耐藥現(xiàn)狀與耐藥對(duì)策簡(jiǎn)版-2課件

1、耐藥現(xiàn)狀與耐藥對(duì)策江南 二級(jí)教授 博士四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院 內(nèi) 容 耐藥菌概念 耐藥菌現(xiàn)狀 抗菌藥物與耐藥菌 耐藥菌對(duì)策（MDR multidrug-resistance） 多重耐藥泛耐藥(PDR pan drug-resistance)“超級(jí)細(xì)菌” (superbugs)超級(jí)細(xì)菌就是指廣泛耐藥的細(xì)菌，對(duì)幾乎所有抗生素都有抵抗能力。稱(chēng)為產(chǎn)NDM-1細(xì)菌，屬腸桿菌科的PDR菌柳葉刀中 “superbugs” 主指 產(chǎn) NDM-1（新德里金屬內(nèi)酰胺酶 New Delhi Metallo-lactamase 1 ）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。這些產(chǎn)酶菌對(duì)氟喹喏酮類(lèi)、內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（包括碳

2、青霉烯類(lèi)）、氨基糖苷類(lèi)抗生素等多種抗菌藥耐藥。僅對(duì)粘菌素和替加環(huán)素敏感這種產(chǎn)酶菌在印度和巴基斯坦的醫(yī)院中廣泛存在。英國(guó)發(fā)現(xiàn)的病人，有部分曾經(jīng)入住印度的醫(yī)院接受治療。在印度、巴基斯坦、英國(guó)等開(kāi)展了較大范圍的流行病學(xué)調(diào)查產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌占所監(jiān)測(cè)細(xì)菌的1.2%至13%，“超級(jí)細(xì)菌” (superbugs)衛(wèi)生部“超級(jí)細(xì)菌”診療指南 傳播方式：易感人群：臨床表現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌” (superbugs)產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版) 不動(dòng)桿菌出現(xiàn)社區(qū)感染南非報(bào)到了一例社區(qū)獲得性的鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎臺(tái)灣報(bào)到了兩例鮑曼不動(dòng)桿菌所致的社區(qū)獲得性眼內(nèi)炎亞洲。澳大利亞報(bào)到了多例社區(qū)獲得性

3、鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎Chen KL,et al,AAC,2008,52:11-48-50不動(dòng)桿菌有可能成為重要的社區(qū)感染致病菌中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2009年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET 2009)產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌

4、屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略上升（14.6% vs 24%），對(duì)其他藥物耐藥率高（50%）；兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均50%或以上亞胺培南美羅培南2008年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌總株數(shù)（）總株數(shù)（）華山醫(yī)院18/7932.3 21/5653.7 瑞金醫(yī)院8/3952.0 46/34013.5 協(xié)和醫(yī)院9/3952.3 165/51532.0 同濟(jì)醫(yī)院12/4772.5 35/25113.9 浙醫(yī)一附院18/5523.3 44/6446.8 廣州一附院6/3131.9 0/1350.0 重醫(yī)一附院4/1712.3 2/1671.2 北京醫(yī)院

5、9/4502.0 17/13113.0 兒科醫(yī)院0/1520.0 0/1070.0 兒童醫(yī)院0/1510.0 0/920.0 甘肅0/920.0 3/605.0 新疆0/930.0 0/510.0 合計(jì)84/40342.1333/305810.92007129/39883.276/27182.8 內(nèi) 容 耐藥菌概念 耐藥菌現(xiàn)狀 抗菌藥物與耐藥菌 耐藥菌對(duì)策耐藥菌管理醫(yī)院病人治療耐藥菌耐藥菌防控社會(huì)“超級(jí)細(xì)菌”感染治療方案 抗菌藥物 1. 替加環(huán)素（tigecycline）：四環(huán)素類(lèi)衍生物，超廣譜抗菌藥物。臨床研究單用或聯(lián)合用藥產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染有一定療效2. 多粘菌素（polymyxins）

6、：屬多肽類(lèi)抗菌藥物，包括多粘菌B和粘菌素兩種。小樣本研究提示單用治療效果差，需要和其他藥物聯(lián)合用藥?？诜晃眨枰o脈注射給藥，腎毒性明顯3. 碳青霉烯類(lèi)：產(chǎn)NDM1細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥，個(gè)別研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)MIC值低（4mg/l）的感染有一定療效，需要和其他藥物聯(lián)合使用。產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版) 4. 氨基糖苷類(lèi)：我國(guó)臨床分離的產(chǎn)金屬內(nèi)酰胺酶腸桿科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、異帕米星具有一定敏感性。對(duì)輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。 5.氟喹諾酮類(lèi)：腸桿科細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果選擇藥物。6. 磷霉素：

7、體外研究表明對(duì)部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。“超級(jí)細(xì)菌”感染治療方案產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版) 治療方案：1. 輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磷霉素等，也可以聯(lián)合用藥，如氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合磷霉素等。無(wú)效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。2. 重度感染：根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果，選擇敏感或相對(duì)敏感抗菌藥物聯(lián)合用藥，如替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合磷霉素、替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)等。應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果以及臨床治療反應(yīng)調(diào)整治療方案?！俺?jí)細(xì)菌”感染治療方案產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指

8、南(試行版) 醫(yī)院要加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，重視醫(yī)院感染預(yù)防與控制。要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施隔離措施切實(shí)遵守?zé)o菌操作操作規(guī)程加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，減少院內(nèi)感染發(fā)生幾率。產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版) 耐藥菌感染的防控措施耐藥管理對(duì)醫(yī)院的要求：一、納入管理的主要耐藥菌： MRSA (耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)， 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE)， 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 泛耐藥銅綠假單胞菌等， 凡在微生物化驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。二、管理辦法：接觸性隔離加強(qiáng)對(duì)耐藥細(xì)菌管理耐藥管理對(duì)醫(yī)院的要求：三、具體措施1.在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。2.按照特殊感染進(jìn)行床旁隔離病

9、人（有條件進(jìn)單獨(dú)病室），該患者的所有治療護(hù)理放在最后執(zhí)行或單獨(dú)進(jìn)行，主要用具單獨(dú)使用。3.加強(qiáng)洗手和手消毒，處理病人傷口、導(dǎo)管、被血液、體液污染的物品時(shí)必須戴手套，必要時(shí)戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬。加強(qiáng)對(duì)耐藥細(xì)菌管理耐藥管理對(duì)醫(yī)院的要求：7.病人解除隔離條件： 檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無(wú)耐藥菌出現(xiàn)8.同一病區(qū)不同病人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時(shí)在加強(qiáng)消毒隔離同時(shí)立即報(bào)院感辦。加強(qiáng)對(duì)耐藥細(xì)菌管理耐藥管理對(duì)醫(yī)院的要求： 耐藥管理對(duì)醫(yī)院的要求：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WHY ? 醫(yī)院環(huán)境中到處都有細(xì)菌 加強(qiáng)手衛(wèi)生 WHO已在2005年10月10日正式頒布

10、手衛(wèi)生指南 我國(guó)已于2009年4月頒布，12月1日正式實(shí)施醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 健康促進(jìn)組織（PPPHW）發(fā)起第一屆世界洗手日倡議，號(hào)召全世界各國(guó)在2008年10月15日開(kāi)展洗手活動(dòng)。 世界洗手日的目的：旨在呼吁全世界人民利用肥皂洗手作為一個(gè)預(yù)防感染疾病的重要方法視頻標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防最重要的手段是手衛(wèi)生手衛(wèi)生可有效降低醫(yī)院感染但 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低洗手意識(shí)差，總依從性低。接觸病人前的依從性較接觸病人后的依從性低。不同科室的依從性差別大。不同診療情況手衛(wèi)生的依從性資料來(lái)源：衛(wèi)生部項(xiàng)目（調(diào)查18所醫(yī)院1400名醫(yī)務(wù)人員，2005年）什么是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(hand hygiene): 為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。手衛(wèi)生方法 洗手方法 何時(shí)洗手如何洗手注意事項(xiàng)何時(shí)洗手？直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。 如何洗手？濕手取液揉搓及其方法：沖洗干燥護(hù)膚揉搓方法（六步法）掌心相對(duì)手指并攏相互搓揉 手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦 掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互搓揉 雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心搓揉 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行 指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗揉搓方法（六步法