積液、軟骨、骨、韌帶、肌腱、腱膜、骨髓水腫等病變，被視為早期JIA診斷的敏感手段。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三影像學檢查超聲檢查：安全、準確的顯示關節(jié)滲出液、滑膜增厚、軟骨浸潤和變薄等情況，活動期JIA上述情況明顯，與緩解期對照有明顯差別。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三影像學檢查骨密度檢測：早期檢測骨密度并適時干預有利于JIA 的恢復。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三疾病活動度與預后不良因素美國風濕病協會兒科（ACR）2011年JIA診療建

11、議提出預后不良因素簡述如下： 1）髖關節(jié)或頸椎關節(jié)炎； 2）其他關節(jié)炎伴長期炎癥指標升高； 3）影像學骨、關節(jié)侵蝕或關節(jié)間隙狹窄； 4) RF(+),ACCP(+); 5)持續(xù)6個月以上明顯的全身癥狀（發(fā)熱、炎癥指標、有全身激素應用指征）第30頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三 藥物治療1.非甾體類抗炎藥；2.改變病情抗風濕藥物DMARDs；3.免疫抑制劑；4.糖皮質激素；5.鈣劑；6.生物制劑。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）： 不能延緩或阻止關節(jié)破壞，但能減輕疼痛、腫脹癥狀。避免兩種NSAIDs 同時

12、應用， 以免增加其毒副作用。一般用藥數天內起效，多數在3個月內改善癥狀。 萘普生：非選擇性COX（環(huán)氧化酶）抑制劑，10mg/kg.d，分2次美洛昔康：選擇性COX-2抑制劑，0.125-0.25mg/kg.d,qd;布洛芬:30-40mg/kg.d; 雙氯芬酸:2-3mg/kg.d; 阿司匹林:50-80mg/kg.d,分3次口服，不首先推薦應用第32頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三2.改變病情抗風濕藥物DMARDs： 強調早期應用聯合該類藥物可穩(wěn)定病情和減少關節(jié)破壞和致殘率。1.）甲氨蝶呤（MTX）：中劑量：每周10-15mg/m2，長期有效和安全的，較小劑量5m

13、g/m2效果好。2）柳氮磺胺嘧啶（SSZ）： MTX有禁忌癥和不耐受時選用；50mg/kg.d對多關節(jié)炎、少關節(jié)炎均有效。3）來氟米特：與MTX、SSZ副作用無區(qū)別。年長兒建議應用：0.3mg/kg.d。4）羥氯喹：用于疾病早期及輕微JIA，常與其他改變病情藥物聯用。常用劑量：4-6mg/kg.d，最大劑量200mg/d。 5）其他DMARDs:金制劑、青霉胺等缺乏在兒科領域的研究及血證醫(yī)學評價，較少應用。第33頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三3.免疫抑制劑：嚴重、難治的JIA或對DMARDs有禁忌的，可聯合或單用硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。1）CsA：可用于少數

14、重癥全身性JIA，尤其是合并MAS者。常用劑量;4-6mg/kg.d.2）CTX：有報道對難治性RA有較好效果，本建議不推薦使用CTX治療多關節(jié)或少關節(jié)型JIA。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三4.糖皮質激素：初始治療時糖皮質激素與改善病情藥物短期聯合應用，利于疾病的快速緩解。若發(fā)熱和關節(jié)炎未能為足量NSAIDs 物所控制時，可加服潑尼松每日0.5 1mg/kg。非全身型JIA治療時謹慎使用；少關節(jié)型JIA一般不全身使用激素，僅必要時進行關節(jié)腔注射或合并葡萄膜炎時局部應用；多關節(jié)型JIA 在使用非甾體類藥物及改善病情藥物后如炎癥仍活動，可短期小劑量應用：潑尼松0

15、.5-1mg/kg.d，癥狀緩解后盡快減停。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三5.鈣劑治療早期適量補充鈣劑可能改善JIA預后。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三6.生物制劑生物制劑成為治療RA的新里程碑，在緩解炎癥與阻止骨侵蝕方面均有突出作用。1.）依那西普：國外已批準其用于2歲以上JIA 患兒。為重組人可溶性TNF受體融合蛋白，能可逆的與TNF-結合，競爭抑制TNF-作用。推薦劑量：0.4mg/kg，每周2次皮下注射，非全身型JIA好于全身型JIA。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三生物制劑2）英夫利西

16、單抗： 人鼠嵌合的TNF-單克隆抗體，可結合可溶性及膜型TNF-。對常規(guī)藥物效差、持續(xù)1年以上的活動性多關節(jié)炎JIA患者效果好。常用劑量：3-6mg/kg.次，最大10mg/kg.次，分別于0、2、6周，以后間隔8周使用，總療程6-12月。 第38頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三生物制劑3)阿達木單抗：為全人源化的TNF-單克隆抗體。FDA批準4歲以上兒童應用。 劑量：每次24mg/m2隔周1次，皮下注射4）阿巴昔普：CTL-4與人IgFc段的融合蛋白，抑制T淋巴細胞異常活化。對使用DMARDs及TNF無效或不耐受的JIA患者有療效。劑量：10mg/kg.月靜脈注射。第39頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三應用生物制劑的分組治療原則關節(jié)受累4個有明顯的關節(jié)炎，對MTX耐藥，建議TNF拮抗劑；關節(jié)受累5個使用MTX3個月或6個月仍低度以上活動，加TNF拮抗劑，仍效果不佳建議用阿巴昔普；活動性骶髂關節(jié)炎建議更早應用TNF拮抗劑；全身型JIA伴活動性全身癥狀，皮質激素無效后，建議選用阿納白滯素；全身型JIA伴活動性關節(jié)炎使用MTX3個月無效后，建議用TNF拮抗劑或阿納白滯素。第40頁，共45頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三關節(jié)腔注射對少關節(jié)型JIA注射皮質激素有利于炎癥減輕，改善關節(jié)功能；多選用己曲安奈德。1年內同一