耐藥現(xiàn)狀與耐藥對策簡版-2課件

1、耐藥現(xiàn)狀與耐藥對策江南 二級教授 博士四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院 內(nèi) 容 耐藥菌概念 耐藥菌現(xiàn)狀 抗菌藥物與耐藥菌 耐藥菌對策（MDR multidrug-resistance） 多重耐藥泛耐藥(PDR pan drug-resistance)“超級細菌” (superbugs)超級細菌就是指廣泛耐藥的細菌，對幾乎所有抗生素都有抵抗能力。稱為產(chǎn)NDM-1細菌，屬腸桿菌科的PDR菌柳葉刀中 “superbugs” 主指 產(chǎn) NDM-1（新德里金屬內(nèi)酰胺酶 New Delhi Metallo-lactamase 1 ）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。這些產(chǎn)酶菌對氟喹喏酮類、內(nèi)酰胺類抗生素（包括碳

2、青霉烯類）、氨基糖苷類抗生素等多種抗菌藥耐藥。僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感這種產(chǎn)酶菌在印度和巴基斯坦的醫(yī)院中廣泛存在。英國發(fā)現(xiàn)的病人，有部分曾經(jīng)入住印度的醫(yī)院接受治療。在印度、巴基斯坦、英國等開展了較大范圍的流行病學調查產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細菌占所監(jiān)測細菌的1.2%至13%，“超級細菌” (superbugs)衛(wèi)生部“超級細菌”診療指南 傳播方式：易感人群：臨床表現(xiàn)“超級細菌” (superbugs)產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版) 不動桿菌出現(xiàn)社區(qū)感染南非報到了一例社區(qū)獲得性的鮑曼不動桿菌腦膜炎臺灣報到了兩例鮑曼不動桿菌所致的社區(qū)獲得性眼內(nèi)炎亞洲。澳大利亞報到了多例社區(qū)獲得性

3、鮑曼不動桿菌肺炎Chen KL,et al,AAC,2008,52:11-48-50不動桿菌有可能成為重要的社區(qū)感染致病菌中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2009年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學一附院昆明醫(yī)學院一附院大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET 2009)產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復方的耐藥率低2009年14家醫(yī)院4796株不動桿菌

4、屬(鮑曼不動86.8%)細菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略上升（14.6% vs 24%），對其他藥物耐藥率高（50%）；兩種碳青霉烯類耐藥率均50%或以上亞胺培南美羅培南2008年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌總株數(shù)（）總株數(shù)（）華山醫(yī)院18/7932.3 21/5653.7 瑞金醫(yī)院8/3952.0 46/34013.5 協(xié)和醫(yī)院9/3952.3 165/51532.0 同濟醫(yī)院12/4772.5 35/25113.9 浙醫(yī)一附院18/5523.3 44/6446.8 廣州一附院6/3131.9 0/1350.0 重醫(yī)一附院4/1712.3 2/1671.2 北京醫(yī)院

5、9/4502.0 17/13113.0 兒科醫(yī)院0/1520.0 0/1070.0 兒童醫(yī)院0/1510.0 0/920.0 甘肅0/920.0 3/605.0 新疆0/930.0 0/510.0 合計84/40342.1333/305810.92007129/39883.276/27182.8 內(nèi) 容 耐藥菌概念 耐藥菌現(xiàn)狀 抗菌藥物與耐藥菌 耐藥菌對策耐藥菌管理醫(yī)院病人治療耐藥菌耐藥菌防控社會“超級細菌”感染治療方案 抗菌藥物 1. 替加環(huán)素（tigecycline）：四環(huán)素類衍生物，超廣譜抗菌藥物。臨床研究單用或聯(lián)合用藥產(chǎn)碳青霉烯酶細菌感染有一定療效2. 多粘菌素（polymyxins）

6、：屬多肽類抗菌藥物，包括多粘菌B和粘菌素兩種。小樣本研究提示單用治療效果差，需要和其他藥物聯(lián)合用藥。口服不吸收，需要靜脈注射給藥，腎毒性明顯3. 碳青霉烯類：產(chǎn)NDM1細菌對碳青霉烯類耐藥，個別研究發(fā)現(xiàn)，對MIC值低（4mg/l）的感染有一定療效，需要和其他藥物聯(lián)合使用。產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版) 4. 氨基糖苷類：我國臨床分離的產(chǎn)金屬內(nèi)酰胺酶腸桿科細菌對阿米卡星、異帕米星具有一定敏感性。對輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其他藥物聯(lián)合應用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。 5.氟喹諾酮類：腸桿科細菌對氟喹諾酮類耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測定結果選擇藥物。6. 磷霉素：

7、體外研究表明對部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)?！俺壖毦备腥局委煼桨府a(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版) 治療方案：1. 輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類、喹諾酮類、磷霉素等，也可以聯(lián)合用藥，如氨基糖苷類聯(lián)合環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合磷霉素等。無效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。2. 重度感染：根據(jù)藥物敏感性測定結果，選擇敏感或相對敏感抗菌藥物聯(lián)合用藥，如替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合磷霉素、替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類等。應嚴密觀察患者治療反應，及時根據(jù)藥物敏感性測定結果以及臨床治療反應調整治療方案?！俺壖毦备腥局委煼桨府a(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指

8、南(試行版) 醫(yī)院要加強抗菌藥物合理使用管理，重視醫(yī)院感染預防與控制。要加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生嚴格實施隔離措施切實遵守無菌操作操作規(guī)程加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，減少院內(nèi)感染發(fā)生幾率。產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版) 耐藥菌感染的防控措施耐藥管理對醫(yī)院的要求：一、納入管理的主要耐藥菌： MRSA (耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)， 耐萬古霉素腸球菌（VRE)， 泛耐藥鮑曼不動桿菌 泛耐藥銅綠假單胞菌等， 凡在微生物化驗單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。二、管理辦法：接觸性隔離加強對耐藥細菌管理耐藥管理對醫(yī)院的要求：三、具體措施1.在病歷夾上貼特殊隔離標記。2.按照特殊感染進行床旁隔離病

9、人（有條件進單獨病室），該患者的所有治療護理放在最后執(zhí)行或單獨進行，主要用具單獨使用。3.加強洗手和手消毒，處理病人傷口、導管、被血液、體液污染的物品時必須戴手套，必要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護士、護工、工勤人員、家屬。加強對耐藥細菌管理耐藥管理對醫(yī)院的要求：7.病人解除隔離條件： 檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)8.同一病區(qū)不同病人短時間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時在加強消毒隔離同時立即報院感辦。加強對耐藥細菌管理耐藥管理對醫(yī)院的要求： 耐藥管理對醫(yī)院的要求：嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WHY ? 醫(yī)院環(huán)境中到處都有細菌 加強手衛(wèi)生 WHO已在2005年10月10日正式頒布

10、手衛(wèi)生指南 我國已于2009年4月頒布，12月1日正式實施醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。 健康促進組織（PPPHW）發(fā)起第一屆世界洗手日倡議，號召全世界各國在2008年10月15日開展洗手活動。 世界洗手日的目的：旨在呼吁全世界人民利用肥皂洗手作為一個預防感染疾病的重要方法視頻標準預防最重要的手段是手衛(wèi)生手衛(wèi)生可有效降低醫(yī)院感染但 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性低洗手意識差，總依從性低。接觸病人前的依從性較接觸病人后的依從性低。不同科室的依從性差別大。不同診療情況手衛(wèi)生的依從性資料來源：衛(wèi)生部項目（調查18所醫(yī)院1400名醫(yī)務人員，2005年）什么是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(hand hygiene): 為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生方法 洗手方法 何時洗手如何洗手注意事項何時洗手？直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。 如何洗手？濕手取液揉搓及其方法：沖洗干燥護膚揉搓方法（六步法）掌心相對手指并攏相互搓揉 手心對手背沿指縫相互搓擦 掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓揉 雙手指交鎖，指背在對側掌心搓揉 一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行 指尖在對側掌心前后擦洗揉搓方法（六步法