妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)演示文稿

1、妊娠期糖尿病年新診斷標(biāo)準(zhǔn)演示文稿第一頁，共三十八頁。（優(yōu)選）妊娠期糖尿病年新診斷標(biāo)準(zhǔn)第二頁，共三十八頁。妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57第三頁，共三十八頁。定 義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常Carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy注意：糖尿病與妊娠的關(guān)系妊娠前妊娠后糖代謝異常糖代謝正常臨界顯性

2、診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病第四頁，共三十八頁。我國妊娠期糖尿病患病率高趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制. 2002; 10: 287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 455-8GDM患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2馬潤玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)36.8%14.2%7.6%11.6%第五頁，共三十八頁。妊娠期糖代謝特點(diǎn)(1)相對低血糖 胎兒能量來自母體葡萄糖 尿中排糖量增加 血葡萄糖/胰島素比值下降

3、特有抗胰島素因素作用，胰島素分泌量增加； 胰島素廓清延緩，血葡萄糖/胰島素比值下降 第六頁，共三十八頁。妊娠期糖代謝特點(diǎn) (2)3 高血游離脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多； 胰島素相對不足，酮酸生成過多，饑餓性酮癥 “加速饑餓”效應(yīng)4 妊娠期抗胰島素因素1） human placental lactogen （人胎盤催乳激素）：妊娠3周開始分泌，量與胎盤面積有關(guān)，足月增加千倍，促脂肪酸代謝，主要抗胰島素因素。2） 孕酮 ,雌激素 外周性對抗胰島素 第七頁，共三十八頁。3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影響胰島細(xì)胞 4）胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽而失活5）腎上

4、腺皮質(zhì)激素： 促進(jìn)內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、 減少糖元利用降低胰島素作用 前4種系胎盤分泌，胎盤娩出后由血中消失。 腎上腺皮質(zhì)激素孕酮胎盤生乳素催乳素雌二醇。在妊娠第三期可使胰島素敏感度下降44% 第八頁，共三十八頁。孕婦與非妊娠期婦女血糖對比第九頁，共三十八頁。孕婦與非妊娠婦女胰島素水比較第十頁，共三十八頁。妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異常或病情明顯加重第十一頁，共三十八頁。妊娠期糖尿病的高危因素年齡大于30歲妊娠前體重指數(shù)大于標(biāo)準(zhǔn)20糖尿病家族史不良分娩史或巨

5、大胎兒分娩史本次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過多僅檢查高危人群, 可漏診50%GDM第十二頁，共三十八頁。糖尿病對母體的影響羊水過多：發(fā)病率10，為一般孕婦的20倍妊高征 ：非糖尿病孕婦的35倍酮癥酸中毒 ：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常第十三頁，共三十八頁。糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥及高血糖 -胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位 房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒 腦脊膜膨出 小腦畸形泌尿生殖系無腎 多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺 腸閉鎖 肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂第十四頁，共三十八頁。糖尿病對胎兒的

6、影響（2）巨大胎兒，發(fā)生率25-42%，高血糖高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩第十五頁，共三十八頁。糖尿病對胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變 死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細(xì)胞增多癥黃疸第十六頁，共三十八頁。GDM對胎盤的影響高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動脈粥樣硬化-胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝第十七頁，共三十八頁。GDM的診斷 中國2型糖尿病防治指南（2010版 討論稿）2010.11.20蘇州第十八頁，共三十八頁。G

7、DM的診斷國際糖尿病與妊娠研究組 （IADPSG ） 2010年3月糖尿病護(hù)理（Diabetes Care）發(fā)表 ADA2011年1月1日官方雜志Diabetes Care 發(fā)表EASD2011年科學(xué)年會于9月12-16日 存在共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)第十九頁，共三十八頁。GDM的診斷（IADPSG)國際糖尿病與妊娠研究組 （IADPSG ）在初次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)該行空腹葡萄糖（FPG），糖化血紅蛋白或隨機(jī)血糖測試診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)FPG7.0mmolL（126 mgdL），HbA1c水平 6.5% 或隨機(jī)血糖11.1mmolL 若監(jiān)測結(jié)果提示顯性糖尿病，其治療與隨訪均應(yīng)與既往已存在糖尿

8、病的患者相同。 若未證實(shí)患糖尿病，F(xiàn)PG5.1mmolL（92 mgdL）但小于 7.0 mmolL (126 mgdL)，應(yīng)診斷為妊娠糖尿病。 第二十頁，共三十八頁。GDM的診斷(IADPSG)國際糖尿病與妊娠研究組 （IADPSG ）為在24-28周篩查GDM，所有無糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)行2小時(shí)75g OGTT，或于懷孕早期行GDM篩查。 顯性糖尿病定義為空腹血糖 7.0 mmolL 。GDM的診斷定義為達(dá)到或超過下列至少一項(xiàng)指標(biāo)： FPG5.1 mmolL ，1h 10.0 mmolL 和或2h8.5 mmolL。IADPSG共識委員會表示目前還沒有足夠的研究證據(jù)證實(shí)24-28周常規(guī)監(jiān)

9、測對于診治GDM的益處 第二十一頁，共三十八頁。GDM的診斷(ADA)美國ADA 妊娠期糖尿病的篩查和診斷在有危險(xiǎn)因素的個(gè)體中，產(chǎn)前首次就診時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24-28周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點(diǎn)為：空腹血糖5.1 mmol/L或1小時(shí)血糖10.0 mmol/L或2小時(shí)血糖8.5 mmol/L，滿足任何一點(diǎn)血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B） 指南中證據(jù)級別：A 有組織完善的、廣泛、隨機(jī)對照研究證據(jù)的明確支持；B 有組織完善的隊(duì)列研究的支持性證據(jù)；C 較差的對照或非對照研究的支持性證據(jù)；E 專家共識或臨床經(jīng)

10、驗(yàn)。第二十二頁，共三十八頁。GDM的診斷(ADA)美國ADA 妊娠期糖尿病的篩查和診斷妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6-12周篩查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E） 指南中證據(jù)級別：A 有組織完善的、廣泛、隨機(jī)對照研究證據(jù)的明確支持；B 有組織完善的隊(duì)列研究的支持性證據(jù)；C 較差的對照或非對照研究的支持性證據(jù)；E 專家共識或臨床經(jīng)驗(yàn)。第二十三頁，共三十八頁。GDM的診斷(EASD)EASD 2011年9月科學(xué)年會也采用了前述的診斷標(biāo)準(zhǔn) Damm教授的“GDM爭議”分會場幾乎成為了主會場HAPO研究基于高血糖和不良妊娠結(jié)局研究（納入9個(gè)國家23

11、316名妊娠女性的觀察性研究）第二十四頁，共三十八頁。GDM的診斷(EASD)爭論的焦點(diǎn)1、新標(biāo)準(zhǔn)將17.8%的妊娠女性貼上GDM的“標(biāo)簽”（HAPO研究數(shù)據(jù)），這是否合理？2、“人為選擇”的截點(diǎn)是否科學(xué) ？3、新標(biāo)準(zhǔn)帶著“基于觀察性研究結(jié)果的專家共識”標(biāo)簽，而觀察性研究通常只提示關(guān)聯(lián)而不能預(yù)測干預(yù)結(jié)果 ，專家觀點(diǎn)能替代科學(xué)證據(jù)嗎？” 第二十五頁，共三十八頁。GDM的診斷(EASD)第二十六頁，共三十八頁。GDM的診斷(EASD)中國教授的觀點(diǎn)（中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會候任主任委員楊慧霞教授） 肯定態(tài)度 理由：空腹血糖介于5.65.8mmol/L的孕婦，其胎兒高胰島素血癥發(fā)生率已超過30%，可見

12、目前診斷閾值過高；IADPSG新標(biāo)準(zhǔn)合理性的根基在于，它基于胎兒風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)局而制定,而GDM對母兒的影響主要集中在胎兒；LGA、胎兒高胰島素血癥和過度脂肪沉積發(fā)生率隨母親血糖水平上升而升高，而HAPO研究另一組原始數(shù)據(jù)提示，母親血糖水平上升伴隨小于胎齡兒（SGA）風(fēng)險(xiǎn)下降，一升一降兩組曲線基本交匯于新的診斷截點(diǎn)處；ADA1997年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)有基于服100g和75g糖的兩組數(shù)據(jù)，而如此顯著不同的糖負(fù)荷，卻采用相同的診斷閾值，僅取消了75g糖3hOGTT數(shù)據(jù)，這明顯不合理。第二十七頁，共三十八頁。GDM的診斷(中國)中國新的診斷標(biāo)準(zhǔn)未知？2011年8月17日20日在蘇州召開的“第十次全國內(nèi)分泌學(xué)

13、學(xué)術(shù)會議”也對新的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了專題報(bào)道第二十八頁，共三十八頁。GDM的分級1、A1級：FPG5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后 2h6.7mmol/L；只需飲食控制，加強(qiáng)監(jiān)測2、A2級： FPG5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后 2h6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖第二十九頁，共三十八頁。GDM治療原則高危管理原則飲食管理運(yùn)動治療藥物治療產(chǎn)科處理原則新生兒處理原則第三十頁，共三十八頁。糖尿病孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變孕前36個(gè)月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加HbA1c檢查定期B超檢查

14、:除外畸形, 估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長情況及體重, 胎肺成熟度判斷適時(shí)入院, 決定分娩方式及時(shí)機(jī)第三十一頁，共三十八頁。GDM妊期管理GDM病人最重要的是飲食控制, 并監(jiān)測血糖變化，控制空腹血糖 3.35.3mmol/L, 餐后1小時(shí)血糖不超過7.8mmol/L, 2h不超過6.7mmol/L，HbA1C小于6.0%進(jìn)入高危管理,堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測34周開始NST每周一次, B超除外畸形, 胎兒腹圍及或生物物理評分視母兒情況, 是否有其他妊娠合并癥 3640周入院控制標(biāo)準(zhǔn)基于舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十二頁，共三十八頁。GDM治療:飲食原則最好由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識的營養(yǎng)師制訂能量供應(yīng)：33 kcal/kg飲食管

15、理：碳水化合物 4550；蛋白質(zhì)2025（不少于125克）；脂肪30早午晚餐及睡前熱量分配為： 10，30，30，10； 四餐間加餐，分別為：5，10，5第三十三頁，共三十八頁。GDM 可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锼翰葺ぬ}，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C; 葉酸第三十四頁，共三十八頁。GDM體重增加及運(yùn)動妊早期:孕婦 2公斤/12周內(nèi)妊20周后：孕婦 0.5公斤/周運(yùn)動：運(yùn)動前全面檢查；運(yùn)動時(shí)心率在130次/分鐘；運(yùn)動時(shí)間:20-30分鐘；運(yùn)動項(xiàng)目:散步、緩慢游泳、太極拳運(yùn)動禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、 妊高征第三十五頁，共三十八頁。GDM藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要通常應(yīng)用短效胰島素；三餐前皮下注射 手術(shù)前停止皮下胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素用量分娩時(shí)保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補(bǔ)液分娩后減量:產(chǎn)后24小時(shí)減量至孕期用量的1/2, 第二日減