第四章-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)-課件

1、第四章 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià) （The evaluation of evidence-based medicine evidences）循證醫(yī)學(xué) 作者單位 溫州醫(yī)科大學(xué) 作者姓名 楊新軍1第四章 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià) （The evaluati教學(xué)要求掌握: 1. 臨床研究證據(jù)的分類 2. 臨床研究證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 3. 證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素熟悉: 1. 臨床研究證據(jù)的來(lái)源、證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi) 容 2. 常用的證據(jù)評(píng)價(jià)工具了解: 影響證據(jù)質(zhì)量的因素2教學(xué)要求掌握:2主要內(nèi)容一、概述 二、證據(jù)的來(lái)源 三、證據(jù)的分類四、證據(jù)的分級(jí)五、證據(jù)的評(píng)價(jià)六、影響證據(jù)質(zhì)量的因素七、證據(jù)評(píng)價(jià)舉例3主要內(nèi)容一、概述 3一、

2、概述 證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與核心 證據(jù)質(zhì)量決定循證醫(yī)學(xué)決策的正確性和科學(xué)性 證據(jù)應(yīng)具有真實(shí)性、臨床重要性、適用性4一、概述 證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與核心4二、證據(jù)來(lái)源1.來(lái)自目前已有的證據(jù)資源庫(kù) 現(xiàn)有證據(jù)資源庫(kù)包括各種電子數(shù)據(jù)庫(kù)、出版的書籍、公開發(fā)表的期刊、網(wǎng)站、會(huì)議文獻(xiàn)等，可以通過(guò)計(jì)算機(jī)或手工檢索的方法，獲取所需證據(jù)。 2.生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù) 醫(yī)學(xué)決策者可以根據(jù)臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，開展原始研究或二次研究來(lái)生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)。 5二、證據(jù)來(lái)源1.來(lái)自目前已有的證據(jù)資源庫(kù) 2.生產(chǎn)和創(chuàng)造證三、證據(jù)的分類（一）按照產(chǎn)生證據(jù)的研究方法分類原始研究證據(jù)（primary research evidence）

3、 是指以臨床病人或社區(qū)居民為研究對(duì)象，開展的臨床診斷、治療、預(yù)防和干預(yù)等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究等，獲取原始資料，并進(jìn)行分析、總結(jié)后，獲得的研究證據(jù)。 這類證據(jù)數(shù)量龐大，更新速度快。6三、證據(jù)的分類（一）按照產(chǎn)生證據(jù)的研究方法分類原始研究證據(jù)（三、證據(jù)的分類2. 二次研究證據(jù)（secondary research evidence） 是指通過(guò)全面收集某一問(wèn)題的所有原始研究證據(jù)文獻(xiàn)，應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等方法進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、分析處理、綜合評(píng)估后形成的證據(jù)。 這類證據(jù)是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次證據(jù)，因此，更新速度較原始研究慢，數(shù)量也少于原始研究。7三、證據(jù)的分類2

4、. 二次研究證據(jù)（secondary res三、證據(jù)的分類（二）按照使用證據(jù)者的需求分類1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)2.臨床實(shí)踐指南3.臨床決策分析4.臨床證據(jù)手冊(cè)5.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估6.健康教育材料8三、證據(jù)的分類（二）按照使用證據(jù)者的需求分類1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)8三、證據(jù)的分類（三）按照臨床研究問(wèn)題的類型分類1.病因研究2.診斷研究3.治療研究4.預(yù)后研究5.預(yù)防研究6.臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)研究9三、證據(jù)的分類（三）按照臨床研究問(wèn)題的類型分類1.病因研究9四、證據(jù)的分級(jí)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)和方法：不斷發(fā)展與完善 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) GRADE標(biāo)準(zhǔn)10四、證據(jù)的分級(jí)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)和方法：不斷發(fā)展與完善 牛津表4

5、-1 2001年牛津證據(jù)分級(jí)（以病因、治療、預(yù)防部分為例）11表4-1 2001年牛津證據(jù)分級(jí)（以病因、治療、預(yù)防部分為表4-2 2004年GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度12表4-2 2004年GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度12五、證據(jù)的評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)的目的 證據(jù)評(píng)價(jià)的目的是明確證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 13五、證據(jù)的評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)的目的 證據(jù)評(píng)價(jià)的目的是明確證據(jù)的真（二）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素1真實(shí)性2臨床重要性（價(jià)值）3適用性四、證據(jù)的評(píng)價(jià)14（二）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素1真實(shí)性2臨床重要性（價(jià)值）3適用性研究設(shè)計(jì)的因素： 設(shè)計(jì)的科學(xué)性、可行性，研究方法是否合理等；研究對(duì)象的

6、因素： 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量大小、有無(wú)混雜因素；研究方法的因素： 測(cè)量指標(biāo)選擇、指標(biāo)的敏感性和特異性，有無(wú)測(cè)量偏倚；研究結(jié)果的因素： 基線狀況與可比性，統(tǒng)計(jì)分析方法是否正確，結(jié)果解釋是否合理等1. 影響證據(jù)真實(shí)性的因素15研究設(shè)計(jì)的因素：1. 影響證據(jù)真實(shí)性的因素15效應(yīng)指標(biāo)的數(shù)值大?。喝缦鄬?duì)危險(xiǎn)度、特異危險(xiǎn)度等可信區(qū)間范圍：95%可信區(qū)間檢驗(yàn)效能：檢驗(yàn)power 不同研究類型具體效應(yīng)指標(biāo)不同，如診斷性研究的靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)值的大小，病因?qū)W研究證據(jù)的OR或RR值及可信區(qū)間范圍的大小等 2. 影響證據(jù)臨床重要性的因素16效應(yīng)指標(biāo)的數(shù)值大?。喝缦鄬?duì)危險(xiǎn)度、特異危險(xiǎn)度等2. 影響證據(jù)研究人群的

7、人口學(xué)特征研究對(duì)象類型社會(huì)環(huán)境經(jīng)濟(jì)條件3. 影響證據(jù)適用性的因素17研究人群的人口學(xué)特征3. 影響證據(jù)適用性的因素17四、證據(jù)的評(píng)價(jià)（三）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容 包括從研究目的- 研究方法- 研究結(jié)果 - 結(jié)論全過(guò)程的評(píng)價(jià)18四、證據(jù)的評(píng)價(jià)（三）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容 包括從研究目的-研究目的研究方法 研究對(duì)象 研究實(shí)施 質(zhì)量控制 研究結(jié)果 結(jié)果分析 結(jié)果表達(dá) 研究設(shè)計(jì) 研究結(jié)論 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 四、證據(jù)的評(píng)價(jià)19研究目的研究方法 研究對(duì)象 研究實(shí)施 質(zhì)量控制 研究結(jié)果 表4-3 研究類型與設(shè)計(jì)方案20表4-3 研究類型與設(shè)計(jì)方案20（四）證據(jù)評(píng)價(jià)的工具 1. 原始研究證據(jù)的評(píng)價(jià)工具 四、證據(jù)的評(píng)價(jià)（1）

8、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)工具 Jadad量表 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 21（四）證據(jù)評(píng)價(jià)的工具 1. 原始研究證據(jù)的評(píng)價(jià)工具 四、證表4-4 Jadad量表的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（Jadad 1996） 22表4-4 Jadad量表的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（Jadad 1996）表4-5 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 23表4-5 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 23（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)工具 MINORS條目（methodological index for non-randomized studies，MINORS） 評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為02分。 前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；

9、后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。 計(jì)分方法：0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息 24（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)工具 MINORS條目（meth 表4-6 MINORS評(píng)價(jià)條目 25 表4-6 MINORS評(píng)價(jià)條目 25（3）觀察性研究常用的評(píng)價(jià)工具 NOS量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）：NOS量表通過(guò)研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)三方面共8個(gè)條目的方法，評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。 AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare R

10、esearch and Quality，AHRQ）推薦評(píng)價(jià)橫斷面研究（cross-sectional study）的標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目。26（3）觀察性研究常用的評(píng)價(jià)工具 NOS量表（The Ne表4-7 病例對(duì)照研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 27表4-7 病例對(duì)照研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 27表4-8 隊(duì)列研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 28表4-8 隊(duì)列研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 28 1）是否明確了資料的來(lái)源（調(diào)查，文獻(xiàn)回顧）? 2）是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對(duì)照）的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考 以往的出版物？ 3）是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段？ 4）如果不是人群來(lái)源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)？ 5）評(píng)價(jià)者的主觀因素是

11、否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況？ 6）描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估（如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè)）； 7）解釋了排除分析的任何患者的理由； 8）描述了如何評(píng)價(jià)和（或）控制混雜因素的措施； 9）如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的； 10）總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性； 11）如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 29 1）是否明確了資料的來(lái)源（調(diào)查，文獻(xiàn)回顧）? AHRQ橫2. 二次研究證據(jù)的評(píng)價(jià)工具 （1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的評(píng)價(jià)工具 AMSTAR量表 AMSTAR量表包括如下11個(gè)條目，每個(gè)條目均采用“是”、“否”、“

12、不知道”和“不適用”進(jìn)行判定。 302. 二次研究證據(jù)的評(píng)價(jià)工具 （1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析 1.是否提供了前期方案？ 2.納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復(fù)性？ 3.是否進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索？ 4.發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？ 5.是否提供了納入和排除的研究清單？ 6.是否描述納入研究的基本特征？ 7.是否評(píng)價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性？ 8.是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用納入研究的科學(xué)性推導(dǎo)結(jié)論？ 9.合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)? 10.是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？ 11.是否報(bào)告了利益沖突？AMSTAR量表評(píng)價(jià)條目 31 1.是否提供了前期方案？ AMSTAR量表評(píng)價(jià)條目 31（

13、2）臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)工具最常用的工具是 臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)( Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE)，即AGREE工具評(píng)價(jià)內(nèi)容和方法： 具體評(píng)價(jià)的6個(gè)領(lǐng)域（23個(gè)條目）,每個(gè)條目的評(píng)分為17 分，1分表示指南完全不符合該條目，7 分代表指南完全符合該條目，26分代表指南不完全符合該條目，得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高32（2）臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)工具最常用的工具是 臨床指南研究與表4-9 AGREE工具的評(píng)價(jià)內(nèi)容 33表4-9 AGREE工具的評(píng)價(jià)內(nèi)容 33六、影響證據(jù)質(zhì)量的因素 證據(jù)質(zhì)量受研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、

14、樣本量、統(tǒng)計(jì)方法以及偏倚及混雜的控制等多項(xiàng)因素影響。（一）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素 效應(yīng)值很大 有劑量-效應(yīng)關(guān)系 可能的混雜因素會(huì)降低療效 34六、影響證據(jù)質(zhì)量的因素 證據(jù)質(zhì)量受研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、樣本量（二）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素 研究的局限性 研究結(jié)果異質(zhì)性 間接證據(jù) 精確度不夠 發(fā)表偏倚 35（二）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素 研究的局限性 35七、證據(jù)評(píng)價(jià)舉例 例：某醫(yī)生欲了解目前關(guān)于激素類藥物治療絕經(jīng)期綜合征的效果如何？是否有合適的藥物可以治療、治療效果是否肯定？于是醫(yī)生進(jìn)行了證據(jù)檢索，以期回答上述問(wèn)題 實(shí)施步驟： 檢索現(xiàn)有證據(jù)資源庫(kù) 證據(jù)分類、分級(jí) 證據(jù)評(píng)價(jià)、應(yīng)用 36七、證據(jù)評(píng)價(jià)舉例 例

15、：某醫(yī)生欲了解目前關(guān)于激素類藥物治療絕經(jīng)檢索結(jié)果：1.單用孕激素： 有5項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，可減輕血管收縮癥狀； 有1項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，在血管收縮癥狀方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異； 有1項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，在精神癥狀或在生活質(zhì)量上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；37檢索結(jié)果：1.單用孕激素：372.單用雌激素： 系統(tǒng)綜述和RCT研究發(fā)現(xiàn)，雌激素短時(shí)期應(yīng)用（3-6個(gè)月）與安慰劑相比，可改善血管收縮癥狀、泌尿生殖器癥狀、精神癥狀及生活質(zhì)量。但是雌激素有重要不良反應(yīng)，包括增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卒中及靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。382.單用雌激素：383.睪酮： 小樣本

16、的RCT研究發(fā)現(xiàn)，睪酮加雌激素或安慰劑在血管收縮癥狀或性功能方面證據(jù)不一致。 未發(fā)現(xiàn)評(píng)估精神癥狀或生活質(zhì)量的RCT研究393.睪酮：394.植物雌激素： 有9項(xiàng)RCT研究，未能提供關(guān)于關(guān)于植物雌激素與安慰劑相比，減輕血管收縮或其他絕經(jīng)期綜合征的一致證據(jù)。 未發(fā)現(xiàn)評(píng)估生活質(zhì)量的RCT研究； 有1項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，異黃酮與安慰劑相比，在5年內(nèi)增加了單純子宮內(nèi)膜增生的婦女的比例。404.植物雌激素：40證據(jù)分類、分級(jí)： 根據(jù)檢索到的證據(jù)類型看，只有一個(gè)屬于二次研究證據(jù)（單用雌激素的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，其他均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是原始研究證據(jù)。 根據(jù)牛津證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是屬于證據(jù)等級(jí)1b級(jí)，質(zhì)量較高； 根據(jù)GRADE證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，單用孕激素在改善血管收縮癥狀方面，是高質(zhì)量的。41證據(jù)分類、分級(jí)： 根據(jù)檢索到的證據(jù)類型看，只有一個(gè)屬于二證據(jù)評(píng)價(jià)、應(yīng)用： 根據(jù)Jadad量表和Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)RCT研究證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可將評(píng)價(jià)后的單個(gè)RCT合并，進(jìn)行Meta分析，再評(píng)價(jià)。 通過(guò)證據(jù)真實(shí)性、臨床重要性、適用性評(píng)價(jià)，再?zèng)Q定應(yīng)用哪類藥物進(jìn)行治療。42證據(jù)評(píng)價(jià)、應(yīng)用： 根據(jù)Jadad量表和Cochrane偏結(jié)束語(yǔ) 循證醫(yī)學(xué)證